Você tem ou teve alguém na família com problemas de saúde – ( ) Sim ( ) Não

Se sim, qual parentesco – Qual problema ________________________________________

PRONTUÁRIO MÉDICO
Nome do Funcionário: ________________________________________________________
CPF:____________________________________ Data de Nascimento:____/____/________
Função: ____________________________________________________________________
Nome da Empresa: ___________________________________________________________
APENAS PARA USO DO MÉDICO: HDA E EXAMES.
Adm. ( ) Per. ( ) Dem. ( ) Troca de Função ( ) Ret. Ao Trabalho ( ) Avaliaçã( )
Queixas/Medicações/ Cirurgias/ Afastamento do trabalho desde o último exame:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
PA:__________X__________ Coluna: _____________________________________
Ombros:_____________________________________________________________

Responda as Questões e Assine Abaixo: Cotovelos:___________________________________________________________

Você tem algum problema de saúde ( ) Sim ( ) Não Punhos/Mãos/Dedos: _________________________________________________
Você tem ou está tratando pressão alta ( ) Sim ( ) Não Varizes: _____________________________________________________________
Você tem ou está tratando diabetes ( ) Sim ( ) Não Hérnias:_____________________________________________________________
Você está tomando algum remédio (Inclui anticoncepcional) ( ) Sim ( ) Não Joelho/Tornozelos:____________________________________________________
Você já foi operado(a) (inclui cesariana) ( ) Sim ( ) Não Exames Complementares: ______________________________________________
Se sim em qual lugar do corpo e quando _________________________________________ ____________________________________________________________________
Você tem alergias. ( ) Sim ( ) Não
____________________________________________________________________
Você tem problemas nos pulmões. ( ) Sim ( ) Não
______________D.U.M:______/_______/_________________________________
Você tem problemas no coração - ( ) Sim ( ) Não
Outras anotações necessárias/Conduta/Restrições
Você tem varizes - ( ) Sim ( ) Não
____________________________________________________________________
Você tem hérnias – ( ) Sim ( ) Não
____________________________________________________________________
Você teve problemas em ambiente de trabalho anteriores – ( ) Sim ( ) Não
____________________________________________________________________
Você tem dores de na coluna – ( ) Sim ( ) Não
Você tem dores nas juntas – ( ) Sim ( ) Não Data:_______/_______/_______Assinatura E Carimbo:______________________
Se sim qual________________________________________________________________
Você já fez ou está fazendo fisioterapia – ( ) Sim ( ) Não
Você já sofreu acidentes ou teve doença do trabalho – ( ) Sim ( ) Não Por ser verdade as informações prestadas.
Você já ficou afastado do trabalho recebendo pelo INSS – ( ) Sim ( ) Não Assinatura do Funcionário:____________________________________________
Você faz exercícios/ esportes/ caminhada todas semanas – ( ) Sim ( ) Não Data: _______/________ /________
Você faz uso de bebida alcoólica – ( ) Sim ( ) Não
Você fuma – ( ) Sim ( ) Não
Você enxerga bem sem óculos – ( ) Sim ( ) Não
Você tem ou teve tonturas- ( ) Sim ( ) Não
Você tem ou já teve desmaios- ( ) Sim ( ) Não