FICHA DE EPI – INDIVIDUAL

TERMO DE RESPONSABILIDADE
EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

NOME: _________________________________________________________ DATA ADMISSÃO: _________________________

FUNÇÃO:___________________________________________________ SETOR: _____________________________

 Declaro que recebi, gratuitamente, da Universidade de São Paulo os Equipamentos de Proteção Individual abaixo relacionados e por mim vistados, novos e em perfeitas condições de uso, nos termos do art. 166 CLT e item 6.3 da
NR-6 da Portaria 3.214 de 08/06/1978.
 Declaro estar ciente que, de acordo com o art. 158 da CLT, e item 6.7.1 da NR-6 da mesma Portaria, devo usar obrigatoriamente esses equipamentos durante toda a execução do trabalho; responsabilizar-me pela guarda e
conservação; comunicar qualquer alteração que os tornem parcial ou totalmente danificados; responsabilizar-me pela sua danificação, pelo uso inadequado, ou pelo seu extravio. Estou ciente de que em caso de extravio ou
danificação, motivada por culpa ou dolo de minha parte, estarei obrigado a reembolsar à Ceramica Guerreiro o seu valor correspondente.
 Fico ciente que, pela não utilização do EPI em serviço, estarei sujeito às sanções disciplinares cabíveis de acordo com a legislação vigente.
 Declaro, ainda, que recebi treinamento com instruções de utilização e conservação dos EPIs.

DATA
QTD DESCRIÇÃO DO EPI C.A DEVOLUÇÃ ASSINATURA
ENTREGA
O
FICHA DE EPI – INDIVIDUAL