ESCLEROSE MÚLTIPLA

1. Introdução:
A esclerose múltipla (EM) é uma doença imunogênica, inflamatória,
desmielinizante e neurodegenerativa que acomete a substância branca e cinzenta do
Sistema Nervoso Central (SNC). A etiologia não é bem compreendida e envolve
fatores genéticos e ambientais.
Atualmente é classificada em:
● Esclerose Múltipla Remitente Recorrente (EMRR): Piora aguda do
funcionamento neurológico com recuperação total ou parcial e sem progressão
aparente da doença
● Esclerose Múltipla Secundária Progressiva (EMSP): Após um curso inicial
de remitência-recorrência, a doença se torna mais progressiva com ou sem
reincidivas.
● Esclerose Múltipla Primária Progressiva (EMPP): Agravamento
progressivo da função neurológica desde o início dos sintomas
● Síndrome Clínicamente Isolada: primeira manifestação que apresenta
característica de desmielinização inflamatória sugestiva de EM, mas não
cumpre os critérios de disseminação no tempo por neuroimagem ou líquor.
Acomete adultos e jovens de 20 a 50 anos, com pico aos 30. Apresenta uma
frequência duas vezes maior em mulheres e uma menor incidência entre africanos,
orientais e indígenas, sendo assim apresenta uma maior prevalência na Europa e
América do Norte. O Brasil apresenta uma prevalência média de 8,69/100,000
habitantes com um maior índice no Sul e menor no Nordeste.
2. Mecanismo imunológicos na ação da patogênese:
O mecanismo imunológico ainda não foi evidenciado completamente, mas a
partir de estudos realizados experimentalmente em modelo induzido.
O mecanismo da imunopatogenia na esclerose múltipla envolve uma perda da
self-tolerance, com implicação das células TCD4+ e linfócitos B principalmente. O
processo patogênico em humanos é descrito como molecular mimicry, onde um
indivíduo geneticamente susceptível após sensibilização por um fator ambiental
(infecção viral ou bacteriana), irá apresentar linfócitos T reativos que reconhecem uma
proteína endógena (mielina) como uma proteína patogênica. Após a sensibilização no
sangue periférico os linfócitos T reativos migram para o sistema nervoso central
(SNC) e atravessam a barreira hematoencefálica através de interação entre a molécula
VLA-4 (very late antigen 4) com a molécula de adesão celular-vascular VCAM1
(vascular cell adhesion molecule-1). No SNC, os linfócitos são reativados pela
apresentação de peptídeos auto antígenos (MHC II), pelas células residentes (células
dendríticas, macrófagos, linfócitos B), desencadeando uma cascata inflamatória com
liberação de citocinas, quimiocinas, ativação das células da glia e infiltração de outros
linfócitos periféricos. Esse mecanismo leva a uma intensa destruição da mielina.
Assim admite-se que a principal célula no processo patológico da esclerose
múltipla é o linfócito CD4+ T-helper 1 (Th 1), responsável pela liberação de citocinas
pró inflamatórias como interferon gama (IFN-γ), interleucina 2 (IL-2), e o fator de
necrose tumoral alfa (TNF- α); seguido do Th 17 com liberação de IL-17; e Th 2
secretando IL-4, 5 e 10. As células TCD8+ estão envolvidas pois interagem com os
receptores MHC I expressos pelo oligodendrócitos e neurônios. Por fim, os linfócitos
B secretam anticorpos que irão facilitar a fagocitose e também são apresentadores de
antígenos. Essa intensa atividade inflamatória leva a formação de lesões (placas).
Sendo estas classificadas em ativas, crônicas ou remielinizadas (SIQUEIRA et al.,
2016).
3. Antígenos envolvidos na doença autoimune em questão
Antígenos da classe 2 do MHC. Os genes MHC de classe II que codificam as
duas cadeias que formam os heterodímeros funcionais HLA-DR, HLA-DQ, HLA-DP,
HLA-DM e HLA-DO. Eles exibem expressão restrita, sendo predominantemente
expressos em células apresentadoras de antígenos (APC, do inglês antigen-presenting
cells), como macrófagos, células dendríticas, células de Langerhans e de Kupffer,
assim como linfócitos B.
● Autoantígenos (comp. proteicos):
● Proteína básica da mielina (PBM);
● proteína lipoproteica (PLP);
● Autoantígenos (comp. proteicos):
 1. Proteína básica da mielina (PBM);
2. proteína lipoproteica (PLP);
3. Glicoproteína de oligodendrócitos da mielina (MOG);

