FICHA DE

AVALIAÇÃO
IMERSÃO DIRETO AO
PONTO

DADOS PESSOAIS

NOME: 

DATA DE NASCIMENTO:

PROFISSÃO:

DATA AVALIAÇÃO:

CONTATO:

QUEIXA PRINCIPAL
HISTÓRICO DA MOLÉSTIA

QUANDO COMEÇOU?

HISTÓRICO DA MOLÉSTIA

INTENSIDADE DE 0 A 10

FATOS ASSOCIADOS AO INÍCIO DA QUEIXA

CARACTERÍSTICA

QUEIXA PRINCIPAL
INSPECÇÃO DA FACE

COR DA PELE

( ) Face brilhante (normal)

( ) Face esverdeada ou azulada (Fígado, dor grave)
( ) Face opaca (def. Qi)
( ) Face escurecida (def. de Rim)
( ) Face pálida (def. de Sangue, def. Qi do Coração)
( ) Pele seca (def. de Qi nos meridianos)
( ) Face amarelada (Estômago e Baço)
( ) Pele úmida (def. de Yin)
( ) Face avermelhada (ascensão do fogo do Fígado, calor)

EXPRESSÃO DO ROSTO:

OLHOS (BRILHO, ASPECTO, COLORAÇÃO, MOVIMENTOS, EDEMA DE PÁLPEBRAS):

FALA

( ) Fala muito alta (síndrome de excesso, calor )

( ) Pouca fala (síndr. def. Qi, frio)
( ) Fala muito baixa (síndrome de def. , frio)
( ) Sem fala (frio interno, lesão interna)
( ) Fala incoerente (debilidade do Coração)
( ) Afonia súbita ( Pulmão, obstrução de Qi do Pulmão)
( ) Fala muito (Coração )
( ) Rouquidão, afonia gradual (def. Yin do Pulmão e Rim)
( ) Gagueira (obstrução por Qi perverso vento e mucosidade)
INSPECÇÃO DA FACE

SONO

( ) Dorme bem
( ) Insônia
( ) Muito sono
( ) Pouco sono
( ) Sonhos

ALIMENTAÇÃO

( ) Come muito (calor no Estômago)

( ) Come pouco (Baço, retenção de alimentos no Estômago)
( ) Sem apetite (vazio de Qi Baço e Estômago)
( ) Prefere alimentos quentes (síndrome de frio)
( ) Prefere alimentos frios (síndrome de calor)

DORES DE CABEÇA

( ) Frontal (Estômago)
( ) Temporal ( Fígado e VB)
( ) Orbital Fígado)
( ) Occipital (distúrbio da Bexiga e Intestino Delgado)

ANOTAÇÕES
PONTOS DE ALARME

A3 – BEXIGA
A4 – INTESTINO DELGADO
A5 – TRIPLO AQUECEDOR
A12 – ESTÔMAGO
A16 – CORAÇÃO
A18 – PERICÁRDIO
J23 – RIM
E22 – INTESTINO GROSSO.
F19 – BAÇO
N17 – VESÍCULA BILIAR
N18 – FÍGADO