AVALIAÇÃO – ACUPUNTURA ORTOPÉDICA

Nome: Data:
Profissão: Nascimento: Telefone:
Email: Indicação:

 Queixa principal:

 Histórico:

 Medicamentos / Exames Clínicos / Cirurgias / Acidentes / Fraturas:

Emocional:
Dor / Síndrome Bi: vento – frio – umidade – calor – óssea
Síndromes:
Regiões e meridianos afetados:
Intensidade da dor:
Cervical: compressão – tração – adson Torácica: soto hall
Lombar: laségue – kernig – neri - naffziger - Quadril: patrick – piriforme – adutores
valsalva Joelho: gaveta – varo/valgo – compressão/tração -
Ombro: speed – jobe – neer – ombro congelado mcmurray - compressão patela – tendinite patelar – pata de
Cotovelo: tenista (cozen) – golfista ganso
Punho: phalen – tinel - finkelstein Tornozelo: fascite plantar – tendinite aquiles
 Tratamento:

Pontos locais:

Pontos distais:

Pontos síndrome:

Ventosa: Fixa(média/forte) - deslizante - ventosa (sangria)

Moxabustão: Eletroacupuntura:

Auriculoterapia: Outros:

1- Data: ___/___/___Procedimentos:_______________________________________________________
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Observações:______________________________________________________________________________

2- Data: ___/___/___Procedimentos:_______________________________________________________
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Observações:______________________________________________________________________________

3- Data: ___/___/___Procedimentos:_______________________________________________________
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Observações:______________________________________________________________________________

4- Data: ___/___/___Procedimentos:_______________________________________________________
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Observações:______________________________________________________________________________

5- Data: ___/___/___Procedimentos:_______________________________________________________
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Observações:______________________________________________________________________________

Reavaliação após 5 ou 10 sessões.