4. Diagnóstico Laboratorial:
Diagnóstico complexo uma vez que não apresenta marcador ou teste
diagnóstico específico. Atualmente o critério de McDonald 2017 é o mais utilizado.
Em geral o diagnóstico da EM é baseado na documentação de 2 ou mais episódios
sintomáticos que duram mais de 24 horas e ocorrem de forma distinta sendo separados
por um intervalo de pelo menos 1 mês. Exames radiológicos, exames de anti-HIV e
VDRL e dosagem sérica de vitamina B12, pois deficiência de vitamina B12, neurolues
ou infecção pelo HIV (o vírus HIV pode causar uma encefalopatia com imagens à RM
semelhantes às que ocorrem na EM), em especial a ressonância magnética, compõem
o diagnóstico e excluem outras patologias parecidas.
Após o estabelecimento do diagnóstico deve se estabelecer o estágio ou nível de
acometimento por meio da Escala Expandida do Estado de Incapacidade - EDSS.
 5. principais sintomas e perdas funcionais:
A evolução, a gravidade e os sintomas da doença não são uniformes, onde o
quadro clínico é manifestado em grande parte dos casos como surtos ou ataques
agudos podendo entrar em remissão de forma espontânea ou com o uso de corticóides.
Devido a não uniformidade os sintomas podem ser graves ou simples a ponto
do paciente não notar a necessidade média até meses ou anos.
Os principais sintomas e sinais incluem:
● neurite óptica (visão borrada, mancha escura no centro da visão de um olho –
escotoma – embaçamento ou perda visual)
● diplopia (visão dupla)
● paresia (dormência ou formigamento)
● alterações sensitivas e motoras dos membros
● disfunções de coordenação e equilíbrio
● dor neuropática
● espaticidade
● fadiga, disfunções esfincterianas (controle da bexiga)e
cognitivo-comportamentais (memória, atenção e processamento0
● podem ocorrer de forma isolada ou em conjunto
6. Tratamentos
● PRIMEIRA LINHA (betainterferonas, glatirâmer ou teriflunomida)
Betainterferona, glatirâmer e teriflunomida são os fármacos de primeira escolha
terapêutica. A azatioprina é considerada uma opção menos eficaz e só deve ser
 utilizada em casos de pouca adesão às formas parenterais (intramuscular,
subcutânea ou endovenosa)
● SEGUNDA LINHA: betainterferona, glatirâmer, teriflunomida, fumarato de
dimetila ou fingolimode
● TERCEIRA LINHA: fingolimode
● QUARTA LINHA: natalizumabe
Esquemas de administração:
● Glatirâmer: 20 mg, por via subcutânea, 1 vez ao dia.
● Betainterferona 1a: 22 mcg, por via subcutânea, 3 vezes por semana.
● Betainterferona 1a: 44 mcg, por via subcutânea, 3 vezes por semana.
● Betainterferona 1a: 30 mcg, por via intramuscular, 1 vez por semana.
● Betainterferona 1b: 300 mcg, por via subcutânea, de 48 em 48 horas
● Teriflunomida: 14mg/dia, por via oral, 1 vez ao dia.
● Azatioprina: 2 mg/kg/dia, por via oral, 1 vez ao dia.
● Metilprednisolona (apenas para tratamento do surto de EM):1g/dia, por via
intravenosa durante 3- 5 dias.
● Fumarato de dimetila: 120 mg, por via oral, duas vezes por dia. Após 7 dias, a
dose deve ser aumentada para 240 mg, duas vezes ao dia.
● Fingolimode: 0,5 mg, por via oral, uma vez ao dia.
● Natalizumabe: 300 mg, por via intravenosa, 1 vez ao mês.
Referências:

