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Reabilitação Clínica
http://cre.sagepub.com/

Eficácia da terapia de movimento induzido por restrição na atividade e participação após

AVC: uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados
Sinikka H Peurala, Mari P Kantanen, Tuulikki Sjögren, Jaana Paltamaa, Maarit Karhula e Ari Heinonen
Clin Rehabil 26: 209 de 2012 publicado originalmente online em 9 de novembro de 2011
DOI: 10.1177 / 0269215511420306

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O que é isso?

Baixado de cre.sagepub.com na UNIV OF CHICAGO BIBLIOTECA em 19 de maio de 2014

Artigo

Reabilitação clínica 26
(3) 209-223

Eficácia da terapia de movimento - O (s) autor (es) 2011 Reimpressões e

permissões: sagepub.co.uk/

induzido por restrição na atividade e journalsPermissions.nav DOI: 10.1177 /

0269215511420306 cre.sagepub.com

participação após o AVC: uma revisão

sistemática e
meta-análise de ensaios clínicos
randomizados

Sinikka H Peurala1,2, Mari P Kantanen1,3,4,

Tuulikki Sjögren5,6, Jaana Paltamaa3,4,6,
Maarit Karhula6,7 e Ari Heinonen1

Resumo
Objetivo: Examinar o efeito da terapia de movimento induzido por restrição e da terapia de movimento induzida
por restrição modificada na atividade e participação de pacientes com AVC (ou seja, o efeito de diferentes
durações e frequência de tratamento), revisando os resultados de ensaios clínicos randomizados.
Fontes de dados: Uma busca sistemática da literatura foi realizada em MEDLINE, CINAHL, EMBASE, PEDro,
OTSeeker, CENTRAL e por busca manual.
Métodos de revisão: Ensaios clínicos randomizados para pacientes maiores de 18 anos com acidente vascular cerebral e
publicados em finlandês, sueco, inglês ou alemão foram incluídos. Os estudos foram coletados até a primeira semana de maio
de 2011. A evidência foi alta, moderada, baixa ou nenhuma evidência de acordo com a qualidade do ensaio clínico randomizado
e os resultados das metanálises.
Resultados: A pesquisa resultou em 30 artigos relatando terapia de movimento induzida por restrição, incluindo 27
ensaios clínicos randomizados publicados entre 2001 e 2011. A prática de terapia de movimento induzida por restrição
por 60-72 horas durante duas semanas produziu melhor mobilidade (ou seja, capacidade de carregar, mover e
manusear objetos ) com alta evidência em comparação com o tratamento de controle. A terapia de movimento induzido
por restrição por 20–56 horas em duas semanas, 30 horas em três semanas e 15–30 horas em 10 semanas melhorou a
mobilidade da extremidade superior afetada. No entanto, com o autocuidado como medida de resultado, apenas 30
horas de prática de terapia de movimento induzida por restrição durante três semanas demonstraram uma melhora.

5Lahti University of Applied Sciences, Faculdade de Saúde e Social,

1Departamento de Ciências da Saúde, Centro de Pesquisa em Gerontologia,

Finlândia
6Departamento de Ciências da Saúde, Universidade de Jyväskylä, Finlândia
Universidade de Jyväskylä, Finlândia
7Fundação para Pesquisa e Desenvolvimento GeroCenter,
2Departamento de Psicologia, Intervenção e Brain University
Alliance, Universidade de Jyväskylä, Finlândia Jyväskylä, Finlândia
3Universidade de Ciências Aplicadas de Jyväskylä, Escola de Saúde e Autor correspondente:
Estudos Sociais, Jyväskylä, Finlândia Sinikka H Peurala, PO Box 35 (V374), FIN-40014 University of
4Departamento de Medicina Física e Reabilitação, Hospital Jyväskylä, Finlândia
Central, Jyväskylä, Finlândia Email: sinikka.peurala@gmail.com

Baixado de cre.sagepub.com na UNIV OF CHICAGO BIBLIOTECA em 19 de maio de 2014

210 Reabilitação Clínica 26 (3)

Conclusão: A terapia de movimento induzido por restrição e a terapia de movimento induzida por restrição modificada
provaram ser eficazes na mobilidade das mãos afetadas e, até certo ponto, no autocuidado na Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Atividade de Saúde e componente de participação da Organização
Mundial da Saúde, mas são necessários mais estudos para descobrir os protocolos de tratamento ideais para terapia de
movimento induzida por restrição.

Palavras-chave
AVC, revisão sistemática, intervenções de reabilitação, ensaio clínico randomizado, braço

