COMO DEFINIR SE UM

PACIENTE COM SUSPEITA DE

LESÃO VALVAR TEM
INDICAÇÃO DE INTERVENÇÃO?
VALVOPATIAS
VINHETA DE ABERTURA
CRITÉRIOS PARA INTERVENÇÃO

1. Presença ou ausência de sintomas

2. Gravidade da lesão valvar

3. Resposta do VE e/ou VD a sobrecarga de

pressão ou volume

4. Efeito na circulação pulmonar ou sistêmica

5. Mudança do ritmo cardíaco

PROPÓSITO DA INTERVENÇÃO

INTERVENÇÃO TEM COMO PROPÓSITOS

Melhora da sobrevida

Diminuir o risco de disfunção ventricular valvar

Prevenir HAP

Prevenir AVE

Prevenir mudança do ritmo cardíaco (FA)

 #CAI NA PROVA

Passo 1 Característica da valvopatia anatomicamente importante

Sim

Passo 2 Definição da etiologia

Passo 3 Avaliação de sintomas

Não

Avaliação de Não Seguimento

Passo 4 Sim
complicadores individualizado

Sim

Passo 5 Intervenção
ANATOMIA VALVAS
CARDÍACAS
 Anterior
Anel da valva pulmonar
Trígono
fibroso
esquerdo
Anel da valva aórtica
Esquerdo Direito

Anel da Feixe
valva atrioventricular
mitral

Continuidade Anel da valva

mitroaórtica Posterior tricúspide
Corpo Trígono
fibroso fibroso
central direito
Válvula Válvula
mitral mitral
fechada aberta

Válvula Válvula
aórtica aórtica
aberta fechada
VALVOPATIA
AÓRTICA
ESTENOSE AÓRTICA

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Angina

Dispneia

Síncope aos esforços

Sopro sistólico foco aórtico irradiação carótidas

ECO: folhetos espessados, com diminuição da

mobilidade
ESTENOSE AÓRTICA

CAUSAS DE EAO

Valva aórtica bicúspide congênita

Estenose aórtica congênita

Degeneração valvar

Febre reumática
 Válvula aórtica normal
Válvula mitral

Válvula aórtica
bicúspide

Ventrículo Átrio
esquerdo esquerdo
ESTENOSE AÓRTICA

FISIOPATOLOGIA

Estreitamento orifício valvar

Trabalho cardíaco

HVE
ESTENOSE AÓRTICA

SINAIS E SINTOMAS

Angina

Síncope ao esforço

Dispneia pior prognóstico

Achados auscultatórios

PA convergente (PAS e PAD com valores próximos)

ESTENOSE AÓRTICA

AUSCULTA CARDÍACA

Sopro sistólico rude de

ejeção

Mais bem auscultado no foco

Ao com irradiação para
artérias carótidas

Fenômeno Gallavardin: valva

muito calcificada causa sopro
ejetivo que irradia para foco
mitral
ESTENOSE AÓRTICA

AUSCULTA CARDÍACA

Pulso carotídeo baixo e com

volume tardio (parvus et
tardus)

Manobra de Handgrip
(esforço isométrico) diminui
a intensidade do sopro EAO
ESTENOSE AÓRTICA

FONOCARDIOGRAMA
ESTENOSE AÓRTICA

EXAMES COMPLEMENTARES

Eletrocardiograma

RX tórax = área cardíaca normal

ECO = confirma o diagnóstico

CATE = planejar a cirurgia – 30% dos pacientes com

EAo possuem DAC
ESTENOSE AÓRTICA

SVE em 85% dos pacientes graves

ESTENOSE AÓRTICA

QUANTIFICAÇÃO DA ESTENOSE VALVULAR AÓRTICA

Discreta Moderada Importante

Velocidade do jato
<3,0 3-4 >4
(m/s)

Gradiente médio
<25 25-40 >40
(mmHg)
<0,8
Área valvar (cm²) >1,5 0,8-1,5
(<0,6cm²/m²)
ESTENOSE AÓRTICA

TRATAMENTO CLÍNICO

Diuréticos s/n

Profilaxia endocardite

IECA CI na EAo grave por hipotensão

ESTENOSE AÓRTICA

TRATAMENTO PERCUTÂNEO

Em casos de EAo congênita melhor resultado

Em valvas calcificadas resultado ruim

Em pacientes graves pode ser ponte para cirurgia

definitiva – classe IIa
ESTENOSE AÓRTICA

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Indicado nos pacientes sintomáticos; EAo grave

