BRADESCO SAUDE

CNPJ: 92.693.118/0001-60
AVENIDA RIO DE JANEIRO - 555 TERREO - CAJU - RIO DE JANEIRO - RJ - 20931675

HARDI DOS REIS BORBA JUNIOR

984 - 552808 - GRUPO F R HUMANOS
R O T E O VENTO 494 000000
ANIL
22753340 - RIO DE JANEIRO - RJ

Prezado Cliente, Rio de Janeiro, 25 de Outubro de 2021

Procedemos à análise dos documentos apresentados para fins de cálculo prévio de reembolso de acordo com o que estabelece a
apólice contratada. A estimativa dos valores a que faz jus está especificado no quadro a seguir.

QUADRO DEMONSTRATIVO DE PRÉVIA

Estipulante Tipo de Evento Plano
GRUPO F R HUMANOS Prévia Internação Hospitalar TNQQ
Paciente Cartão Bradesco Saúde Data do Evento Prévia
ANA CAROLINA RODRIGUES DA SILVA 855 280 800400 01 0 14/10/2021 2021.0004698765.00
DETALHE DA PRÉVIA

Procedimentos Valor do Orçamento Qtd Valor Reembolsável

31303188 - HISTEROSCOPIA C/ RESSECTOSCOPIO 1

Primeiro Auxiliar 600,00 363,30

Instrumentador 250,00 121,10

Anestesista 1.500,00 1.435,44

Total R$ 2.350,00 R$ 1.919,84
Atenção:
Liberado conforme senha: 3DAJAC1.
A visita da equipe cirúrgica está incluída nos honorários médicos da cirurgia pelo período de 10 dias a partir da data da mesma.

Importante:
O cálculo prévio de reembolso é provisório e ilustrativo fornecendo ao segurado uma estimativa do valor a ser reembolsado, com
base na documentação enviada. Não se configura autorização para realização de procedimento e nem garantia de pagamento.
O pagamento do reembolso está vinculado à análise da documentação comprobatória e condições gerais do seu contrato na data
efetiva da realização do procedimento considerando: cobertura, carências, cobertura parcial temporária, coparticipação ou regras
especificas da apólice. Caso haja inclusão de outro procedimento médico ou alteração das informações prestadas, o valor do
pagamento de reembolso poderá ser alterado.

Observações: O cálculo da prévia de reembolso é o produto das variáveis abaixo:

Qtde Urs/Cr/Crs: Quantidade de Unidade de Reembolso de Seguro da Tabela Contratada. Valor Urs: Valor de 1 (uma) Unidade de Reembolso de Seguro.
Qtde do Procedimento: Quantidade Realizada do procedimento. % de Acréscimo: Variável de acordo com o Honorário do procedimento e adicional de Vídeo.
Fator de Reembolso: Fator de Reembolso variável de acordo com o procedimento. Coparticipação VT - Valor de coparticipação de reembolso de Tabela Bradesco Saúde.
Valor Reembolsável: Valor limite do Reembolso conforme Contrato e incidência de coparticipação. Coparticipação VS - Valor de coparticipação de reembolso de valor solicitado.

Para informações de CRS acesse a área exclusiva do cliente em www.bradescoseguros.com.br, Serviços de Reembolso, Valores de
coeficientes e múltiplos de reembolso.
Eventuais diferenças podem estar relacionadas a condições especificas da apólice contratada.
Qualquer esclarecimento adicional que julgar necessário poderá ser obtido através da Central de Relacionamento com o Cliente pelo
telefone 4004-2700 (Capitais e Regiões Metropolitanas) ou DDG Discagem Direta Gratuita: 0800 701 2700 (Demais localidades) -
SAC: 0800 727 9966 - Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708 - Ouvidoria: 0800 701 7000
Atenciosamente,

Thais Jorge de O. e Silva Sylvio Vilardi

Diretora Médica Diretor