https://www.einstein.br/doencas-sintomas/esclerose-multipla
file:///C:/Users/amand/Downloads/24511-127882-1-PB.pdf
https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/abril/09/PORTARIA-CONJUN
TA-N-10-ESCLEROSE-MULTIPLA.09.04.2018.pdf
https://periodicos.unifesp.br/index.php/neurociencias/article/view/10324/7511
https://estudogeral.uc.pt/bitstream/10316/47792/1/Tese%20Esclerose%20M%c3%balt
ipla.pdf
https://www.scielo.br/j/eins/a/BWmtRz5D9YsbyqMrRrPFCXJ/?format=pdf&lang=pt
 MIASTENIA GRAVIS
1. Introdução
A miastenia gravis é uma doença auto-imune que envolve a junção
neuromuscular (JNM) e caracteriza-se por fraqueza e fadiga da
musculatura esquelética, após seu uso repetitivo, seguida de recuperação
parcial com o repouso. Isto é decorrente da diminuição na disponibilidade
dos receptores pós-sinápticos à acetilcolina, através de sua inativação ou
destruição por anticorpos circulantes. A anestesia dos pacientes portadores
desta doença apresenta particularidades, principalmente no que concerne aos
bloqueadores neuromusculares.
Mecanismo imunológicos na ação da patogênese:
A Miastenia gravis é uma doença autoimune que leva à produção de
auto-anticorpos que lesam os receptores da acetilcolina existentes na
membrana muscular pós-sináptica. A incidência da Miastenia gravis é de
aproximadamente de 1 em cada 20.000 indivíduos e caracteriza-se por grau
variável de fraqueza muscular que piora ao final do dia, e cansaço rápido
quando em movimentos repetidos. Este distúrbio pode ser acompanhado
de outras alterações auto-imunes, como lúpus eritematoso sistêmico,
hipertireoidismo, e artrite reumatóide. Não se sabe a causa definitiva dessa
produção de auto-anticorpos. Acredita-se que possa ser um defeito de
imunorregulação ou predisposição genética. Em geral, a Miastenia gravis
se associa à anormalidades no timo, sendo que 20 a 50% dos pacientes
miastênicos apresentam timoma, cuja incidência é maior nos pacientes acima
de 30 anos, que apresentam melhora da sintomatologia após a timectomia. A
hiperplasia do timo é mais frequente nos pacientes mais jovens. Os receptores
da acetilcolina (RAC) podem ser divididos em dois tipos, de acordo com sua
meia-vida. A maioria dos receptores colinérgicos (80%) é estável, e possui
meia-vida de aproximadamente 12 dias. Os restantes possuem uma
"recaptação" rápida, tendo uma meia-vida de aproximadamente 1 dia
Acredita-se que estes sejam os precursores dos receptores estáveis, e sofrem
 ação dos anticorpos anti-receptores da acetilcolina (anti-RAC), causando
diminuição do número de receptores com meia-vida maior. Na Miastenia
gravis ocorre diminuição dos receptores para acetilcolina, causado
principalmente por: 1. lise mediada por complemento. 2. bloqueio
funcional por aumento da degradação. 3. redução do número de receptores
ativos. Há estudos que tentam demonstrar que a causa principal não é
uma diminuição dos receptores de acetilcolina na membrana pós sináptica,
mas uma disfunção em receptores pré-sinápticos. No entanto, foi
constatado que os estoques pré-sinápticos de acetilcolina e sua liberação
sofrem um aumento de até três vezes em relação ao paciente normal.
2. Antígenos envolvidos na doença autoimune em questão:
A maneira como se inicia a produção de anticorpos contra os receptores de
acetilcolina na Miastenia gravis auto-imune ainda é desconhecida. Existe a
hipótese de que o timo teria alguma relação com a MG, porém isso ainda
não é claramente definido. Pode-se dizer que a ação do timo na
transmissão sináptica da JNM na MG ocorre através da presença de um
antígeno que transforma linfócitos normais em linfócitos
imunocompetentes.
3. Diagnóstico laboratorial:
O diagnóstico da MG geralmente é clínico, a partir dos sinais e sintomas
