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Coluna Vertebral

• Estabilidade (proteção e
rigidez).

Atualizações no tratamento • Mobilidade

(flexibilidade).
da coluna cervical
• Transmissão de forças
Bernardo M. Sampaio
(Kapanji, 2000)

Orientação facetária Coluna Cervical

• Orientação de facetas
Cervical Torácica Lombar
45°

• Segmento mais móvel da

coluna

• Maior parte da rotação

C1-C2

(Fast A , Goldsher D, 2007 )

Biomecânica Atlantoaxial A Coluna Cervical

• 40 a 45° de rotação axial
• Não é uma versão menor dos segmentos lombares

• Deslizamento das • Ausência de disco vertebral Occipito- C1 (atlas) e C1-C2 (axis)

facetas articulares do
atlas sobre as facetas do • Cervical alta: Occipito-C2
axis
• Cervical Média: C3-C5

(Neumann D, 2006)
• Cervical Baixa: C6-T1

• Processo Uncinante ( restringe rot. Lat. pura)

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Biomecânica básica

• Flexão extensão todos os segmentos; rotação e translação sagital

• Flexão e extensão inicio na cervical baixa ( C4-C7)
• Amplitude passiva é maior que a ativa
• Durante retração e protrusão cervical alta e baixa se movem em
direções opostas
• Rotação sempre acompanha flexão lateral e flexão lateral sempre
acompanha rotação

The Lancet, 2017

Cervical e quadrante superior Dor cervical

• Prevalência – 20%
• Alta porcentagem de cronificação: 30% – 6 meses
• Novo episódio em um ano – 26%
• 5% ficam incapazes
• Pior prognóstico sexo feminino e histórico prévio de dor

( Blanpied PR et al, JOSPT, 2017)

Imagem

• Baixa confiabilidade

• Excesso de achados de imagem

• Se pcte não tem imagem, “encorajar” a não fazer  193 indivíduos de 497 do estudo original; questionados sobre presença ou não de sintomas e alteração
degenerativa acessado através de RNM

• Medo de imagem aumenta/ alimenta a dor  Indivíduos Pico de degeneração em C5-C6

 Alterações degenerativas em sua maioria não tem relação com a descoberta dos sintomas cervical
• Reforço negativo  Essas alterações podem ser consideradas como ALTERAÇÕES RELACIONADAS A IDADE e não patologia

(Nakashima H et al, Spine, 2015; Blanpied PR et al, JOSPT,2017)

(JBJS, 2018)

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Avaliação

Avaliação
• DDP, 35a , masc primária rigorosa.

• QP: limitação em rotação D,

pescoço rígido. Red flags

• EVA = 0
Yellow flags

Exame físico

Classificação
(Adaptado de: Fritz JM, Brennan GP, Phys Ther,2007)

FATORES FÍSICOS
• Patologia grave (estrutural) Bandeiras vermelhas
Fratura Mielopatia cervical Condições Instabilidade I.V.B Doenças
FATORES COMPORTAMENTAIS E PSICOLÓGICOS Neoplásicas ligamentar sistêmicas
• Alteração comportamental superior inflamatórias
• Dificuldade de enfrentamento
• Possíveis barreiras e atraso na reabilitação • Trauma grande: • Alteração • Idade acima 50 • Dor de cabeça • Desmaios • Temperatura maior
• Crenças acidente de carro sensorial em occipital e tontura (repentinos) que 37,5 °C
mãos/fraqueza
• Queda • Perda de • Historia prévia de • Limitação severa de • Tonturas com • PA > 180/95
FATORES OCUPACIONAIS
musculatura câncer ADM ativa cervical movimentos
• Alterações relacionadas ao ambiente de trabalho
intrínseca das mãos em todas as cervicais
• Possíveis barreiras na reabilitação e atraso
direções
• Golpe direto na • Marcha oscilante • Perda de peso • Sinais de • Disfagia • Pulso em repouso
cervical inexplicável mielopatia cervical >100
FATORES SÓCIO OCUPACIONAIS • Sem laudo • Hoffman´s + • Dor constante que • Disartria • Respiração em
• Afastamento do trabalho adequado de não alivia com repouso > 25bpm
• Benefícios (seguro imagem repouso
• Insatisfação no trabalho • Hiperreflexia • Dor noturna • Diplopia • Sinais de Fadiga
• Litígio (ações trabalhistas)
• Alterações • Sinais de nervo
(Adaptado de: Gordon, 2004) intestinais e bexiga craniano positivo

