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Dengue

Considerações gerais
Arbovirose mais comum que atinge o homem

Arbovirose: virus transmitidos por artropodos

Tem 100.000.000 casos a cada ano

A enfermidade causada por um arbovirus da familia flaviridae, genero flavivirus, que tem 4
tipos imunologicos: DEN1, DEN2, DEN3, DEN4. A infecção por um deles dá proteção
permanente para o mesmo sorotipo e imunidade parcial e temporaria contra os outros 3.

Detecção do sorotipo 4 no Brasil. A importância disso é que

Sinonímia: febre quebra ossos, quebradeira, dandy fever, febre dos sete dias, purpura
trombocitopênica infecciosa aguda. Dengue é uma palavra que significa espirito do mal

Febre hemorragica da dengue (FHD) e sindrome de choque da dengue (SCD). Taxa de


mortalidade de até 10% para pacientes hospitalizados e 30% para pacientes não tratados

Bomba relógio

Muitas pessoas acham que a dengue é uma bomba relogio que esta prestes a explidir

Nós só temos um tratamento de suporte, mantendo a vida do individuo mas não combatemos
o viru diretamente. Usamos ribavirina para tratar, mas não é muito eficiente

Uma das principais metas da OMS é fazer uma vacina para a dengue

A introdução do sorotipo 4 pode agravar a doença. A associação de diferentes sorotipos


podem ser um fator agravante para causar dengue hemorrágica

Urbanização

A partir d decada de 70, grandes surtos atingem a america latina, africa e asia, sobretudo nas
areas urbanas

Desde os anos 80 costuma aparecer de forma epidemica na epoca do verao, quando as


chuvas são mais frequentes, pois o mosquito transmissor se repouduz em focos de agua
parada

Se no nosso país aparecer uma paciente no verão com febre alta, precisamos pensar em
dengue, e não podemos dar drogas que tenham AAS, pois têm atividade antiagregante
plaquetaria, e há uma tendencia a hemorragia com infecção pelo virus da dengue

Epidemia de dengue no RJ em 2008

Detectados 240000 casos e 169 óbitos

Jan:18k, fev 25k, março 85k, abril 87k, 22 maio, 3k junho, 1k julho

Sazonal

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Transmissor da dengue

Aedes aegipti

Mosquito de habitos diurnos, mais escuro, maior que o cullex, tem listras brancas

Transmitido pela femea, pica durante o dia, vive proximo de habitações humanas, deposita
ovos e faz larvas preferencialmente em recipientes articifiais. O pneu velho é o local de
escolha da fêmea para botar seus ovos: escuro, quente, com agua estagnada.

Tempo de vida de 45 dias, mora entre os tropicos, gosta de calor

Arbovirus = arthropod borne virus

Os arbovirus podem causar: encefalites, febres hemorrágica, doenças febris

Transmissão do virus

Mosquito pica ind em viremia, adquire virus, incuba por 1 semana

O virus tem viremia, pica ind saudavel e pica o humano

Incubação de uns 8 dias. Aumenta a viremia e faz doença

Local em que mais tem casos de dengue no mundo

Entre tropicos de cancer e capricornio

Local em que encontramos mais o mosquito transmissor da dengue. Não conseguimos


desvincular a doença do transmissor

Há bastante incidencia no sudeste, e muito no centro oeste

Aquecimento global

O local onde o mosquito pode viver aumenta

Ele pode ir para outras areas do globo onde o clima não era o ideal para o mosquito

Sorotipo 4

Detectado em agosto do ano passado em roraima

A venezuela sabidamente tem uma epidemia com os 4 sorotipos

Até o ano passado em grande parte do brasil circulava todos os tipos de dengue, exceto no
sul, que não tem nenhum sorotipo

2008  ministerio da saúde negou veementemente a existencia do sorotipo 4. Em 2010 ele


relata o primeiro caso do sorotipo 4 em roraima.