da doença. Entretanto, em pacientes que apresentam fraqueza focal de
certos grupos musculares, o diagnóstico pode ser difícil. Por este motivo é
realizado um teste farmacológico com uma droga anticolinesterásica
(Tensilon®), que aumenta a probabilidade de ligação da ACh com os
AChR remanescentes, produzindo melhora da força muscular. O
eletrodiagnóstico, através do teste de estimulação motora repetitiva, pode
auxiliar na detecção e avaliação. Finalmente, anticorpos contra os AChR
podem ser detectados no soro de aproximadamente 80% dos pacientes
miastênicos. Entretanto, o nível medido de anticorpos contra AChR, não se
correlaciona com a intensidade da doença em muitos dos pacientes.
4. Principais sintomas e perdas funcionais:
A Miastenia gravis caracteriza-se principalmente por fraqueza e fadiga. A
primeira geralmente nos músculos extra-oculares, com ptose e diplopia,
chegando a acometer inicialmente 40% dos pacientes.
A sintomatologia pode limitar-se aos músculos oculares ou apresentar um
quadro generalizado de caráter leve ou grave, com exacerbação no final do
dia, após atividades extenuantes, ou com o uso contínuo da musculatura
extra-ocular. Outros músculos bulbares podem ser afetados, causando
disartria, disfagia, regurgitação nasal e comprometimento dos nervos
cranianos, o que leva a uma limitação dos movimentos faciais. Esta
sintomatologia torna-se mais evidente após atividade contínua dos
músculos afetados ou quando o paciente está cansado. A fraqueza
respiratória isolada ou combinada com a paralisia da deglutição é a
complicação mais temida, sendo comum na crise miastênica. Além da
fadiga, a presença de infecção, principalmente respiratória, pode levar à
insuficiência grave, mesmo nos pacientes sem queixa anterior. Os pacientes
miastênicos podem ser agrupados de acordo com a classificação de Osserman
em:
Grupo I: Que apresentam somente miastenia ocular (aproximadamente
20% dos pacientes)
Grupo IIA: Miastenia generalizada leve com evolução lenta; ausência de
crise respiratória; com resposta ao tratamento farmacológico (30% dos
pacientes).
Grupo IIB: Miastenia generalizada moderada, com envolvimento
esquelético e bulbar intenso, sem crises respiratórias; a resposta à terapia
farmacológica é menos satisfatória (20% dos pacientes).
Grupo III: Miastenia fulminante, de evolução rápida, com crise
respiratória e má resposta à terapia farmacológica. Há incidência elevada
de timoma com alta mortalidade (11% dos pacientes miastênicos).
Grupo IV: Miastenia grave tardia é um quadro idêntico ao grupo III, com
crise respiratória e alta mortalidade, resultado da progressão dos tipos I e
II (9% dos pacientes).
Geralmente a distribuição e a gravidade da doença são determinadas entre
o primeiro e terceiro ano após o início da sintomatologia, com influência
dos seguintes fatores:
1. a margem de segurança da transmissão neuromuscular; 2. a rápida
síntese de receptores para acetilcolina na tentativa de compensar o déficit
destes; 3. diferença da molécula dos receptores colinérgicos nos músculos e
entre as pessoas.
Como a miastenia pode acometer qualquer faixa etária podemos dividir a
apresentação da doença em cada idade: 1. Miastenia transitória (neonatal) -
Geralmente ocorre em 20 a 50% dos neonatos de mães portadoras de miastenia.
Dificuldade para sucção, alterações respiratórias, ptose palpebral e alterações
na musculatura facial são os sintomas que poderão aparecer imediatamente ao
nascimento ou entre 12 a 48 horas após. Geralmente necessitará de tratamento
durante 2 meses, sendo que nos casos graves usa-se neostigmina oral de 1 a 5
mg.
. Miastenia infantil ou congênita - Alteração
genética que causa deficiência nos receptores de acetilcolina na membrana