Diagnostico diferencial Diagnóstico Diferencial – Dor referida visceral

• Patologia grave • Hepática

• Fratura • Gastrointestinal

• Insuficiência arterial • Cardiológico

• Disfunção de nervo craniano

• Insuficiência ligamentar superior

(Lollino N et al, Musculoskelet surg, 2012; Goodman & Snyder , 2012)

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Rastreamento de fraturas na coluna cervical
Objetivo:
Identificar quem realmente necessita uma radiografia
Bandeiras Amarelas
Atitudes e crenças
Acredita que a dor é prejudicial
resultando em medo do movimento
A dor deve ser abolida antes do retorno a
atividade física
Espera do aumento da dor durante
trabalho e atividade física. Sente-se
incapaz
Espera sempre o pior. “catástrofe”
Acredita que a dor é incontrolável
Atitudes passivas a reabilitação
Neck Disability Index
• 10 itens com questões sobre capacidade funcional em atividades do
dia a dia e dor.
• Pontuação entre 0 e 50:
0-4=não há incapacidade
5-14= incapacidade leve
15-24= moderada
25-34= severa
34 ou mais = incapacidade completa
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(Stiell IG et al,JAMA,2001)
Questionários
Comportamento
Repouso excessivo. • NDI (Neck Disability Index)
Redução significante das AVDs • 10 itens relacionados a dor e tolerância do pcte na avds,
Evitar atividades diárias ,com progressiva • Pontuação = Desabilidade
substituição do estilo de vida
Relata dor extrema
• EVA
Cuidados excessivos (orteses e afins)
Qualidade do sono é reduzida desde o • FABQ (Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire)
início dos sintomas.
Aumento da ingestão de alcool desde o
inicio dos sintomas; fumo.
(Adaptado de: Childs J, 2013)
Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ)
• Identificação de crenças dos pacientes quanto a atividades físicas e
atividades de trabalho
• 16 questões 0 a 6, quanto maior a pontuação maior são as crenças de
medo e evitação
• Itens 1,3,14,16 devem ser excluídos da pontuação final
• Subescala trabalho (itens 6,7,9,10,11,12 e 15) : > 15
• Subescala atividade física ( itens 2,3,4 e 5) : > 24
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Versão brasileira FABQ Avaliação objetiva

Testes fisiológicos passivos e ativos

Testes especiais

Testes neurais

Inspeção palpatória (trigger)

Resistência, força e controle neuromuscular.

Exame físico Avaliação sensitiva e motora

• Função motora Testes musculares

C4 Elevadores da escapula

• Reflexo C5 Deltóide
Rot. Ext. ombro + supinação

• Somatosensorial C6 Bíceps braquial

C7 Tríceps braquial
• Sinais de babinski e hoffman C8 Ext. polegar

T1 Interósseos

Diag diferencial: Mielopatia cervical Insuficiência vertebro basilar (IVB)

Sintomas:
• Sintomas associados a redução
• Perda muscular na musc. intrínseca das mãos do fluxo sanguíneo
• Marcha oscilante
• Sintomas:
• Tontura
• Hoffman e Babinsk + • Queda súbita
• Diplopia
• Hiperreflexia
• Disartria disfagia
• Clonus no tnz • Nistagmo
• Nausea
• Distúrbio de intestino e bexiga

• Fraqueza multissegmental
(Hutting N et al, Manual Therapy, 2013)