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O sorotipo 4 na realidade já esteve presente no país há 30 anos atrás, e não foi uma epidemia
que expandiu. O sorotipo 4 está disseminando rápido. Já temos casos no RJ e no interior de
SP. A epidemia não está mais contida no norte

Aumento do numero de casos

A dengue aumentou no Brasil 72% de 2009 a 2010

Por isso que a OMS considera a dengue uma prioridade

Aumento de 857% do número de casos no RJ

Virus da dengue

Os virus tem diferentes formas, quando olhamos na microscopia eletronica. Muitos parecem
esferas, quando na realidade são um sólide de 20 faces triangulares. O virus da dengue é um
que parece uma esfera

Eles replicam no citoplasma, e quando entram na celula eles têm um genoma que atuam
como mRNA, e é traduzido. O genoma RNA é infeccioso

Viruion não possuem enzimas virais

Proteinas virais são traduzidas como poliproteinas

Genoma dos flavivirus

(+) RNA de fita simples

11kb

Tem um cap, mas não tem cauda de poliA

Geralmente a cauda poliA não deixa o mRNA se degradar, e sua falta causaria sua
degradação

Mas o flavivirus desenvolveu na região não codificadoras que fazem motivos que
recrutam proteinas para protegê-los e também promover a tradução

Codifica 3 proteinas estruturais (capsideo, premembrana e envolope)

Codifica 7 não estruturais (NS = non structural)

O extremo 5’ codifica para estruturais, e 3’ para NS

Além de ele enganar o nosso ribossomo para sintetizar as proteinas, ele consegue usar
função da celula para picotar os elementos funcionais para individualizar as porções. Ele só
promove função propria quando a cel não faz para ele

Replicação viral

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O virus entra, endocitado pela celula, cai redução do pH

Isso ativa o virus e daí ele se liberta do endossomo

As novas particulas brotam para dentro do RE e faz replicação

No transito de vesiculas o virus vai para a via secretoria para tentar sair. Passa pelo golgi

Existe a furina do golgi, que picota proteinas de membrana do virus, que melhora a
capacidade infecciosa do virus

Virion = termo para uma particula viral totalmente madura e infecciosa

Virus = nome mais amplo, mais generico

Entrada do virus

Infecção por dengue, entrada no endossoma e redução do pH (pois a cel vai tentar comer o
virus)

Mudança de conformação da proteina E, ativando o virus e ele se liberta do endossomo

Liberação do virus no citoplasma

Replicação e novas infecções

Ele gosta de infectar monocitos, isso está relacionado com a febre hemorrágica

Imunidade

Cada sorotipo proporciona uma imunidae permanente especifica. O problema é que existem 4
sorotipos

Todos os sorotipos podem causar doeças graves e fatais

Variação genetica dentro de cada tipo

Algumas variantes genetica dentro de cada sorotipo parecem ser mais virulentas ou ter maior
potencial epidemico

Como o virus é de RNA, há mais variação de seu genoma, e isso pode fazer com que haja
subtipos desse virus que podem ser mais graves

Todo ano tem vacinação contra influenza pois o virus que vai causar a epidemia
sazonal não vai ser o mesmo que causou nos outros anos

Dengue hemorrágica

Existem casos de infecção de virus de dengue que fazer doença hemorragica, é uma situação
clinica grave, não deixa nada a dever, por exemplo a uma febre hemorragica do virus ebola.
Não tem possibilidade de controle

Grave, em algumas horas está morto

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Inicialmente tinha-se como hipotese que a forma hemorragica estaria relacionada a virulencia
do virus da dengue

Problema dos 4 sorotipos

Somos infectados e conseguimos matar o virus: desenvolvemos uma resposta imune


que fizeram anticorpos. Aí passam 4 anos e o aedes vai me transmitir dengue do
sorotipo 4  os anticorpos que produzimos contra o sorotipo 2 serão
mobilizados contra o novo virus

O anticorpo não neutraliza o virus, e o anticorpo funciona contra você

O anticorpo se liga na particula viral, mas ela ainda pode se tornar ativa  criamos um
complexo antigeno-anticorpo. O macrofago pode internalizar o virus

O nosso próprio anticorpo vai ajudar a fazer a infecção dos monócitos e monócitos infectados

Eles começam a fazer citocinas pró-inflamatorias

Faz reação inflamatoria sistemica com aumento de permeabilidade vascular. Aumento


de citocinas e interleucinas proinflamatorias, há aumento de permeabilidae e vasodilatação, e
a queda de liquido nos vasos é interpretado como uma queda de volemia, ou seja uma
hemorragia. Faz um reflexo de coagulação vascular disseminada, e lembra sepse. Daí ele
sangra por todo lugar ao consumir os fatores de coagulação disponivel

A introdução de um sorotipo novo aumenta a chance de haver dengue hemorrágica

O virus da dengue pode levar a alteração hepatica e reduzir a produção de fatores de


coagulação e cascatas de complemento, aumentando ainda mais a vasodilatação

Mas tem que lembrar que nem sempre as pessoas vão ter uma febre hemorrágica se tiverem
encontro com um virus diferente