Recebido: 14 de janeiro de 2011; aceito: 16 de julho de 2011

número de sessões por semana pela duração da

Introdução
A terapia de movimento induzido por restrição envolve a
prática de tarefas intensas e funcionalmente orientadas
com a extremidade superior parética, juntamente com a
contenção da extremidade superior menos afetada por
90% das horas de vigília.1-3 Originalmente, a terapia era
administrada por cerca de 6 horas por dia durante duas
semanas, resultando em mais de 60 horas de prática com
foco no uso da mão parética em um ambiente do mundo
real.1-3 A terapia de movimento induzida por restrição
modificada inclui a redução da prática (por exemplo, ref. 4)
ou aumento (por exemplo, ref. 5) tempo e intensidade ou
prática sem restrição.6
Revisões sistemáticas anteriores de intervenções para a
extremidade superior parética de pacientes com acidente
vascular cerebral mostraram a eficácia da terapia de
movimento induzida por restrição e terapia de movimento
induzida por restrição modificada, particularmente na
mobilidade das mãos (ou seja, na capacidade de carregar,
mover e manusear objetos com uma extremidade superior
afetada )7–15 Até o momento, há um conhecimento esparso
sobre a quantidade ideal (duração e frequência) da terapia de
movimento induzido por restrição e prática de terapia de
movimento induzida por restrição modificada com ensaios
clínicos randomizados (RCTs) de qualidade limitada. Revisões
recentes da terapia de movimento induzida por restrição
sistemática definiram dois subgrupos classificados pela
quantidade de prática de tarefa (um subgrupo de 30 horas de
terapia ou menos e mais de 30 horas de prática de tarefa).14,15
O objetivo deste estudo foi investigar as
evidências sobre a quantidade de restrição
Sirtori et al.14,15 calculou a quantidade de prá-
vez, multiplicando o número de semanas pela terapia de movimento induzido e modificado
sessão em horas. Em nossa análise, classificamos o
tratamento por duração e frequência, registrando o
número de horas durante a semana e o número de
semanas. Sirtori et al.14,15 subgrupos divididos de
acordo com a região anatômica de restrição, efeito de
restrição e tempo desde o AVC. Não diferenciamos
entre contenção de mão ou mão e braço. Todas as
nossas intervenções analisadas incluíram técnicas de
restrição mais modelagem, porque excluímos a terapia
de uso forçado. Isso porque discordamos que a terapia
de uso forçado está intimamente relacionada à terapia
de movimento induzido por restrição, porque é apenas
o uso de restrição sem prática (por exemplo, ref. 16).
Finalmente, não há meta-análises que
analisaram a eficácia da terapia de movimento
induzida por restrição e da terapia de movimento
induzida por restrição modificada de acordo com as
medidas de participação e atividade definidas pela
Classificação Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Saúde (CIF). Os componentes da CIF
consistem em funções corporais, estruturas
corporais, atividade e participação e fatores
ambientais.17 O componente de atividade e
participação tem nove domínios e outras categorias
em diferentes níveis. No presente estudo,
associamos as medidas de resultados a esses
domínios de acordo com as diretrizes
internacionais e outras literaturas anteriores.18-21

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Peurala et al. 211

prática de terapia de movimento induzida por restrição na pesquisas de terapia ocupacional foram combinadas e
atividade e participação de pacientes com acidente atualizações posteriores foram pesquisadas diretamente com
vascular cerebral. A evidência é baseada em meta-análises termos de pesquisa especiais relativos a acidente vascular
de acordo com quatro subgrupos com diferentes níveis de cerebral e terapia de movimento induzida por restrição e
prática, conteúdo da terapia do grupo de controle e terapia de movimento induzida por restrição modificada.
qualidade dos ensaios clínicos randomizados. Uma busca sistemática da literatura foi
realizada em OVID MEDLINE, Índice Cumulativo
para Literatura de Enfermagem e Saúde Aliada
materiais e métodos
(CINAHL), EMBASE, Provas de Fisioterapia
A estratégia de busca foi originalmente realizada Database (PEDro), Terapia Ocupacional
separadamente para fisioterapia e ocupacional Avaliação sistemática de evidências (OTSeeker),
intervenções terapêuticas para AVC (Figura 1). Cochrane Central Register of Controlled Trials e
Os resultados da pesquisa para fisioterapia e por pesquisa manual. Duas informações

13 300 citações relacionadas à fisioterapia 7/2008

6279 citações relacionadas à terapia ocupacional 2/2008

Excluído: 44 RCTs
13 duplicatas envolvendo CIMT
2 FUT26,27 ou mCIMT
1 FUT após CIMT28
2 Randomização não
aceitaram29,30
1 intervenção não está
em foco31 23 RCTs
1 análise secundária envolvendo CIMT
do CIMT32 ou mCIMT
1 protocolo de método33

Excluído: Semana de maio 1/2010

Atualizar pesquisa para RCTs

3 FUT16,34-35
envolvendo CIMT ou mCIMT: 17
2 acompanhamento
RCTs
relatórios36,37
1 comparação de
luvas diferentes38
1 luva para uso em CIMT39
1 restrição de tronco40
1 análise secundária Análises finais:
de RCT41 30 relatórios de 27
1 preditor de mudança RCTs envolvendo
no CIMT42 CIMT ou
mCIMT1,4-6,43-68

Figura 1. Fluxograma para pesquisa de literatura sobre terapia de movimento induzido por restrição (CIMT) e terapia de
movimento induzido por restrição modificada (mCIMT). RCT, ensaio clínico randomizado; FUT, terapia de uso forçado.