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Teste de Klein
• Terapeuta posiciona cervical do
pcte em extensão + rotação +
inclinação
• Observar nistagmo, tontura e
sintomatologia do pcte durante
o teste.
Teste de Adson
Movimentos ativos: Protrusão
• Extensão máxima da cervical alta
e flexão cervical baixa
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Diagnóstico diferencial – Desfiladeiro torácico
• Possíveis causas:
• Neurogênicas ( compressão PB)
• Vascular (artéria ou veia subclávia)
• Causa inespecífica
• Sintomas:
• Dor ombro e cervical com
irradiação para o braço
• Parestesia e alteração sensitiva MS
• Alteração de pulso e isquemia
(Povlsen B,Hansson T, Povlsen SD, Cochrane, 2014)
Movimentos ativos: Retração
Teste de Ross
• Flexão máxima da cervical alta e
extensão da cervical baixa
Movimentos fisiológicos passivos
• Rotação • Inclinação
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Distraction Test

• Varias tentativas sendo feitas para melhor classificar e guiar o

ULTTa tratamento

• Objetivo de minimizar os erros e simplificar o tratamento e a tomada

Spurling de decisão

P.A

Dificuldade da subclassificação

(Wang WTJ et al, Am J Phys Med Rehabil ,2003) • Alta variabilidade fatores psicossociais

• Dificuldade do sistema ser abrangente suficientemente

(Childs JD et al, JOSPT, 2004) • Hoje deve ser feito sempre através de sinais e sintomas.

(Fritz JM, Brennan GP, Phys Ther, 2007)

Dellito E AGORA?? QUAL ESCOLHER??

Mckenzie

O´Sullivan

Sahrmann

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I II III IV

• Dor cervical • Dor cervical • Sem sinais ou • Sinais ou

sem sinais ou sem sinais ou sintomas de sintomas de
sintomas de sintomas de patologia patologia
patologia patologia estrutural estrutural:
estrutural estrutural
• Presença de • 1)Fratura
• Sem • Com sinais • 2)Luxação
interferências interferências neurológicos vertebral
 Guideline da The Royal Dutch Society for Physical Therapy nas atividades nas atividades como • 3)Lesão
da vida diária da vida diária diminuição de medular
 Classificação baseada na opinião de especialistas reflexo,
• 4)Infecção
fraqueza ou
 Classificação baseada em sinais e sintomas déficit • 5)Neoplasia
sensorial • 6)Dças
sistêmicas
(Physical Therapy, 2018)

• Tratamento baseado na manipulação e mobilização cervical associado a exercícios

I e II Baseada em alta qualidade de evidência

• Adição de colar cervical, desde que em curto período

Estágio 1 • Modulação dos sintomas

III Baseada em baixa qualidade de evidência

• Comprometimento da mobilidade

• Quando os tratamentos recomendados forem ineficazes: Terapia cognitiva

Estágio 2 • Dor cervical irradiada
• Dor cervical com dor de cabeça
• Comprometimento de coordenação do movimento
comportamental, exposição gradual, massagens, bandagens, agentes térmicos,
I,II,III intervenções no local de trabalho
Baseada em baixa qualidade de evidência
Estágio 3 • Otimização funcional

** Não recomendado uso de agulhamento seco, LASER, eletroterapia, US ou tração

Baseada em baixa qualidade de evidência
(JOSPT, 2017)

Abordagem por modificação de sintomas

• A versão da classificação cervical é baseada na MODULAÇÃO DOS • “Sympton-Modification Approaches”

SINTOMAS E NÃO DE TÉCNICA ESPECÍFICA
• Reduzir sintomas e melhora da função com diferentes abordagens
• A modulação dos sintomas é onde podemos atuar e modificar os
sintomas • Pode ajudar a reduzir o impacto de influências negativas ao
tratamento

• Ajuda no reforço positivo para o tratamento da dor

(Lehman GJ , JOSPT, 2018)

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Classificação sugerida APTA Sintomas Comuns em cada condição

Coordenação de movimento

Irradiação
Mobilidade
•Dor central ou •Inicio após trauma •Dor associado no

Dor de cabeça
•Dor unilateral
• Dor cervical com déficit de mobilidade unilateral ou whiplash membro afetado associado a dor de
cabeça, não
•Limitação de •Dor ombro ou •Parestesia na contínua
movimento que extremidade extremidade
• Dor cervical com comprometimento de coordenação o movimento reproduz sintomas superior superior e perda
motora
•Dor de cabeça
piora com
•Dor referida •Sinais e sintomas (miótomos) movimentos do
associada para concussivos pescoço
ombro ou
• Dor cervical com dor de cabeça extremidade •Tontura/ náusea
superior
•Dor de cabeça,
dificuldade de
• Dor cervical com dor irradiada (radicular) concentração e
memória,
hipersensibilidade
térmica, tátil,
acústica ou luz

