GUIA DE CONSULTA 2-Nº da Guia do Prestador

00000040.08704186

1-Registro ANS 3-Número da Guia Atribuído pela Operadora

00000040.08704186
Dados do Beneficiário
4-Número da Carteira 5-Validade da Carteira 6-Atendimento a RN (Sim ou Não)

023540-00 N

7-Nome 8-Cartão Nacional de Saúde

MARIA ELIETE PEREIRA DE MATOS

Dados do Contratado
9-Código na Operadora 10-Nome do Contratado 11-Código CNES

96.411.335/0001-71 CLINICA MEDICA E DIAGNOSTICA SOLER LTDA

12-Nome do Profissional Executante 13-Conselho Profissional 14-Número do Conselho 15-UF 16-Código CBO

225120
Dados do Atendimento / Procedimento Realizado
17 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)

18-Data do Atendimento 19-Tipo de Consulta 20-Tabela 21-Código do Procedimento 22-Valor do Procedimento

04/02/2021 1 22 10101012 (00.01.001-4)

23-Observação/Justificativa

ESPECIALIDADE: 20-CARDIOLOGIA CREDENCIADO: CLINICA SOLER-AV SATELITE, 84 CIDADE SATELITE SANTA BARBARA SAO PAULO SP C
EP:08330480 TELEFONE:(11) 2014-4599 PLANO: 150-ESSENCIAL SMS - VALIDADE DE 30 DIAS A PARTIR DA DATA DE ATENDIMENTO

24-Assinatura do Profissional Executante 25-Assinatura do Beneficiário ou Responsável