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212
especialistas realizaram as buscas nessas bases de
dados eletrônicas em conjunto com os pesquisadores.
As estratégias de pesquisa completas estão disponíveis
mediante solicitação ao autor correspondente, e a
estratégia de pesquisa OVID MEDLINE está disponível
como exemplo na web (Anexo 1).
A terapia de uso forçado (ou seja, apenas o
uso de restrição sem prática) não foi aceita
como uma terapia de movimento induzida por
restrição modificada e, portanto, não foi
incluída nas análises. Apenas RCTs para
pacientes maiores de 18 anos com AVC e
publicados em finlandês, sueco, inglês ou
alemão foram incluídos no estudo. Os
critérios de exclusão foram estudos e
protocolos pré-experimentais não
randomizados e controlados. Os estudos
foram coletados até a primeira semana de
maio de 2011. Bibliografias de artigos de
revisão de terapia de movimento induzida por
restrição, revisões narrativas e resumos
publicados em anais de conferências também
foram avaliados para publicações relevantes.
Além disso, foi realizado o rastreamento de
citação de todas as referências de artigos de
revisão de terapia de movimento induzida por
restrição.
Qualidade metodológica
A qualidade metodológica ou o risco de viés foram
avaliados com base nas características individuais dos
ensaios, usando os critérios de van Tulder et al.22 Os itens
dizem respeito à validade interna relacionada ao viés de
seleção, viés de desempenho, viés de atrito e viés de
detecção. Todos os 11 itens foram avaliados como 'sim',
'não' ou 'não sei'. Caso o item A fosse classificado como
'não sei', uma solicitação era enviada aos autores para
esclarecer se o método de randomização era adequado.
Caso duas solicitações não fossem respondidas, o estudo
era aceito, mas o método permanecia classificado como
'não sei'. Os RCTs foram considerados de alto nível,
aceitáveis ou ruins, dependendo dos itens com
classificação sim e do número de sujeitos (ver
Tabela 1 on-line).23 A heterogeneidade da qualidade metodológica). A meta-análise de efeito
aleatório e a análise de conteúdo foram avaliadas assumindo que os efeitos estimados não são dois
avaliadores cegos e independentes (SP e idênticos em estudos diferentes, mas segue-se
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Reabilitação Clínica 26 (3)
MPK). Quaisquer discordâncias foram resolvidas
por consenso entre os revisores e as discordâncias
restantes foram decididas por um terceiro revisor.
A confiabilidade entre avaliadores para a avaliação
da qualidade metodológica foi calculada pela
estatística kappa, na qual adequada é 0,40–0,74 e
excelente -0,75.24
Meta-análises
As meta-análises foram realizadas em subgrupos de
acordo com a quantidade de prática de terapia de
movimento induzida por restrição da seguinte forma:
1) 60-72 horas durante duas semanas, 2) 20-56 horas
durante duas semanas, 3) 30 horas durante três
semanas, e 4) 15–30 horas ao longo de 10 semanas.
Classificamos o tratamento por duração e frequência,
registrando o número de horas durante a semana e o
número de semanas, para ajudar nas decisões clínicas
de acordo com a evidência de estudos publicados
como terapia de movimento induzida por restrição.
Além disso, as meta-análises foram divididas por 1)
intervenção de terapia de movimento induzida por
restrição versus nenhum tratamento e 2) intervenção de
terapia de movimento induzida por restrição versus
tratamento de controle. Se um estudo apresentasse mais
de uma medida para o mesmo domínio de resultado de
acordo com a CIF (por exemplo, na mobilidade, a medida
mais frequentemente usada nos estudos de análise foi
incluída). As medidas foram vinculadas aos domínios da
CIF de acordo com as diretrizes internacionais e outras
literaturas anteriores.18-21
Nas meta-análises, o programa Review Manager
5.0.16 da Cochrane Collaboration foi usado para
calcular estimativas de efeito agrupado para
combinações de efeitos de estudo único. Foi utilizado o
método de efeito fixo de inversevariância ou o método
de efeitos aleatórios de inversevariância. A meta-
análise de efeito fixo assume que a estimativa do
efeito verdadeiro é a mesma para um subgrupo de
estudos incluídos e os estudos únicos são estimativas
para esse efeito. Esta suposição implica que as
diferenças entre os resultados do estudo são devidas
apenas ao jogo do acaso (ou seja, não há estatísticas
Peurala et al. 213

alguma distribuição. O centro desta distribuição relataram terapia de movimento induzida por restrição
descreve a média dos efeitos e sua largura o grau modificada de acordo com o treinamento sem a
de heterogeneidade. Para resultados contínuos, restrição na extremidade superior não afetada.6
havia duas estatísticas de resumo disponíveis Vinte RCTs relataram restrição modificada
capaz: a diferença média e a terapia de movimento induzido padronizado de acordo com a diferença média (ou
seja, o tamanho do efeito). A diferença média diminuição da quantidade de treinamento.4,50-68 Em um
A diferença foi usada quando os estudos tiveram resultados na estudo, a prática de terapia de movimento induzida
mesma escala, e quando os resultados foram relatados em por restrição modificada foi administrada por 2 horas
escalas diferentes, a diferença média padronizada teve que ser todos os dias durante dois meses, resultando em cerca
usada. de 112 horas de prática.5 Ele diferiu dos outros grupos
Em primeiro lugar, os valores de alteração dos e não foi incluído nas metanálises sozinho. No entanto,
resultados e seus desvios-padrão foram usados se este RCT de qualidade aceitável não relatou nenhuma
estivessem disponíveis. Em segundo lugar, os valores diferença entre a terapia de movimento induzida por
finais foram usados. Se nenhum dos dois foi relatado, uma restrição modificada e o tratamento de
solicitação foi enviada aos autores solicitando essas neurodesenvolvimento com base clínica da mesma
informações. Se duas solicitações não foram respondidas, intensidade.
o RCT não foi levado em consideração nas meta-análises. Ao todo, 27 medidas de resultados diferentes
Em estudos onde comparações múltiplas foram feitas, por foram relatadas (o Apêndice 3 on-line mostra todos
exemplo, dois ou mais grupos de tratamento versus um os resultados de atividade e participação usados).
grupo de controle; O número de participantes do grupo As medidas mais comuns foram o registro de
de controle foi dividido entre as comparações e os atividades motoras,1 Teste de braço de pesquisa de
números romanos foram usados para mais de uma ação69 e Wolf Motor Function Test.70 Além disso, a
comparação. O efeito geral foi testado emz-teste, onde a Medida de Independência Funcional,71 Item de
hipótese nula é que não há diferença entre um grupo de participação da escala de impacto de AVC72 e Índice
intervenção e um grupo de controle. As evidências foram de Barthel73 foram usados. A pontuação mais alta
categorizadas em quatro níveis (Tabela 2 on-line).25 denota melhor função, exceto na Escala de Impacto
do AVC. No Wolf Motor Function Test, o menor
tempo denota uma função melhor.

Resultados
No total, 30 artigos, incluindo 27 ensaios clínicos
randomizados publicados durante 2001-2010,
atenderam aos critérios de inclusão e 18 artigos26-42
foram excluídos (Figura 1). Após contato com os
autores, o método de randomização de três
estudos permaneceu obscuro (Anexo 2 on-line).1,6,65
A qualidade metodológica dos ensaios clínicos randomizados
incluídos foi geralmente boa: média de 5,5 (DP 1,4) pontuações
sim, intervalo 3-8 (Tabela 1 on-line). Em nossa avaliação de
qualidade, o kappa para confiabilidade entre avaliadores foi de
0,85 (excelente,P < 0,001).
Oito RCTs relatados como induzidos por restrição foram análise de subgrupo43,46,48 (Apêndices 1 terapia
de movimento com modelagem mais padrão e 2 on-line).
treinamento de tarefas por 6 horas por dia durante duas
semanas (10 dias), no total 60-72 horas,1,43-49 (isto é,
quantidade original de treinamento de terapia de movimento
induzido por restrição) (Tabela 2 on-line). Um RCT
Terapia de movimento induzido por restrição por
60-72 horas ao longo de duas semanas
A evidência de dois estudos de alta qualidade44,49
mostraram que a terapia de movimento induzido por restrição
praticada por 6 horas de 5 a 6 vezes por semana durante duas
semanas resultou em uso mais rápido da mão e do braço e
melhor percepção do uso da mão nas atividades de vida diária
em comparação com o tratamento de controle (Figuras 2 e 3).
Em dois estudos45,47 os dados não estavam disponíveis para as
meta-análises e em cinco estudos a qualidade era pobre1,6 ou
os estudos
Nossa análise mostrou evidência moderada com base
em um RCT de alta qualidade (Figura 4) de que não houve
diferença no autocuidado entre esta quantidade de
terapia de movimento induzida por restrição