Sintomas mortalidade de 50% em 3 anos

Assintomático + piora da FEVE

Passo 1 Estenose aórtica importante

Sim

Passo 2 Etiologia: degenerativa, reumática, bicúspide

Passo 3 Sintomas: dispneia, angina, síncope

Não
Complicadores: FE <50% Não Seguimento
Passo 4 Sim TE+, marcadores de mau
individualizado
prognóstico
Sim

Passo 5 Intervenção: cirurgia, TAVI, valvuloplastia cateter-balão

INSUFICIÊNCIA AÓRTICA

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Longo período assintomático

IC / angina

PAS PAD (pressão de pulso)

Dilatação VE e HVE

ECO: falha coaptação cúspides

 Vista do eixo longo
paraesternal esquerdo

Válvula aórtica
RVOT

Átrio esquerdo
Válvula mitral

Ventrículo esquerdo
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA

CAUSAS DE IAO

Alterações da valva aórtica

Febre reumática
Endocardite
Valva mixematosa
Alterações do vaso aorta
Sífilis
Disseção aórtica
Síndrome de Marfan
Espondilite anquilosante
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA

CAUSAS DE IAO

Pós-carga aumentada

HAS

Estenose supravalvar
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA

FISIOPATOLOGIA – CRÔNICA

Sobrecarga volêmica

Dilatação VE/HVE

IC

FISIOPATOLOGIA – AGUDA

Não há tempo para adaptação ventricular

EAP
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA

SINAIS E SINTOMAS

Dispneia aos esforços

Dispneia paroxística noturna

Angina

Palpitações
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA

AUSCULTA CARDÍACA

Sopro diastólico leve de

regurgitação

Começa logo após B2

Melhor percebido no 3º EIC

ao longo da borda esquerda

Quanto maior duração,

maior gravidade da IAO
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA

FENÔMENOS PROPEDÊUTICOS DA IAO

1) Sopro de Austin-Flint: sopro em ruflar diastólico no

ápice devido ao jato de a IAO vibrar o folheto da valva
mitral

DD da EMi por não ter B1 hiperfonética

2) Sinal de Duroziez: sopro diastólico na artéria femoral

3) Sinal de Musset: impulsões da cabeça rítmicas com o

pulso arterial

4) Sinal de Müller: pulsação da úvula

5) Sinal de Becker: pulsação artéria retiniana

INSUFICIÊNCIA AÓRTICA

FENÔMENOS PROPEDÊUTICOS DA IAO

6) Sinal de Quincke: pulsação da artéria leito ungueal

7) Sinal de Rosenbach: pulsação fígado

8) Sinal de Gerhard: pulsação do baço

9) Sinal de Hill: PAS poplítea ≥60mmHg que a PAS

braquial

10) Sinal de Mayne: queda da PAS ≥15mmHg com

elevação de braço

11) Sinal de Traube: som agudo semelhante a pistola na

artéria femoral
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA

FONOCARDIOGRAMA
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA

EXAMES COMPLEMENTARES

Eletrocardiograma

RX tórax

ECO = confirma o diagnóstico

CATE = exceção
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA

TRATAMENTO CLÍNICO

Diuréticos/vasodilatadores s/n

Profilaxia endocardite
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Indicado nos pacientes

sintomáticos

Sintomas CF II/III/IV

FEVE 25-49%
independentemente dos
sintomas
Passo 1 Insuficiência aórtica importante

Sim

Etiologia: reumática, degenerativa, bicúspide e

Passo 2
relacionada à dilatação da aorta

Passo 3 Sintomas: dispneia, angina, síncope

Não
Complicadores: FE <50%
Reumáticos: DDVE >75mm
Passo 4 Sim e DSVE >55mm Não Seguimento
Não reumáticos: DDVE individualizado
>70mm e DSVE >50mm
Sim

Passo 5 Intervenção: cirurgia, TAVI, valvuloplastia cateter-balão

VALVOPATIA
MITRAL
Válvula mitral estreitada Válvula mitral
com vazamento
ESTENOSE MITRAL

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Dispneia

Estalido de abertura valva mitral; B1 hiperfonética;

sopro mesodiastólico em ruflar

ECG = SAE ou FA

RX tórax = aumento do AE com VE normal

ECO: folhetos espessados, com diminuição da

mobilidade
 Válvula aórtica

RVOT
LVOT
Válvula
mitral
estenótica
Ventrículo Átrio
esquerdo esquerdo
ESTENOSE MITRAL

CAUSAS DE EMI

Febre reumática – 90% dos casos

(apesar de 50% dos pacientes negarem história
prévia da doença)

Degenerativa: mais comum em idosos

Causas raras: LES, drogas, síndrome carcinoide etc.

