CENTRO CLÍNICO – FISIOTERAPIA

NEUROPEDIATRIA

AVALIAÇÃO FISICO-FUNCIONAL
DATA ___/___/____
IDADE (a, m) ___/ ___
GMFCS nível: ______
I. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:________________________________________________________________
Data de Nascimento:___/___/___ Sexo:__________________
Endereço:_____________________________________________________________
Telefone:______________________________________________________________
Encaminhado por:______________________________________________________
Diagnostico Clinico:_____________________________________________________
Diagnostico Fisioterapeutico:______________________________________________
Responsável pela criança:________________________________________________

II. TONUS

Tônus em repouso (tipo, distribuição)

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

ESCALA DE ASHWORTH

ESPSTICIDADE MS direito MS esquerdo MI direito MI esquerdo

(0) Sem aumento de

tônus
(1) leve final ADM
(1+) leve + 1/2 ADM
(2)  em toda a ADM
(3) mov passiva difícil
(4) rigidez: ext ou fl

Tônus em atividade (tipo, distribuição)

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
III. ALTERAÇÕES MÚSCULO-ESQUELÉTICAS

DEFORMIDADES ARTICULARES
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
RETRAÇÕES MUSCULARES
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

IV. ATIVIDADES REFLEXAS E AUTOMATISMOS POSTURAIS

01 – Reação de Preensão Palmar ____________________________________________

Reação de Preensão Plantar ____________________________________________

02 – Reflexo de Moro - ___________________________________________________

______________________________________________________________________

03 – Reação de Galant - ___________________________________________________

04 _ Reflexo Positivo de Apoio ____________________________________________

05 – Reações de Retificação e Endireitamento

Reação Cervical de Retificação _________________________________________
Reaçãções Óptica e Labiríntica de Retificação _____________________________
Reação de Endireitamento da Cabeça sobre o Corpo _________________________
Reação de Endireitamento do Corpo sobre o Corpo _________________________
______________________________________________________________________

06 – Reação de Anfíbio - __________________________________________________

07 – Reação de Landau - __________________________________________________
08 – Reação de Extensão Protetora (Frente, Lado, Trás.)._________________________
______________________________________________________________________

9 – Reações de Equilíbrio e Proteção:

Prono - ________________________________________________________________
Supino - _______________________________________________________________
Sentado - ______________________________________________________________
Gato - _________________________________________________________________
Ajoelhado - ____________________________________________________________
Em Pé - _______________________________________________________________

10 – Reflexo Tonico Cervical Assimétrico (RTCA)_____________________________

11 – Reflexo Tonico Cervical Simétrico (RTCS)_______________________________
12 – Reflexo Tonico Labiríntico (RTL)_______________________________________
13 – Babinsk - __________________________________________________________
14 – Clônus - ___________________________________________________________

V. PADRÕES MOTORES ( o que e COMO a criança faz...)

SUPINO:
Simetria: _____________________________________________________________
Elevação da Cabeça:____________________________________________________
Rolar:________________________________________________________________
Puxado para sentar:_____________________________________________________
Passar para sentado:____________________________________________________
Elevação do quadril:____________________________________________________
Postura e Movimento dos MMII:____________________________________________
Postura e Movimento dos MMSS:__________________________________________

PRONO
Simetria: _____________________________________________________________
Elevação da Cabeça:____________________________________________________
Apoio em antebraços:___________________________________________________
Braços estendidos: _____________________________________________________
Rolar: ________________________________________________________________
Locomoção no chão:____________________________________________________
Passar para gato:_______________________________________________________
Passar para sentado:____________________________________________________
Postura e Movimento dos MMII:____________________________________________
Postura e Movimento dos MMSS:_________________________________________

SENTADO:
Simetria: _____________________________________________________________
Sentar com MMII estendidos:______________________________________________
Sentar de Lado:________________________________________________________
Rodar Sentado:________________________________________________________
Sentar num banco: _____________________________________________________
GATO
Transferência de peso: __________________________________________________
Engatinahar: __________________________________________________________
Alcançar e brincar: _____________________________________________________
Sentar:_______________________________________________________________

AJOELHADO
Manter a postura mantendo o quadril estendido - ______________________________
Andar ajoelhado:__________________________________________________
Transferência de peso:___________________________________________________
Passar para semi ajoelhado:______________________________________________
Passar para de pé:______________________________________________________

SEMI AJOELHADO
Passar para a postura alternada os MMII-____________________________________
Passar para de pé - _____________________________________________________

LEVANTAR – SE
Do chão - _____________________________________________________________
Da Cadeira - __________________________________________________________
De cócoras - __________________________________________________________
De Semi Ajoelhado -_____________________________________________________

DE PÉ E MARCHA

À vontade - ___________________________________________________________
Saltitar -______________________________________________________________
Subir e descer escadas -_________________________________________________
Correr- ___________________________________________________________

MARCHA
Base de sustentação____________________________________________________
___________ _________________________________________________________
Velocidade e cadência __________________________________________________
_____________________________________________________________________
Alterações nas fases ( apoio/oscilação MIE/ MID) ____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
V. PROBLEMAS PRINCIPAIS (“resumo” dos tópicos anteriores)

Tônus - ______________________________________________________________
Deformidades - ________________________________________________________
Retrações musculares - __________________________________________________
Compreensão e Colaboração - ____________________________________________

VI. PLANO DE TRATAMENTO

OBJETIVOS (ênfase no item V.)

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CONDUTAS
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_____________________________________________________________________
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PROGNÓSTICO
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EVOLUÇÃO DIÁRIA:
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Estagiário(a) Supervisora de Estágio