pós-sináptica25. A sintomatologia geralmente manifesta-se até os dois anos
sendo mais comum em homens. Este tipo de miastenia é rara quando a mãe não
é miastênica e evolui com baixa mortalidade. 3. Miastenia no jovem - 4% dos
casos de miastenia ocorrem antes dos 10 anos e 24% depois dos 20 anos. É
determinada por uma desordem auto-imune diferente da forma infantil que
apresenta um componente genético. Há predomínio de mulheres em relação aos
homens (4:1) e o timo geralmente apresenta-se com hiperplasia. A doença tem
um curso lento com tendência à remissão. 4. Miastenia no adulto. Incide
aproximadamente em 1 a cada 20.000 adultos30. Em adultos com menos de 50
anos há um predomínio de mulheres (2:1), ocorrendo uma equivalência após
esta idade. A hiperplasia do timo aparece em 70% dos indivíduos e 10% a 15%
apresentam timomas (de caráter benigno ou com invasão local) sendo mais
comum nos pacientes mais idosos. Os homens tendem a apresentar uma doença
de caráter mais agressivo, com alta mortalidade e baixa remissão. Em 3/4 dos
 pacientes que apresentam como sintoma inicial ptose ou diplopia, a doença
pode generalizar-se com fraqueza da musculatura do faringe e laringe
resultando em disfasia, disartria e dificuldade para eliminar as secreções orais.
Se o paciente sobrevive à crise, ela continua com a forma crônica, apresentando
períodos de exacerbação.
5. Tratamento:
O tratamento da Miastenia gravis consiste em: 1. Melhorar a transmissão
neuromuscular com o uso de anticolinesterásicos; 2. Supressão do sistema
imunológico com o uso de corticóides e ciclosporina; 3. Diminuição do
nível de antígenos circulantes por plasmaferese.
1. Anticolinesterásicos: neostigmina, piridostigmina e ambenônio são as drogas
padrões usadas no tratamento sintomático da miastenia. Eles agem
preservando a acetilcolina da degradação pela colinesterase, conseguindo
atingir uma concentração eficaz para a estimulação da membrana
pós-sináptica. A dose ótima é determinada de forma empírica, através de
aumentos graduais até remissão da sintomatologia. Estudos em animais
mostraram que o uso crônico de inibidores da colinesterase leva a alterações na
configuração dos receptores colinérgicos, similar às observadas no paciente
com miastenia. A dose oral varia de 7,5 a 15 mg para a neostigmina, 30 a 60
mg para a piridostigmina e 2,5 a 5 mg para o ambenônio. O resultado da dose
ótima pode ser confirmado pelo teste do edrofônio. Se for adequado,
aumentando-se a dose não ocorrerá alteração ou haverá redução da força
muscular. Caso não esteja em quantidade adequada, ocorrerá melhora da força
muscular. O intervalo entre as doses é de 2 a 4 horas para a neostigmina, e de 3
a 6 horas para a piridostigmina e ambenônio. Geralmente há preferência, por
parte dos pacientes, pela piridostigmina, por sua maior duração de ação e
menor incidência de efeitos colaterais.
2. Corticosteróide: geralmente levam a uma melhora ou remissão em
aproximadamente 80% dos casos (entre 12 horas a 30 dias do início do
tratamento), sendo a prednisolona o corticosteróide de escolha. Devido as
 complicações com o uso prolongado deve-se tentar diminuir a dosagem ou
descontinuar a terapia após a remissão.
2.1. Drogas Imunossupressoras: as drogas mais usadas são a azatioprina e a
ciclosporina A. Esta é mais seletiva e requer um tempo de ação menor que
a azatioprina, mas como produz reações adversas, principalmente
disfunção hepática e nefrotoxicidade, é usada somente em pacientes com
miastenia grave. Quando usamos drogas imunossupressoras ocorre uma
menor necessidade do uso de corticosteróide e plasmaferese. 3.
Plasmaferese: o tratamento induz diminuição na concentração de
anticorposIgG, contra receptores da acetilcolina.