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214 Reabilitação Clínica 26 (3)

Experimental Ao controle Diferença média Diferença média

Média do estudo ou subgrupo SD Média Total SD Total Peso IV, aleatório, IC de 95% IV, aleatório, IC de 95%
1.1.1 Por 2 semanas 60-72h

Dahl et al. 2008 1,56 0,57 18 2.03 0,82 12 6,0% - 0,47 [-1,00, 0,06]
Wolf et al. 2006 0,57
- 0,57 98 - 0,11 0,38 104 94,0% - 0,46 [-0,59, -0,33]
Subtotal (IC 95%) 116 116 100,0% - 0,46 [-0,59, -0,33]

Heterogeneidade: Tau² = 0,00; Chi² = 0,00, df = 1 (P = 0,97); I² = 0%

Teste para efeito geral: Z = 6,93 (P <0,00001)

Total (IC 95%) 116 116 100,0% - 0,46 [-0,59, -0,33]

Heterogeneidade: Tau² = 0,00; Chi² = 0,00, df = 1 (P = 0,97); I² = 0%

Teste para efeito geral: Z = 6,93 (P <0,00001)
-1 - 0,5 0 0,5 1
Favores experimentais Controle de favores

Figura 2. Teste de função motora de Wolf (diferença de tempo médio de uma das 15 tarefas usadas em segundos): tratamento de terapia
de movimento induzido por restrição vs. tratamento de controle. DP, desvio padrão; Total, número de pacientes; Peso, percentagens
referem-se ao valor do estudo na metanálise de acordo com o Total; Meta-análise de efeito aleatório e aleatório (os efeitos estimados não
são idênticos em estudos diferentes, mas segue alguma distribuição); IC de 95%, intervalo de confiança de 95%.

(uma) Experimental Ao controle Diferença média Diferença média

Estudo ou subgrupo Quer dizer SD Média Total SD Total Peso IV, aleatório, IC de 95% IV, aleatório, IC de 95%

2.1.1 Por 2 semanas 60-72h

Dahl et al. 2008 2,47 1,15 18 1,97 1,16 12 5,8% 0,50 [-0,34, 1,34]
Wolf et al. 2006 1,15 0,65 98 0,29 0,56 103 22,7% 0,86 [0,69, 1,03]
Subtotal (IC 95%) 116 115 28,5% 0,85 [0,68, 1,01]

Heterogeneidade: Tau² = 0,00; Chi² = 0,67, df = 1 (P = 0,41); I² = 0%

Teste para efeito geral: Z = 10,06 (P <0,00001)

2.1.2 Por 2 semanas 20-56h

Myint et al. 2008 2,54 1,1 20 1,14 0,72 20 9,9% 1,40 [0,82, 1,98]
Wittenberg et al. 2003 1.08 0,14 9 0,01 0,18 7 22,9% 1,07 [0,91, 1,23]
Subtotal (IC 95%) 29 27 32,8% 1,11 [0,89, 1,34]

Heterogeneidade: Tau² = 0,01; Chi² = 1,17, df = 1 (P = 0,28); I² = 14%

Teste para efeito geral: Z = 9,90 (P <0,00001)

2.1.3 Por 3 semanas 30h

Lin et al. 2007 2.04 1.04 17 0,93 1.03 15 7,4% 1,11 [0,39, 1,83]
Lin et al. 2009a Lin 1,63 0,78 16 1,78 1,1 16 8,3% - 0,15 [-0,81, 0,51]
et al. 2009b C1 Lin 1,76 0,86 10 1,31 0,95 20 8,0% 0,45 [-0,23, 1,13]
et al. 2009b C2 1,76 0,86 10 0,99 1,16 20 7,1% 0,77 [0,03, 1,51]
Wu et al. 2007a 1,85 1,24 24 0,81 1,13 23 8,0% 1,04 [0,36, 1,72]
Subtotal (IC 95%) 77 94 38,7% 0,63 [0,17, 1,10]

Heterogeneidade: Tau² = 0,15; Chi² = 8,88, df = 4 (P = 0,06); I² = 55%

Teste para efeito geral: Z = 2,69 (P = 0,007)

Total (IC 95%) 222 236 100,0% 0,85 [0,62, 1,08]

Heterogeneidade: Tau² = 0,05; Chi² = 19,81, df = 8 (P = 0,01); I² = 60%

-2 -1 0 1 2
Teste para efeito geral: Z = 7,23 (P <0,00001)
Favors control Favors experimental

Figura 3. Motor Activity Log (MAL): tratamento de terapia de movimento induzido por restrição vs. tratamento de controle. (a)
MAL - quantidade de uso (0–5); (b) MAL - qualidade de uso (0–5). DP, desvio padrão; Total, número de pacientes; Peso,
percentagens referem-se ao valor do estudo na metanálise de acordo com o Total; Meta-análise de efeito aleatório e aleatório (os
efeitos estimados não são idênticos em estudos diferentes, mas segue alguma distribuição); IC de 95%, intervalo de confiança de
95%.

