CHECK LIST MENSAL PARA USUÁRIO DE CINTO DE SEGURANÇA

CA:35531 Fabricante: MULT 2010 SÉRIE: 12678/2020 Mês/Ano: 19 NOVEMBRO/2021

ITENS DE VERIFICAÇÃO

As fitas apresentam deformidade (ex.: furos, ruptura, cortes, rasgos)? N

As fitas apresentam sinais de desgaste? N
CINTAS As fitas apresentam deformidade por contato com ácidos? N
As fitas apresentam sinais de queimadura? N
As fitas estão livres de óleos e graxa? S

As costuras apresentam deformidade (ex.: desfios, ruptura, cortes, rasgos)? N

COSTURAS
As costuras apresentam fios arrebentados? N

Os mosquetões apresentam deformidades (ex.: amasso, ruptura, trinca, furo)? N

Os mosquetões apresentam zinabre, desgaste ou corrosão? N
MOSQUETÕES
Cada mosquetão possui travas duplas funcionando corretamente? S
As molas dos mosquetões se encontram em perfeitas condições de uso? S

Os talabartes apresentam deformidade (furos, desfios, ruptura, corte, rasgos)? N

As fitas apresentam sinais de desgaste? N
TALABARTES
As fitas apresentam deformidade por contato com ácidos? N
As fitas apresentam sinais de queimadura? N

ANEL DE O anel tipo “D” apresenta deformidade (ex.: amasso, ruptura, trinca, furo)? N
FIXAÇÃO O anel tipo “D” apresenta alongamento, desgaste ou corrosão? N

O cinto de segurança encontra-se limpo e em condições de uso? S

O cinto de segurança apresenta o CA - Certificado de Aprovação visível? S
GERAL Soldador / Maçariqueiro: O cinto de segurança e tababarte são específicos
S
para trabalho a quente?
Você possui treinamento dado pela empresa de trabalho em altura (NR-35)? S

Use “S” para SIM, “N” para NÃO ou NA para NÃO SE APLICA (outros termos não são permitidos)
LEGENDA
Caso qualquer item acima seja avaliado como NÃO, o cinto de segurança NÃO PODERÁ SER UTILIZADO.

Atesto, para os devidos fins, que antes da utilização de meu cinto de segurança, fiz uma avaliação minuciosa e completa, respondendo a cada questão deste
check list, e por ser a expressão da verdade, assino o mesmo.

NOME: WELLINGTON FRANCISCO DURVAL ASSINATURA:

INSPETOR: WANDERSON JOSE DE LIRA ASSINATURA: