Curso Licenciatura em Enfermagem – 3ºano

Estudo de Caso I Ensino Clínico – Cuidados de Enfermagem ao

Adulto e Idoso – área médica

Medicina 2 – Piso 3 – Hospital Conde de Bertiandos

Discentes: Ana Raquel Cruz, Camilla Almeida, Daniela Mendes, Elisa Silva, Fabiana Pereira, Marta Silva e Romana Pereira.
História Clínica
de Enfermagem
 Identificação do Utente

• Nome: M. N. C. R. C.

• Idade: 72 anos Serviço: Medicina 2 Ala Norte – Piso 3

Cama: 18
• Localidade: Ponte da Barca Data de admissão: 23/04/2021

• Nacionalidade: Portuguesa

• Religião: Católica (pedido de sacramento ao capelão dia 25/04)

• Situação social: Vive com o marido, recebe apoio domiciliário para

higiene e ao fim de semana tem apoio da filha O.

• Utente a receber cuidados de conforto.

• Sem vida de relação.

 Problemas em gestão
❖ Sépsis com ponto de partida urinário

❖ Urina com bacteriúria

❖ DMO

❖ Hipotensão

❖ Hiperlactacidemia

❖ LRA

❖ Hipernatremia grave

❖ Elevação exuberante da LDH

❖ Elevação da mioglobina e CK – Rabdomiólise

❖ Elevação do INR 1,45

❖ Elevação de transaminases GGT e FA

❖ Anemia 7,7 gr/dl

 Avaliação Física
Avaliação dia 27/04
9.00h

Sistema Circulatório Sistema Respiratório

• TA: 125/ 68 mmHg • SPO2: 99% com oxigenoterapia a 2l/min
Local: Braquial Esq. por cânula binasal Retirada no dia 28/04

Posição: Decúbito dorsal

• Pulso: 87 bpm • Respiração: 14 ciclos/min
Local: Braquial Tipo: Mista
Ritmo: Rítmico Ritmo: Irregular
Amplitude: Fraco Amplitude: Profunda
• Temperatura: 36,3ºC Pieira
 Avaliação Física

Padrão de Eliminação Vesical Padrão de Eliminação Intestinal

• Cateter vesical • 1 x/dia ou em dias alternados
• 1500 ml/dia • Características: fezes moles,
• Urina castanha/avermelhada castanhas

Rabdomiólise
 Avaliação Física

Padrão Alimentar

• Dieta líquida • Dentição: incompleta

• Sonda nasogástrica Retirada dia 28/04 • Prótese dentária: não
• Reforço da hidratação oral com 3000 ml • Nº de refeições/dia: 4 (9h, 12h, 16h,
água/dia Suspensa dia 28/04 21h)
• Atual: dieta líquida via oral
 Avaliação Física

Exame Físico

• Prostrada • Mucosas: hidratadas e coradas

• Emagrecida
• Abdómen pouco depressível mas sem
defesa
• Edema nos membros superiores e
inferiores em evolução
• Pele: hidratada, sem alterações
• Região sacro: pele ligeiramente
ruborizada
• Hemorroidas (sem desconforto)
 Avaliação Física

Avaliação Neurológica
Escala de Coma de Glasgow: score 6
Capacidade para autocuidados
• Abertura ocular: Por estímulo verbal (3)
Escala de Barthel: Dependência total
• Resposta verbal: Sons incompreensíveis (2)
• Cuidados de higiene
• Resposta motora: Sem resposta (1)
• Vestir/Despir
• Posicionar-se
Consciente, pouco reativa
• Uso de sanitário
• Alimentar-se
 Avaliação Física

Risco de Queda
• Segundo Escala de Morse, score 35, baixo
risco.
Risco de Úlcera de Pressão
• Segundo Escala de Braden, score 11,
alto risco.
Sistema Sensorial
• Segundo Escala do Observador, Dor grau
0.
• Fácies sem manifestação de dor, serena e
tranquila.
 Medicação no Domicilio

Fármaco Grupo

Sinvastatina 20 mg Antidislipidémicos

Donepezilo 5 mg Inibidor da Acetilcolinesterase

Sertralina 50 mg Inibidor Seletivo da Recaptação da Serotonina

Memantina 20 mg Fármacos Antidemencia

Clopidogrel 75 mg Antiagregantes Plaquetários

 Motivo de
Internamento /
Diagnósticos
 Motivo de Internamento

Motivo de internamento: Pieira e prostração.

Diagnóstico principal: Sépsis com ponto de partida desconhecido, complicação de Lesão Renal
Aguda.
Antecedentes pessoais: Síndrome Demencial, Dislipidemia e HTA.
Há cerca de 3 semanas episódio de vómitos que resolveu espontaneamente, mas ficou com recusa
alimentar. Desde dia 19/04 com quadro de degradação rápida do estado de consciência.
 Motivo de Internamento

Pieira Prostração
Sons agudos e prolongados, mais Estado de extremo abatimento físico e
evidentes na expiração. psíquico, caracterizado por imobilidade
e ausência de reação a qualquer
solicitação.
 Sépsis
A Sépsis é uma disfunção orgânica que põe em risco de vida o hospedeiro
que sofre uma desregulação hemodinâmica de modo a dar resposta a uma
infeção. Esta disfunção afeta o indivíduo a nível psicológico, patológico e
bioquímico. É uma situação ameaçadora da vida humana.

A Sépsis ocorre sempre que despoleta uma infeção em cadeia no corpo

inteiro, sem um tratamento devido pode levar a que rapidamente aconteçam
danos a nível dos tecidos, falência dos órgãos e até a própria morte.
 Adultos acima 65
anos

Pessoas com
patologias crónicas

Quem está mais Pessoas

suscetível? imunodeprimidas

Antecedente de
sépsis

Crianças abaixo de
1 ano
 Quais os sinais e sintomas?

Tensão arterial Confusão / Dor extrema / Febre /

Pulso elevado Dispneia Suor
baixa desorientação desconforto tremores
 Síndrome Demencial
O síndrome demencial ou demência são doenças que progressivamente causam o declínio do
funcionamento da pessoa.
Este termo serve para referir sintomas como alterações das reações emocionais e perda de:
- Memória;
- Capacidade intelectual;
- Raciocínio;
- Competências sociais.
 Síndrome Demencial

Quais os sinais e sintomas?

Perda de memória frequente e progressiva;
Confusão;
Alterações da personalidade;
Apatia e isolamento;
Perda de capacidades para a execução das tarefas diárias.
 Dislipidemia

• A dislipidemia é a alteração metabólica do metabolismo lipídico que leva a alterações dos níveis séricos de
lipoproteínas. Não é uma doença em si, mas é uma condição de saúde que leva ao aumento das lipoproteínas,
correndo assim o risco de interromper a circulação sanguínea como acontece por exemplo em um episódio
AVC ou num enfarte do miocárdio.

• Dependendo do contexto cardiovascular, a pessoa pode ter indicação para ser medicada. No entanto,
dependerá do seu risco cardiovascular, ou seja, do risco de vir a desenvolver, efetivamente, um entupimento
arterial, quadro este que poderá levar a morte. No entanto, deve ser avaliado os prós e os contras da
prescrição do medicamento ante de o fazer.

PEDROSO ,Helena [et. al.] - Da criança ao adolescente - Abordagem em consulta de pediatria (pág 31) . 2015.
SANTOS, José. Serviço Nacional de Saúde, ULS Matosinhos – Dislipidemia. Retirado de http://www.ulsm.min-saude.pt/mais-saude/a-dislipidemia/
 Hipertensão Arterial

• A HTA caracterizada pela pressão sanguínea aumentada na parede das artérias, que ocorre de forma crónica. É
considerado Hipertensão quando a sístole é maior ou igual a 140 mmHg, ou diástole é maior ou igual a 90
mmHg.

Existem dois tipos de hipertensão arterial:

• Primária ou essencial: Ocupa entre 90-95% dos casos de HTA. Não se sabe a causa, no entanto, algumas
situações podem facilitar o aumento da pressão arterial, nomeadamente: o consumo excessivo de sal,
obesidade, o envelhecimento, o stress emocional entre outros fatores.

• Secundária: nesse caso a causa é identificável e poderá ser tratada com uma intervenção específica e dirigida.
Como exemplos de causas podem ser citadas apneia do sono, doença renovascular por aterosclerose e doença
tiroideia e paratiroideia.

Serviço Nacional de saúde 24 (2020). Temas de saúde: Hipertensão arterial. Retirada de https://www.sns24.gov.pt/tema/doencas-do-coracao/hipertensao-arterial/#sec-0`
 Hipertensão Arterial

• Na grande maior parte das vezes a hipertensão não causa sintomas, porém, com o decorrer dos anos, acaba por
danificar precocemente os vasos sanguíneos e os principais órgãos do organismo, como o cérebro, o rim e o
coração, podendo provocar sintomas como: dores de cabeça, tonturas, zumbido, aumento dos batimentos
cardíacos, dor no peito, falta de ar.

• A longo prazo, a hipertensão arterial é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de AVC, ataque
cardíaco, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, perda gradual da visão e doença arterial periférica.

Serviço Nacional de saúde 24 (2020). Temas de saúde: Hipertensão arterial. Retirado de https://www.sns24.gov.pt/tema/doencas-do-coracao/hipertensao-arterial/#sec-0
Terapêutica no Internamento
Morfina 10 mg/1ml Sol inj Fr 1 ml Epidural IM IT IV SC Via: Intravenosa 12H
Grupo Analgésico estupefaciente
Indicações Tratamento de:
• Processos dolorosos de intensidade severa
• Dor no pós- operatório imediato
• Dor em doenças crónicas malignas
• Dor no enfarte do miocárdio
• Dispneia associada a insuficiência ventricular esquerda e edema pulmonar

Reações adversas • Náuseas

Precauções especiais de utilização
• Vómitos
• Obstipação
• Sonolência
• Confusão mental
• Sudação
• Euforia
• Uso prolongado geralmente desenvolve habituação
• Moderada depressão respiratória
• Insuficiência hepática ( em caso de cirrose ou hepatite aguda deve ser feita com muito
cuidado dado que, como o processo de destoxificação da morfina no fígado se encontra
com muito diminuído nestas situações;
• Insuficiência respiratória ( processos pulmonares agudos e crónicos- enfisema, doenças
pulmonares crónicas- sobretudo quando existe cianose e secreção brônquica excessiva ,
deve utilizar-se a morfina com extrema precaução, visto que este fármaco pode facilmente
aumentar a anóxia por depressão do centro respiratório);
• Insuficiência renal
Nestes casos os hipnoanalgésicos
• Hipotiroisimo, insuficiência adrenocortical
apresentam uma ação aumentada. O
• Lesões intracranianas…. mixedema não tratado constitui
• Hipertrofia prostática uma contra-indicação definida para
• Miastenia grave a morfina e demais opiáceos.
Metoclopramida 10mg/2ml Sol inj Fr 2 ml IM IV Via: Intra venosa SOS Obs: Se dispneia
Grupo Antiemético

Indicações Usado em adultos para :

• Prevenir náuseas e vómitos que possam ocorrer depois da cirurgia
• Tratar náuseas e vómitos incluído náuseas e vómitos que podem ocorrer com
uma enxaqueca
• Prevenir náuseas e vómitos causados por radioterapia
Reações adversas Muito frequentes:
• Sensação de sonolência
Frequentes:
• Depressão
• Movimentos incontroláveis (ex: tiques, agitação, movimentos de torção ou
contraturas musculares [ dureza, rigidez])
• Sintomas semelhantes à doença de Parkinson ( rigidez, tremor)
• Sensação de agitação
• Diminuição da pressão arterial ( especialmente com a via intravenosa)
• Diarreia
• Sensação de fraqueza
Menos frequentes ou raros :
• Febre alta
• Pressão arterial alta
• Suores
• Convulsões
• Produção de saliva
• Desmaios ( via intravenosa)
• Alucinações
• Alergia
• Diminuição do nível de consciência
• Batimento cardíaco lento ( via intravenosa)
Paracetamol 10mg/ml Sol inj Fr 100 ml IV Via: Intravenosa SOS Obs: Horário; SOS
Grupo Analgésico (alivia a dor) e antipirético (reduz a febre)

Indicações Usado para :

• Tratamento de curta duração da dor moderada, sobretudo após uma cirurgia
• Tratamento de curta duração da febre

Reações adversas Muito raros:

• Reações alérgicas de gravidade variada (erupções na pele com comichão até choque
alérgico)
• Reações cutâneas graves pedem ocorrer níveis anormalmente baixos de alguns tipos
de células do sangue (plaquetas, glóbulos brancos)
Raros:
• Alterações nos resultados das análises de laboratório (valores anormalmente elevados
das enzimas do fígado encontrados durante as análises ao sangue
• Queda da tensão arterial
• Mal-estar geral
Desconhecidos:
• Vermelhidão da pele, afrontamento ou comichão (prurido)
• Batimento anormalmente rápido do coração
Plano de Cuidados
 Diagnóstico de Data de Data de
Data de Inicio Ações de Enfermagem Data de Fim
Enfermagem Fim Inicio

27/ 04/2021 Autocuidado: Cuidar da 27/ 04/2021 Executar os cuidados de higiene ao utente no leito [M/SOS]
Higiene Pessoal, 27/ 04/2021 Realizar higiene oral [M/SOS]
dependente total 27/ 04/2021 Pentear utente [M/SOS]
27/ 04/2021 Aplicar creme hidratante [M]

27/ 04/2021 Autocuidado: 27/ 04/2021 Gerir vestuário [M, SOS]

Vestir/Despir, dependente 27/ 04/2021 Despir doente [M, SOS]
total 27/ 04/2021 Vestir doente [M, SOS]

27/ 04/2021 Autocuidado: Posicionar- 27/ 04/2021 Posicionar utente [M/T/ N]

se, dependente total

27/ 04/2021 Risco de Queda, atual 27/ 04/2021 Monitorizar risco de queda segundo a escala de Morse [5/5 dias]
27/ 04/2021 Manter a cama na posição mais baixa e travada [M/T/N]
27/ 04/2021 Manter grades da cama elevadas [M/T/N]

27/ 04/2021 Úlcera de Pressão, atual 27/ 04/2021 Monitorizar o risco de úlcera de pressão segundo a escala de Braden [2/2
27/ 04/2021 dias]
27/ 04/2021 Vigiar integridade da pele [M, T, N]
27/ 04/2021 Manter pele limpa e hidratada [M/T/SOS]
Alternar decúbitos e aliviar zonas de pressão [M/T/N/SOS]
 Diagnóstico de Data de Data de
Data de Inicio Ações de Enfermagem Data de Fim
Enfermagem Fim Inicio

27/ 04/2021 Ventilação, comprometida 27/ 04/2021 Gerir oxigenoterapia prescrita por cânula binasal a 2L/min [M/T/N]
27/ 04/2021 Elevar a cabeceira da cama a 30º e a 45º [M/T/N]
27/ 04/2021 Monitorizar Sp02 [M/T]
27/ 04/2021 Vigiar perfusão tecidular [M/T]
27/ 04/2021 Avaliar respiração (frequência e características) [M/T]

27/ 04/2021 Padrão urinário, 27/ 04/2021 Avaliar características da urina [M/T/N]
comprometido 27/ 04/2021 Monitorizar débito urinário [M/T/N]
27/ 04/2021 Trocar algália [SOS]

27/ 04/2021 Maceração, pelas fraldas, 27/ 04/2021 Lavar zona perineal com água e sabão [M/SOS]
atual 27/ 04/2021 Aplicar vitamina A [M/SOS]
27/ 04/2021 Vigiar maceração [M/T]
27/ 04/2021 Manter pele seca [M/T/N]
27/ 04/2021 Vigiar integridade da pele [M/T/N]

27/ 04/2021 Edema, atual, mãos e pés 27/ 04/2021 Vigiar a extensão do edema [M/T/N]
27/ 04/2021 Elevar mãos e pernas [M/T/N]
27/ 04/2021 Avaliar sinal de Godet [M/T]
 Atitudes terapêuticas
Monitorizar TA [M/T/SOS]
Monitorizar frequência cardíaca [M/T/SOS]
Monitorizar dor, segundo escala observador [M/ T/ N]
Monitorizar temperatura corporal [M/T/SOS]

Vigiar sinais de infeção no local de inserção do cateter venoso periférico [M/T/N]

Trocar cateter venoso [SOS ]
Remover cateter venoso [SOS]
Vigiar permeabilidade do cateter venoso periférico [M/T/N]
Otimizar CVP [M/ SOS]

Colheita de espécimen- Covid 19 [5/5 dias]

 Curso Licenciatura em Enfermagem – 3ºano

Estudo de Caso I Ensino Clínico – Cuidados de Enfermagem ao

Adulto e Idoso – área médica

Medicina 2 – Piso 3 – Hospital Conde de Bertiandos

Discentes: Ana Raquel Cruz, Camilla Almeida, Daniela Mendes, Elisa Silva, Fabiana Pereira, Marta Silva e Romana Pereira.