Baixado de cre.sagepub.com na UNIV OF CHICAGO BIBLIOTECA em 19 de maio de 2014

Peurala et al. 215

(b) Experimental Ao controle Diferença média Diferença média

Estudo ou subgrupo Quer dizer Média Total SD SD Total Peso IV, aleatório, IC de 95% IV, aleatório, IC de 95%

3.1.1 Por 2 semanas 60-72h

Dahl et al. 2008 2,45 0,95 18 2,12 1 12 9,6% 0,33 [-0,39, 1,05]
Wolf et al. 2006 1.04 0,6 98 0,31 0,52 103 29,8% 0,73 [0,57, 0,89]
Subtotal (IC 95%) 116 115 39,4% 0,69 [0,45, 0,93]
Heterogeneidade: Tau² = 0,01; Chi² = 1,14, df = 1 (P = 0,28); I² = 13%
Teste para efeito geral: Z = 5,68 (P <0,00001)

3.1.2 Por 2 semanas 20-56h

Myint et al. 2008 3,41 0,81 20 2,63 1.05 20 12,7% 0,78 [0,20, 1,36]
Subtotal (IC 95%) 20 20 12,7% 0,78 [0,20, 1,36]
Heterogeneidade: Não aplicável
Teste para efeito geral: Z = 2,63 (P = 0,009)

3.1.3 Por 3 semanas 30h

Lin et al. 2007 2,3 1.04 17 0,99 0,97 15 10,0% 1,31 [0,61, 2,01]
Lin et al. 2009a Lin 1.8 0,82 16 2.05 1,26 16 9,3% - 0,25 [-0,99, 0,49]
et al. 2009b C1 Lin 1,96 0,85 10 0,86 1,45 20 7,8% 1,10 [0,27, 1,93]
et al. 2009b C2 1,96 0,85 10 1,21 1,16 20 9,3% 0,75 [0,02, 1,48]
Wu et al. 2007a 1,85 1,14 24 0,84 1.08 23 11,4% 1,01 [0,38, 1,64]
Subtotal (IC 95%) 77 94 47,8% 0,79 [0,26, 1,32]
Heterogeneidade: Tau² = 0,23; Chi² = 10,81, df = 4 (P = 0,03); I² = 63% Teste
para efeito geral: Z = 2,91 (P = 0,004)

Total (IC 95%) 213 229 100,0% 0,73 [0,46, 0,99]

Heterogeneidade: Tau² = 0,05; Chi² = 12,21, df = 7 (P = 0,09); I² = 43%
-2 -1 0 1 2
Teste para efeito geral: Z = 5,40 (P <0,00001)
Favors control Favors experimental

Figura 3. Contínuo.

e o tratamento de controle.44 No entanto, levando em
consideração o estudo maior de alta qualidade,49 pode
mudar a evidência de eficácia no autocuidado em favor
da terapia de movimento induzido por restrição.
Nenhuma evidência foi encontrada a respeito da
terapia de movimento induzido por restrição original
em comparação com nenhum tratamento porque
havia apenas um RCT de baixa qualidade43 (Apêndices
1 e 2 on-line). Os pacientes neste subgrupo de terapia
de movimento induzida por restrição estavam
principalmente mais de três meses após o AVC.
Terapia de movimento induzido por restrição por
20-56 horas ao longo de duas semanas
Com base em três RCTs de qualidade aceitável,50,51,53
evidência moderada mostrou que pacientes modificados neste movimento induzido por restrição
A prática de terapia de movimento induzida por restrição
2, 3, 4 ou 4–6 horas 5–6 vezes por semana durante duas
semanas tende a aumentar a mobilidade das mãos (ou
seja, capacidade de carregar, mover e manusear objetos),
em comparação com o tratamento de controle (Figura 5) .
Evidências moderadas também mostraram, de acordo
com dois estudos de qualidade aceitável53,55 que essa
quantidade de subgrupo de terapia de movimento
induzida por restrição mostrou melhor percepção do uso
da mão nas atividades de vida diária (Figura 3). Três
estudos foram excluídos das análises devido a evidências
de baixa qualidade4,52,54 (Apêndices 1 e 2 on-line).
Evidência moderada de acordo com três estudos de
qualidade aceitável50,51,53 mostraram que essa quantidade
de terapia de movimento induzida por restrição não
produziu melhores resultados no autocuidado em
comparação com o tratamento de controle.

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216 Reabilitação Clínica 26 (3)

Controle de favores Ao controle Padrão Diferença média Padrão Diferença média

Estudo ou subgrupo Quer dizer SD Total Quer dizer SD Total Peso IV, aleatório, IC de 95% IV, aleatório, IC de 95%

4.1.1 Por 2 semanas 60-72h

Dahl et al. 2008 107,33 8,8 18 111,67 6,49 12 11,5% - 0,53 [-1,27, 0,21]
Subtotal (IC 95%) 18 12 11,5% - 0,53 [-1,27, 0,21]
Heterogeneidade: Não aplicável
Teste para efeito geral: Z = 1,39 (P = 0,16)

4.1.2 Por 2 semanas 20-56h

Dromerick et al. 2000 100 1,1 11 98,5 3,77 9 10,4% 0,54 [-0,36, 1,44]
Dromerick et al. 2009 I1 26,93 1,21 16 30,23 1,17 8 8,5% - 2,66 [-3,84, -1,48]
Dromerick et al. 2009 I2 30,21 1,11 19 30,23 1,17 9 11,2% - 0,02 [-0,81, 0,78]
Myint et al. 2008 92,6 8,5 23 85,3 13,6 20 12,4% 0,64 [0,03, 1,26]
Subtotal (IC 95%) 69 46 42,5% - 0,30 [-1,51, 0,91]
Heterogeneidade: Tau² = 1,32; Chi² = 24,91, df = 3 (P <0,0001); I² = 88%
Teste para efeito geral: Z = 0,48 (P = 0,63)

4.1.3 Por 3 semanas 15-30h

Lin et al. 2009a Lin 122,13 5,9 16 118,19 9,93 16 11,8% 0,47 [-0,23, 1,17]
et al. 2009b C1 Lin 122,05 5,6 10 119,15 10,7 20 11,4% 0,30 [-0,46, 1,06]
et al. 2009b C2 122,05 5,6 10 116,65 8,34 20 11,2% 0,69 [-0,09, 1,48]
Wu et al. 2007c 106,93 15,16 15 98,2 15,69 15 11,6% 0,55 [-0,18, 1,28]
Subtotal (IC 95%) 51 71 46,0% 0,50 [0,13, 0,87]
Heterogeneidade: Tau² = 0,00; Chi² = 0,52, df = 3 (P = 0,91); I² = 0% Teste
para efeito geral: Z = 2,64 (P = 0,008)