• Limitação ADM
• Relaxamento músculos cervicais
• Manipulação torácica
• DFM
Mobilidade

• Dor central ou unilateral

• Limitação de movimento que
reproduz sintomas
• Dor referida associada para
ombro ou extremidade superior
• Mobilização ou manipulação
cervical
• Fortalecimento no limite da • Sintomas cervical e torácica
amplitude cervical
• Fortalecimento musculatura • Déficit musculatura escapular
escapulo torácica
• Orientações para atividades físicas
gerais para ganho da mobilidade

( Blanpied PR et al, JOSPT, 2017)

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(JOSPT, 2013)

•Combinação de mobilização cervical e manipulação torácica com exercícios foi superior a

mobilização cervical e exercícios

•Sugere-se uso de manipulação torácica para pctes com dor cervical

Manipulação e mobilização Estabilização cervical

Coordenação de movimento

•Inicio após trauma ou whiplash • Exercícios domiciliares para

•Dor ombro ou extremidade
superior
•Sinais e sintomas concussivos
•Tontura/ náusea
•Dor de cabeça, dificuldade de
concentração e memória,
hipersensibilidade térmica, tátil,
acústica ou luz
mobilidade articular
• TM cervical ganho progressivo ADM
• TCF em associação com progressão
funcional
• Treino sensório motor cervical
• Educação em dor e “quebra de
mitos”

( Blanpied PR et al, JOSPT, 2017)

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• Déficit de força e controle • LASER

musculatura cervical • Uso breve de colar cervical

Irradiação
• Dor associado no membro
afetado
• Dor piora fim do movimento
• Parestesia na extremidade
• Trigger points superior e perda motora
(miótomos)
• Dor palpação cervical
• Ativação muscular e ganho de
mobilidade
• Manipulação ou mobilização
torácica ou cervical
• Neurodinâmica
• Educação
• Tração
( Blanpied PR et al, JOSPT, 2017)

• Dor irradiada reproduz ou alivia

com testes de radiculopatia
(T.Spurling +)

• Pode apresentar perda de força,

reflexo e sensibilidade

• 68 pctes; estudo prospectivo

• Tração e exercícios de estabilização
• 5 testes 3 ou 4 positivos
• idade menor ou igual 55, teste de abdução do ombro, ULNT, periferalização com PAC (C4-
C7), Teste de distração.
• 30 com sucesso (44%)

• 38 que não tiveram sucesso tiveram menos que o mínimo de 4 dos 5 sinais clínicos

(European Spine Journal 2009)

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NDI x Dor cervical

• 86 pacientes
• CPR de tração usado no trabalho de Raney et al
• 3 grupos de tratamento
• Follow up 4 semanas, 6 meses e 12 meses
(JOSPT ,2014)

• TM cervical alta (SNAG) • Teste de flexão e rotação cervical +

• Liberação muscular (ênfase
Dor de cabeça

• Dor unilateral associado

a dor de cabeça, não
contínua
• Dor de cabeça piora com
movimentos do pescoço
occipitais)
• Fortalecimento musculatura
profunda cervical
• Controle motor cervical e escapular
• Fortalecimento escapulo torácica
( Blanpied PR et al, JOSPT, 2017)
• Reproduz dor de cabeça
provocando segmentos da cervical
• Restrição de ADM
• Déficit de força e controle
musculatura cervical e escapular

Tratamento - Intervenções

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Prevenção

Revisão sistemática e meta-análise de ECR

5 estudos ; n= 3852
2 ECR (n=500) evidencia moderada exercício reduz risco de novo episódio
3 ECR baixa qualidade intervenção ergonômica reduz novo episódio (2018)

@bernardosam

Guarulhos@itcvertebral.com.br

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