Não tem uma vacina

Uma vacina eficaz é dificil de ser construida porque o vírus é mto mutagenico

Mas no caso do virus da dengue, existe um outro componente que faz ficar dificil

Precisaríamos de uma vacina que cause a imunização contra os 4 sorotipos =


tetravalente

Senão pode preparar o individuo a ter a doença hemorrágica

Bebês

De até 1 ano, e cuja mãe já foi infectada pela dengue

Vai passar anticorpo para ele pela placenta

Pode desenvolver uma doença hemorrágica de primeira

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Sindromes clinicas do dengue

Febre não diferenciada

Febre classica do dengue

Febre hemorragica do dengue

Sindrome do choque do dengue

Espectro clinico do dengue

Forma inaparente

Febre indiferenciada

Alguns casos será dengue classica, com febre

Poucos casos terão FHD

Mas lembrar que haverão mais casos na hemorrágica quando todos os casos aumentam

Fatores de risco individual

Idade, estado nutricional, infec secundaria, resposta do hospedeiro

Fatores de risco epidemiologico

Numero de suscpetiveis, alta densidade do vetor

Febre não diferenciada

Manifestação mais comum

Apresentação classica da dengue

Doença febril aguda com duração maxima de 7 dias em que a pessoa que esteve nos ultimos
15 dias em area de risco

Febre alta mais pelo menos 2 dos sintomoas: cefaleia, dor retroorbital, mialgia, artralgia,
prostração, exantema

Caso confirmado de dengue classico: confirmaçãoo laboratorial. No curso de epidemia a


confrmaçao pode ser feita com criterios clinico-epidemiologicos, exceto nos primeiros casos

Dengue com complicação

Mas ainda não é FHD, e nem é dengue classica

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Alteraçoes graves no SNC pois é um flavivirus encefalite por exemplo

Insuficiencia hepatica

Disfução cardio respiratoria

Plaquetimetria < 100.000

Dengue hemorragica

Fatores de risco

Dengue previa

Infecção pelo sorotipo 2

Lactentes de mãe com passado de dengue

Para ver se esta indo para FHD

Mede as plaquetas, se tiver menos que 100.000 está ruim

Tendencia hemorragica = prova do laço, petequias, equimoses, purpuras

Medir o hematocrito do paciente pois o componente liquido do sangue está


extravazando para o meio extracelular. Isso pode indicar que está caminhando para a
febre hemorragica

Manifestações hemorragica

Hemorragia na pele

Sengraemtno na pele, gengival, nasal, gastrointestinal, hematemese, melena

Febre alta

Classificação da FHD

Grau 1 = febre acompanhada de sintomas inespecificos, com prova do laço positiva, como
única manifestação hemorragica

Grau 2 = grau 1 + manifestação hemorragica leva

Grau 3 = colapso circulatorio com pulso fraco e rapido

Grau 4 = choque profundo

Sindrome de choque por dengue

Se a pessoa caia de hipertermia para hipotermia pode ser que ele tenha entrado em colapso
circulatorio

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Pois o calor é transmiitdo pelo sangue

O ind pode estar entrando em choque

Prova do laço

Insuflar o manguito (ou botar o garrote) 5 minutos no braço do individuo

Vê se o numero de petequias aumenta

Se aumenta o numero de petequias há um compromentimento hemorragico, pode estar nos 4


graus

Se isso for a única evidencia ele esta em grau 1

Recomendações gerais para tratamento medico

Lembrar historico de viagem

Estação do ano

Testes laboratoriaos

Contar plaquetas

Contar hematorcrito

Testar funça hepatico

Urina para ver hematouria

Testaes especificos para ver dengue

Sorologia

Elisa

Imunofluorescencia

Teste de biologia molecular para ver infecção

Conduta

Não prescrever nenhuma droga que tenha AA pelo efeito antiagregante

Tratamento

Liquido, repouso, antipireticos

Ver consciencia

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Por em UTI se complique

Ribavirina

Vigilância epidemiologica

Controle ambiental

Precisa controlar com inseicidas

Colocação detelas

Agua parada tem que ser evitado

Diminuir a ciruclação do vetor

Vilancia proativa

Procurar infomrmação de onde teve

Procurar informação sobre qual o sorotipo do paciente

Problema mais grave

Estabelecimento de novos sorotipos em areas endemicas

Aumenta FHD

2.5 bilhoes de pessoas vivem em regiões em que dengue é endemica