Total (IC 95%) 138 129 100,0% 0,08 [-0,44, 0,60]

Heterogeneidade: Tau² = 0,47; Chi² = 32,05, df = 8 (P <0,0001); I² = 75%
-4 -2 0 2 4
Teste para efeito geral: Z = 0,30 (P = 0,76)
Controle de favores Favores experimentais
Teste para diferenças de subgrupo: Chi² = 6,62, df = 2 (P = 0,04), I² = 69,8%

Figura 4. Medida de independência funcional (FIM), FIM - extremidade superior e índice de Barthel (diferença média padrão):
tratamento de terapia de movimento induzido por restrição vs. tratamento de controle. DP, desvio padrão; Total, número de
pacientes; Peso, percentagens referem-se ao valor do estudo na metanálise de acordo com o Total; Meta-análise de efeito
aleatório e aleatório (os efeitos estimados não são idênticos em estudos diferentes, mas segue alguma distribuição); IC de 95%,
intervalo de confiança de 95%.

o subgrupo de terapia era de diferentes fases do a terapia do movimento produziu melhores resultados no
AVC (Apêndice 2 on-line). autocuidado em comparação com o tratamento de controle.
Esta evidência moderada foi baseada em três ensaios clínicos
randomizados de qualidade aceitável57.58,62 (Figura 4).
Terapia de movimento induzido por restrição
Para este nível de terapia de movimento
por 30 horas ao longo de três semanas
induzido por restrição modificada, analisamos o
Evidência moderada com base em quatro RCTs de item Participação da Escala de Impacto do Stroke. A
qualidade aceitável56-58,60 mostrou que a con modificada evidência baixa e inconsistente da participação
a prática de terapia de movimento induzida por tensão 2 foi relatada em três horas de qualidade aceitável
todos os dias úteis durante três semanas RCTs57.58,61 sem diferenças entre a terapia de
maior percepção do uso da mão nas atividades de movimento induzida por restrição modificada e o
vida diária em comparação com o tratamento de tratamento de controle (Figura 6). Além disso, em
controle (Figura 3). Um estudo foi excluído das um estudo,61 o valor médio do item de participação
análises por causa da evidência de baixa qualidade. da Escala de Impacto do AVC pós-tratamento foi
59 Além disso, esta quantidade de restrição induzida melhor no grupo de controle (54,3 vs. 40,9).

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Peurala et al. 217

(uma) Experimental Ao controle Diferença média Diferença média

Estudo ou subgrupo Quer dizer SD Média Total SD Total Peso IV, aleatório, IC de 95% IV, aleatório, IC de 95%
5.2.1 Por 2 semanas 20-56h

Dromerick et al. 2000 47,1 10,2 20 33,6 12,5 20 18,4% 13,50 [6,43, 20,57]
Dromerick et al. 2009 I1 33,93 4,16 16 36,2 4,05 8 22,5% - 2,27 [-5,74, 1,20]
Dromerick et al. 2009 I2 42,1 3,82 19 36,2 4,05 9 22,7% 5,90 [2,75, 9,05]
Myint et al. 2008 47,1 10,2 19 33,6 12,5 18 18,1% 13,50 [6,13, 20,87]
Subtotal (IC 95%) 74 55 81,7% 7,08 [0,00, 14,15]
Heterogeneidade: Tau² = 44,41; Chi² = 27,24, df = 3 (P <0,00001); I² = 89%
Teste para efeito geral: Z = 1,96 (P = 0,05)

5.2.2 Por 10 semanas 15-30h

Page et al. C2 2008 40,54 8,18 13 29,17 10 12 18,3% 11,37 [4,17, 18,57]
Subtotal (IC 95%) 13 12 18,3% 11,37 [4,17, 18,57]

Heterogeneidade: Não aplicável

Teste para efeito geral: Z = 3,10 (P = 0,002)

Total (IC 95%) 87 67 100,0% 7,84 [1,60, 14,08]

Heterogeneidade: Tau² = 41,95; Chi² = 30,79, df = 4 (P <0,00001); I² = 87%
Teste para efeito geral: Z = 2,46 (P = 0,01) - 20 -10 0 10 20
Controle de favores Favores experimentais

(b) Experimental Ao controle Diferença média Diferença média

Estudo ou subgrupo Quer dizer SD Média Total SD Total Peso IV, aleatório, IC de 95% IV, aleatório, IC de 95%

5.1.2 Por 10 semanas 15-30h

Page et al. 2008 C1 40,54 8,18 13 25,2 16,75 10 100,0% 15,34 [4,05, 26,63]
Subtotal (IC 95%) 13 10 100,0% 15,34 [4,05, 26,63]
Heterogeneidade: Não aplicável

Teste para efeito geral: Z = 2,66 (P = 0,008)

Total (IC 95%) 13 10 100,0% 15,34 [4,05, 26,63]

Heterogeneidade: Não aplicável

Teste para efeito geral: Z = 2,66 (P = 0,008) - 20 -10 0 10 20

Controle de favores Favores experimentais

função da extremidade superior

Figura 5. Action Research Arm Test (pontuação de 0–57): (a) tratamento de terapia de movimento induzido por restrição vs. tratamento de
controle. (b) tratamento de terapia de movimento induzido por restrição vs. nenhum tratamento; DP, desvio padrão; Total, número de
pacientes; Peso, percentagens referem-se ao valor do estudo na metanálise de acordo com o Total; Meta-análise de efeito aleatório e
aleatório (os efeitos estimados não são idênticos em estudos diferentes, mas segue alguma distribuição); IC de 95%, intervalo de confiança
de 95%.

No entanto, não houve mudança no grupo de controle,
ao passo que foi de 10,8 no grupo de terapia de
movimento induzida por restrição modificada.
Infelizmente, não tivemos a alteração média exata
mais os valores de SD disponíveis nas meta-análises
em vez dos valores pós-tratamento. Nesta quantidade
de subgrupo de terapia de movimento induzido por
restrição, todos os pacientes estavam mais de três
meses após o AVC, e o tempo médio
após o AVC foi mais de seis meses após o estudo de qualidade66 relataram acidente vascular cerebral
de mobilidade positivo. resultados, embora os dados não estivessem disponíveis para
Terapia de movimento induzido por restrição
por 15-30 horas ao longo de 10 semanas
Poucas evidências foram mostradas com base em um RCT de
qualidade aceitável68 que a prática de terapia de movimento
induzida por restrição modificada por 30 minutos a 1 hora três
vezes por semana durante 10 semanas aumentou a
mobilidade da mão em comparação com nenhum tratamento
ou tratamento de controle (Figura 5). Além disso, um aceitável-

Baixado de cre.sagepub.com na UNIV OF CHICAGO BIBLIOTECA em 19 de maio de 2014

218 Reabilitação Clínica 26 (3)

Experimental Ao controle Diferença média Diferença média

Estudo ou subgrupo Quer dizer SD Média Total SD Total Peso IV, fixo, IC de 95% IV, fixo, IC de 95%

Lin et al. 2009a Lin 66,54 23,4 16 62,15 24,76 16 28,1% 4,39 [-12,30, 21,08]
et al. 2009b C1 Lin et 64,85 22,4 10 41,56 31,82 20 20,2% 23,29 [3,61, 42,97]
al. 2009b C2 Wu et 64,85 22,4 10 48,75 27,68 20 23,1% 16,10 [-2,34, 34,54]
al. 2007b 40,9 16,48 13 54,28 25,65 13 28,5% - 13,38 [-29,95, 3,19]

Total (IC 95%) 49 69 100,0% 5,85 [-3,01, 14,70]

Heterogeneidade: Chi² = 9,41, df = 3 (P = 0,02); I² = 68%
Teste para efeito geral: Z = 1,29 (P = 0,20) - 20 -10 0 10 20
Favores experimentais Controle de favores

Figura 6. Stroke Impact Scale (SIS) - Participação (8–40 pontuações): tratamento de terapia de movimento induzido por restrição vs.
tratamento de controle. DP, desvio padrão; Total, número de pacientes; Peso, percentagens referem-se ao valor do estudo na metanálise
de acordo com o Total; Meta-análise de efeito aleatório e aleatório (os efeitos estimados não são idênticos em estudos diferentes, mas
segue alguma distribuição); IC de 95%, intervalo de confiança de 95%.

a meta-análise. Além disso, excluímos quatro subgrupos de terapia de movimento induzido mal50,53
RCTs de qualidade61,63-65,67 a partir dessas análises pertence ao domínio Autocuidado da CIF. Em todos os outros
(Anexos 1 e 2 on-line). Neste subgrupo de terapia subgrupos de terapia de movimento induzido por restrição
de movimento induzida por restrição, os pacientes analisados, o autocuidado não apresentou melhora em
estavam mais de seis meses após o AVC.68 comparação com o outro tratamento. No entanto, todas as
evidências obtidas foram moderadas e precisamos de mais
ensaios clínicos randomizados de alta qualidade para estudar
Discussão
os efeitos da terapia de movimento induzida por restrição no
Nossa meta-análise incluiu 30 relatórios de RCT sobre autocuidado.
terapia de movimento induzido por restrição e terapia Muito poucos estudos usaram os resultados
de movimento induzido por restrição modificada. vinculados à participação da CIF. Apenas três estudos
Verificou-se que a terapia de movimento induzida por usaram o item de participação da escala de impacto do
restrição original praticada por 6 horas 5–6 vezes por acidente vascular cerebral como uma medida de
semana durante duas semanas produziu melhor resultado. No entanto, para identificar uma medida
tempo de teste de função motora de lobo e resultados que avalie o conceito de participação da CIF é
de registro de atividade motora e qualidade do uso descobrir se ele inclui um mínimo de três domínios dos
das mãos em comparação com o tratamento de capítulos 3-9 (Comunicação; Mobilidade; Autocuidado;
controle. Essas variáveis pertencem ao domínio da Vida doméstica; Interações e relacionamentos
CIF Mobilidade no componente atividade e interpessoais; Principais áreas da vida; e Comunidade,
participação e dizem respeito ao transporte, vida social e cívica) nas atividades e participação.74
movimentação e manuseio de objetos. Todos os três Concordamos com essa visão; é muito difícil
níveis de terapia de movimento induzido por restrição diferenciar adequadamente entre atividade e
modificados analisados também são apropriados participação.
para pacientes com acidente vascular cerebral, A evidência variou de baixa a alta, dependendo do
melhorando a mobilidade da extremidade superior nível de terapia de movimento induzido por restrição,
afetada (isto é, carregar, mover e manusear objetos resultado e tratamento de controle. Várias questões
com a extremidade superior afetada). metodológicas ausentes influenciaram a qualidade dos
estudos analisados e, portanto, o
Independência funcional Meça o nível de evidência das pontuações. O mais importante e muito
comparado ao tratamento controle. Esta variável O problema de qualidade frequentemente mal relatado
e o Índice de Barthel usado em outras restrições era o método de randomização e ocultação do tratamento