ESTENOSE MITRAL

FISIOPATOLOGIA

Aérea VMI normal 4-6cm²

Surge gradiente quando área <2,5cm²

Aumenta pressão AE e território pulmonar

EMi grave <1,5cm²

ESTENOSE MITRAL

SINAIS E SINTOMAS

Períodos assintomáticos

Dispneia aos esforços: principal sintoma

Tosse

Sibilos

Palpitação (FA ocorre em 30 a 40%)

Hemoptise

Angina pectoris (distensão tronco pulmonar)

ESTENOSE MITRAL

AUSCULTA CARDÍACA
੦ B1 hiperfonética
੦ estalido abertura VMI
(quanto mais perto da B2,
mais grave é a EMi)
੦ sopro diastólico ruflar
timbre grave
੦ sopro de Graham Steel
(sopro sistólico de InsTri
devido a hipertensão
pulmonar)
ESTENOSE MITRAL

FONOCARDIOGRAMA
ESTENOSE MITRAL

EXAMES COMPLEMENTARES

Eletrocardiograma

RX tórax

ECO = confirma o diagnóstico

CATE = exceção
ESTENOSE MITRAL

90% dos pacientes com EMi grave têm SAE

ESTENOSE MITRAL
ESTENOSE MITRAL

GRADUAÇÃO DA ESTENOSE MITRAL

Lesão (grau) Área (cm²) Gradiente*

Discreta >1,5 <5

Moderada 1,0 a 1,5 5 a 10

Importante <1,0 >10

*Gradiente médio em repouso (mmHg)

ESTENOSE MITRAL

TRATAMENTO CLÍNICO

Diuréticos; betabloqueadores s/n

Profilaxia endocardite
 #CAI NA PROVA

ESTENOSE MITRAL

TRATAMENTO PERCUTÂNEO

੦ pacientes sintomáticos
੦ EMi moderada a grave
੦ área valvar <1,5cm²
੦ ausência de trombo em AE
੦ anatomia valvar favorável (escore de Block-
Wilkins ≤8: motilidade; espessamento;
calcificação e aparelho subvalvar ≤2)
ESCORE ECOCARDIOGRÁFICO DE WILKINS

MOBILIDADE DOS FOLHETOS

1. Mobilidade elevada da valva com restrição apenas nas

extremidades dos folhetos

2. Regiões medial e basal apresentam mobilidade normal

3. A valva continua se movendo adiante na diástole, principalmente

na base

4. Nenhum ou mínimo movimento dos folhetos em diástole

ESCORE ECOCARDIOGRÁFICO DE WILKINS

ACOMETIMENTO SUBVALVAR

1. Mínimo espessamento subvalvar exatamente abaixo dos folhetos

mitrais

2. Espessamento de cordas estendendo-se por mais um terço do

comprimento

3. Espessamento expandindo-se para o terço distal das cordas

4. Espessamento externo e encurtamento de todas as estruturas das

cordas expandindo-se para os músculos papilares
ESCORE ECOCARDIOGRÁFICO DE WILKINS

ESPESSURA DOS FOLHETOS

1. Espessamento dos folhetos com espessura próxima do normal

(4-5mm)

2. Camadas médias normais, espessamento considerável de margens

(5-8mm)

3. Espessamento expandindo através de toda a camada (5-8mm)

4. Espessamento considerável de toda a camada do tecido

(>8-10mm)
ESCORE ECOCARDIOGRÁFICO DE WILKINS

CALCIFICAÇÃO VALVAR

1. Uma área única da ecoluminosidade aumentada

2. Mínimas áreas de luminosidade confinadas às margens do folheto

3. Luminosidade expandindo-se dentro da porção média dos

folhetos

4. Luminosidade extensa, além dos limites dos folhetos

ESTENOSE MITRAL

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Comissurotomia: quando não há IMi associada

