LEITO 307B

HEHOPE SOLICITAÇÃO DE TRANSFUSÃO DE SANGUE • S TS

EXPEDIÇÃO OE HEMOC0f..1PONE.NTE

NOME CCMPll:.TO ADALTON LOPES DOS SANTOS

ANOFRA LOPES DOS SANTOS
Rua BELÉM DE SÃO FRANCISCO
63 PETROLINA - PE CENTRO
56300000 , .�.,
FO"'E 1 CNS :

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700400901339750
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22/02/1975 46

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HOSPITAL UNIVERSITÁRIO -HU/ UNIVASF ,
. PETROLINA
2101 6563 CLÍNICA ORTOPÉDICA 50767045
J DIAGNOSTICO I INOICAÇAô OE TRANFUSAO

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FRATURA DE PLATÔ TIBIAL
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REAÇÃO rnANSFUSIONA l<IÁOQ 51MQ TIPO?-------

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■ 24/08/21 7H
Re�tuva V.:fülja pw 7i t,oras
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1<SSPONSA61Ll0ADE 'JECICA AS CüNDIÇ;éES CUNICAS 00 PA:;IE"rE Ni<:,
PE'lMIH?M Ol;,\t,QlJ!:n RFTAíltJQ NAADMlNI$ rRAÇl,Q bA iR••.MiFUSA()
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M,'S ' CARIMBO MEOICO

------------- CRV 30917 ---·- _____ HORI<

23/08/21

USO DO ttEMDPl ftECIFl

CAT/, HO�A _______

TESTES PRé.TRANSFUSIONAIS

LIBERAÇÃO
TESTE OE COMP/IT!f!IL!OA()E
V TUBO CO!,l;l'OR PROOVTO �Bü r,, T.JilO
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NQM!;, f'Ol,TI\POf< ---- ,.--------------.

DATA __,_1__
CbD.46

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 INFORMAÇOES AOICIONAIS

Em cumprlmemo a RDC 51 de i6 de dezembro de 2010 e a Portaria 1353 de

13 de junho de 2011; é obrigatório a realIzação dos testes prê-transfusslonais
(classificação sanqulnea ABa + Rh e prova cruzada de compatlbiHdade) em
todo sangue a ser transfundído.

Diante de situações ernerqenclais, o médico tem autoridade para dispensar a

realização) dos testes, agllizando a liberação dos prOdutos. Nesse caso é
IMPRESCINOfVEL o preenchimento do termo responsabilidade abaíxo, pelo
médico responsável.
TERMO DE RESPONSABILIDADE (SEM PROVA CRUZADA)

Declaro estar ciente dos riscos transfusionais a que possa estar submetendo
o{a) paciente em questão por não serem realizadas as provas ímonchernato
lógicas. a (a) paciente está sob a minha responsebllldade médica e suas
condições clínicas não permitem demora na liberação do hemccomponente
solicitado.

NOME LEG!VEL DO Mt:.DICO SOLlCITANTE DATA

ASSINATURA E CARIMBO CRM

AUTORIZAÇÃO OE TRANSfUSÃO DE HEMOCOMP9NENTES DE

HETEROâRUPOS E/OU MENOS lNCOMPATIVEJS

o Declaro estar ciente da não disponibilidade em estoque. no momento do

hernocornpcnente como mesmo grupo sanguínea do meu paciente, porem,
diante da urgência do caso autorizo a liberação de sangue neterogrupo
compatível.

o Declaro estar ciente do problema ImunOhematológico no sangue do paciente

a quem estou prestando assistência médica, e autorizo a liberação do sangue
menos incompatível.

NOMELEGIVEL DO MÉDICO SOLlCITANTE DATA

ASSINATURA E CARIMBO CRM