Baixado de cre.sagepub.com na UNIV OF CHICAGO BIBLIOTECA em 19 de maio de 2014

Peurala et al.
alocação, que deve ser relatada claramente em todos os
RCTs. A adesão à intervenção também foi tipicamente mal
relatada. Em metade dos estudos, o uso da co-intervenção
não era claro. Além disso, como esperado, os pacientes
não podiam ser cegados para a terapia de movimento
induzida por restrição, exceto em um RCT,57 e os
terapeutas não foram cegados para as intervenções em
nenhum dos ensaios clínicos randomizados analisados. É
óbvio neste tipo de estudo de intervenção que a cegueira
não pode ser realizada quando há uma interação entre um
terapeuta e um cliente. Além disso, o poder estatístico foi
bastante baixo na maioria dos estudos, uma vez que o
número de pacientes foi inferior a 30 em 12 estudos. É
importante ressaltar que para obter estudos de alta
qualidade, os autores devem seguir os padrões
consolidados ao executar e relatar os ECRs, a fim de evitar
os problemas de qualidade faltantes mencionados acima.
75,76 É importante compreender esses pontos-chave de viés
de risco e ler os relatórios dos ensaios de forma crítica.
No presente estudo, as evidências foram avaliadas em
relação ao componente de atividade e participação da CIF.
Nesse componente, as medidas estavam vinculadas à
mobilidade e ao autocuidado. No presente estudo, o nível
mais alto de terapia de movimento induzido por restrição
mostrou a evidência mais forte de melhora positiva da
mobilidade das mãos. Nosso achado está em contraste
com a recente revisão sistemática da terapia de
movimento induzida por restrição de 19 estudos com dois
subgrupos classificados pela quantidade de prática de
tarefa.14 A meta-análise de Sirtori et al. mostraram que um
subgrupo que recebeu 30 horas ou menos de prática de
tarefa de terapia de movimento induzida por restrição
produziu uma diferença significativa entre o grupo de
terapia de movimento induzida por restrição e o grupo de
controle na função do membro superior, no entanto, mais
de 30 horas de prática de tarefa não produziu diferença
entre os grupos .14 No entanto, Sirtori et al. atualizaram
sua pesquisa com quatro novos estudos e, em seguida,
sua meta-análise atualizada não indicava mais um
benefício da terapia de movimento induzido por restrição,
terapia de movimento induzida por restrição modificada
ou terapia de uso forçado na deficiência.15
Os resultados contraditórios de nossas descobertas podem ser
explicados, pelo menos em parte, por diferentes cálculos para
a quantidade de terapia. Sirtori et al.
Baixado de cre.sagepub.com na UNIV OF CHICAGO BIBLIOTECA em 19 de maio de 2014
219
calculou a quantidade de prática multiplicando o
número de semanas pelo número de sessões por
semana pela duração da sessão em horas.14,15 Em
nossa análise, classificamos o tratamento por duração
e frequência, registrando o número de horas durante
a semana e o número de semanas. Essa classificação é
mais consistente com as decisões clínicas. Além disso,
como explicamos antes, não incluímos estudos de
terapia de uso forçado e isso também pode explicar
resultados diferentes.
Este estudo tem vários pontos fortes. Em
primeiro lugar, nossa pesquisa foi abrangente,
abrangendo todas as bases de dados relevantes
e, em segundo lugar, incluímos apenas RCTs em
nossas análises. Terceiro, fizemos análises de
qualidade precisas para RCTs incluídos, levando
em consideração o risco de viés e o número de
indivíduos e os diferentes níveis de evidência
resultantes. No entanto, nossa meta-análise teve
algumas limitações. Apesar do planejamento
cuidadoso, todas as informações necessárias
para as metanálises não estavam disponíveis em
todos os estudos, apesar dos pedidos dos
autores. O teste Motor Activity Log foi tratado
como uma variável contínua em alguns estudos,
embora originalmente tivesse apenas cinco
categorias. O conteúdo diverso das intervenções
na terapia de movimento induzida por restrição
modificada tornou a análise e as conclusões
complicadas. Como o tempo desde o início do
AVC variou muito (Apêndice 2 on-line),
Estudos recentes em pacientes com AVC sugerem
fortemente iniciar as intervenções com o estabelecimento
de metas específicas, ambiciosas, relevantes e com tempo
limitado, com etapas incrementais que levam à realização
progressiva da atividade e da participação.74,77
Apesar das limitações observadas acima, nossos
resultados podem ajudar os julgamentos clínicos para
definir metas para a terapia da extremidade superior
afetada. A terapia de movimento induzida por restrição e a
terapia de movimento induzida por restrição modificada
provaram ser eficazes na mobilidade da mão afetada e,
até certo ponto, no autocuidado nas medidas de atividade
e participação da CIF, mas mais estudos são necessários
para determinar o nível ideal de terapia de movimento
induzido por restrição e para elucidar protocolos de
terapia concorrentes.
220
Mensagens Clínicas
. A terapia de movimento induzido por restrição, 6
horas todos os dias úteis durante duas semanas,
apresentou alta evidência de benefício; menos terapia
deu menos evidência de benefício.
. O benefício da terapia de movimento induzido
por restrição está no domínio Mobilidade no
componente de atividade e participação da CIF
(isto é, carregar, mover e manusear objetos
com a extremidade superior afetada).
Contribuições do autor
O Dr. Peurala teve acesso total a todos os dados do
estudo e é responsável pela integridade dos dados e
pela precisão da análise dos dados.
Conceito e desenho do estudo: Peurala, Kantanen,
Sjögren, Karhula, Paltamaa, Heinonen. Aquisição de
dados: Peurala, Kantanen, Sjögren, Karhula, Paltamaa,
Heinonen. Análise e interpretação dos dados: Peurala,
Kantanen. Redação do manuscrito: Peurala, Kantanen,
Heinonen. Revisão crítica do manuscrito quanto ao
conteúdo intelectual importante: Peurala, Kantanen,
Sjögren, Karhula, Paltamaa, Heinonen. Análise
estatística: Peurala. Financiamento obtido: Peurala,
Paltamaa, Kantanen, Sjögren, Karhula, Heinonen.
Supervisão do estudo: Heinonen.
Reconhecimentos
Agradecemos aos especialistas em informação Anitta
Pälvimäki na Biblioteca da Universidade Jyväskylä e
Irma Helldan no Instituto de Seguro Social da
Finlândia, por sua ajuda durante a coleta de dados e
Atte Hänninen, MSc, no Departamento de Tecnologia
da Informação Matemática da Universidade de
Jyväskyla, ̈ para sua assistência estatística. Também
gostaríamos de agradecer a Greta Häggblom-Kronlöf,
PhD, OT e Katja Kanelisto, MSc, OT na Jyväskylä
University por seu apoio científico em pesquisa
ocupacional, bem como ao Professor Edward Taub na
University of Alabama por seu conselho relevante em
análises de subgrupos.
Financiamento
Este trabalho foi apoiado pela Instituição de Seguro
Social da Finlândia (bolsa no. 31863) e pela
Academia da Finlândia (bolsa no. 114291).
Baixado de cre.sagepub.com na UNIV OF CHICAGO BIBLIOTECA em 19 de maio de 2014
Reabilitação Clínica 26 (3)
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