Troca valvar: dupla lesão; anatomia alterada

੦ sintomas CF II/III/IV

੦ área valvar <1,5cm²

੦ pacientes assintomáticos + área <1,5cm² + PAP

>50mmHg repouso ou FA
Passo 1 Estenose mitral importante

Sim

Passo 2 Etiologia: febre reumática, degenerativa, causas raras

Passo 3 Sintomas: dispneia CF II-IV

Não

Complicadores: hipertensão Não

Passo 4 Sim Seguimento
pulmonar, FA de início
individualizado
recente

Sim

Passo 5 Intervenção: VMCB, cirurgia, implante valvar transcateter

INSUFICIÊNCIA MITRAL

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS

Dispneia

Sopro sistólico ápice

ECO: falha coaptação cúspides com refluxo para o

AE
INSUFICIÊNCIA MITRAL

CAUSAS

Degeneração mixematosa

Febre reumática

Endocardite

Coronariopatia

Rotura cordoalha

੦ HAS

੦ prolapso valva mitral

INSUFICIÊNCIA MITRAL

FISIOPATOLOGIA – CRÔNICA
੦ aumento pressão AE/SAE/HP

੦ dilatação VE/HVE

੦ IC

FISIOPATOLOGIA – AGUDA

੦ não há tempo para adaptação ventricular

੦ EAP
INSUFICIÊNCIA MITRAL

SINAIS E SINTOMAS

Dispneia/dispneia paroxística noturna

Ortopneia

Palpitação

Dor torácica atípica

Achados auscultatórios
INSUFICIÊNCIA MITRAL

AUSCULTA CARDÍACA

Melhor percebido no ápice:

੦ B1 hipofonética
੦ sopro holossistólico de regurgitação suave
੦ irradiação para axila
INSUFICIÊNCIA MITRAL
INSUFICIÊNCIA MITRAL

EXAMES COMPLEMENTARES

Eletrocardiograma

RX tórax

ECO = confirma o diagnóstico

CATE = exceção
INSUFICIÊNCIA MITRAL
INSUFICIÊNCIA MITRAL
 INSUFICIÊNCIA VALVAR MITRAL: QUANTIFICAÇÃO
ECOCARDIOGRÁFICA
Insuficiência valvar mitral
Quantificação ecocardiográfica
Moderada Importante
discreta
Área pequena,
Área do jato jato central
20-40% da >40% da
regurgitante com (<4cm² ou
área do átrio área do átrio
Doppler colorido <20% da área
esquerdo esquerdo
(cm²) do átrio
esquerdo)

Vena contracta (cm) <0,3 0,3-0,69 ≥0,4

Volume regurgitante
<30 50-59 ≥60
(mL/batimento)
Fração regurgitante
<30 30-49 ≥50
(%)
 INSUFICIÊNCIA VALVAR MITRAL: QUANTIFICAÇÃO
ECOCARDIOGRÁFICA
Insuficiência valvar mitral
Quantificação ecocardiográfica
Moderada Importante
discreta
Área do jato
regurgitante com
≥0,4
Doppler colorido
(cm²)
Parâmetros
adicionais
Dimensão do átrio
- - Aumentada
esquerdo
Dimensão do
- - Aumentada
ventrículo esquerdo
INSUFICIÊNCIA MITRAL

TRATAMENTO CLÍNICO

Diuréticos/vasodilatadores s/n
Profilaxia endocardite
INSUFICIÊNCIA MITRAL

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Disfunção aguda/sintomas
graves

Descompensação de IMi
crônica grave

Melhores resultados antes

da HP
INSUFICIÊNCIA MITRAL

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Dispneia CF III/IV

FEVE <60%

DDVE >40mm

Volume diastólico final

>50mL/m²

FA

PAP >50mmHg
Passo 1 Insuficiência mitral primária importante

Sim

Passo 2 Etiologia: febre reumática, prolapso, outras causas

Passo 3 Sintomas: dispneia CF II-IV

Não
Complicadores: Fe <60%
Passo 4 Sim DSVE≥ 40mm, PSAP Não Seguimento
≥50mmHg, FA de início individualizado
recente

Sim
Intervenções: cirurgia (plástica valvar ou troca),
Passo 5
MitraClip®
Passo 1 Insuficiência mitral secundária importante

Sim

Etiologia: cardiopatia isquêmica, cardiopatia dilatada,

Passo 2
cardiopatia hipertrófica

Passo 3 Sintomas: CF II-IV após tratamento clínico otimizado

Não

Complicadores: Não
Passo 4 Sim Seguimento
agravamento de condições
individualizado
de base

Sim
Intervenções: cirurgia (plástica valvar ou troca),
Passo 5
MitraClip®
PRÓTESES
VALVARES
PRÓTESE VALVAR

BIOLÓGICAS

Ótimo desempenho hemodinâmico

Baixa trombogenicidade

Não necessitam de anticoagulação

Baixa durabilidade

Elevada incidência de calcificação

Maior necessidade de reoperações

PRÓTESE VALVAR

METÁLICA

Excelente desempenho hemodinâmico

Elevada trombogenicidade

Necessitam de anticoagulação

Alta durabilidade

Não leva à calcificação

Menor necessidade de reoperações

COMO DEFINIR SE UM
PACIENTE COM SUSPEITA DE
LESÃO VALVAR TEM
INDICAÇÃO DE INTERVENÇÃO?