Referências
https://www.bjan-sba.org/article/5e498bc40aec5119028b47bd/pdf/rba-43-6-373.pdf
http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2005/RN%2013%2003/Pages%20fro
m%20RN%2013%2003-5.pdf
https://www.scielo.br/j/rba/a/86BPFXBTrKgJLmVDzVddKJK/?format=pdf&lang=pt
 DIABETES MELLITUS

1. Introdução:

O Diabetes Mellitus do tipo 1 (DM1) é considerado uma doença endócrina

autoimune órgão-específica, que resulta de uma destruição seletiva das
células beta das ilhotas pancreáticas, produtoras de insulina, pela infiltração
progressiva de células inflamatórias, particularmente por linfócitos T
autorreativos. As manifestações clínicas do distúrbio metabólico surgem
quando cerca de 80% das células beta pancreáticas são destruídas.

A doença apresenta patogenia complexa, envolvendo a participação de vários

fatores, dentre esses a susceptibilidade imunogenética com forte associação aos
genes de histocompatibilidade (HLA), eventos ambientais (infecções) e
resposta autoimune contra antígenos próprios pancreáticos, presença de
linfócitos autorreativos e/ou autoanticorpos, provocando a destruição das
células β pancreáticas, desencadeando as anormalidades metabólicas típicas
dessa doença

2. Mecanismo imunológicos na ação da patogênese:

Acredita-se que fatores ambientais tais como infecções virais e exposição a produtos
tóxicos para as células beta das ilhotas pancreáticas sejam agentes agressores
potencialmente capazes de induzir a morte celular e exposição de auto antígenos
pancreáticos para reconhecimento pelo sistema imune.

A história natural do DM1 inclui quatro estágios distintos: (I) pré-clínico:

autoimunidade dirigida às células beta, com uma diminuição aguda e progressiva da
resposta insulínica à glicose intravenosa ou oral; (II) início do diabetes clínico; (III)
remissão transitória (IV) diabetes associado com complicações agudas, crônicas
(retinopatia, nefropatia e vasculopatia) e morte. Acredita-se que a evolução do DM1
não é aguda e sim um processo de autoagressão de evolução lenta que provavelmente
se desenvolve durante anos numa fase pré-clínica. No período de manifestação da
doença, com a presença de hiperglicemia e cetose, as células secretoras de insulina já
estão em número muito diminuído ou praticamente ausentes.

O DM1 é caracterizado pela presença de anticorpos e autoanticorpos, geralmente

no estágio pré-clínico, contra constituintes da célula beta pancreática.
Marcadores como o anticorpo anti-ilhota (ICAs), anti-insulina (IAAs), ácido
glutâmico descarboxilase (GAD-65) e as tirosinas fosfatases IA-2 e 1A-2B, estão
relacionados com o desenvolvimento dessa doença (ORBAN et al., 2009). O
quadro histopatológico do DM1 é caracterizado pela presença de infiltrado
inflamatório de células mononucleares, com predominância de linfócitos T, com
raras células betas ou ausência destas nas ilhotas de Langerhans. As células
secretoras de outros hormônios, como glucagon, somatostatina e polipeptídeo
pancreático, também presentes nas ilhotas pancreáticas são poupadas, porém, como as
células que secretam insulina são em maior número, as ilhotas pancreáticas acabam se
tornando atrofiadas. O processo autoimune que resulta no DM1 pode ser devido a uma
falha no desenvolvimento e/ou manutenção da tolerância imunológica aos auto
antígenos expressos nas células beta das ilhotas pancreáticas

O processo de destruição das células β pancreáticas, denominado insulite, ocorre

pela agressão imunológica mediada por células linfocitárias, macrófagos e células
“natural killer”, sendo assim um processo dependente da imunidade celular
(Figura 1). Os linfócitos são as células responsáveis pela resposta imune específica;
são as únicas células do corpo capazes de reconhecer e distinguir determinantes
antigênicos específicos. Os linfócitos se dividem em duas classes ou subtipos
principais; linfócitos B (responsáveis pela produção de anticorpos) e linfócitos T
(medeiam e participam da resposta celular específica). Os linfócitos T são divididos
em duas populações distintas, os linfócitos T auxiliares (CD-4 ou “Helper”) e os
linfócitos T citotóxicos (CD-8). Os linfócitos T só reconhecem, como antígenos,
peptídeos associados às proteínas de seu MHC (complexo principal de
histocompatibilidade). Desta forma, os linfócitos T se comportam como células cuja
ativação é antígeno específica e MHC restrita. Uma terceira classe de linfócitos é o
“Natural Killer”, ou célula NK, que não apresenta marcadores de linfócitos T ou B e
que é capaz de lisar células tumorais ou infectadas por vírus sem que haja estímulo
antigênico específico. Os linfócitos T CD8+ (citotóxicos) são as células linfocitárias
predominantes no processo de insulite, mas pode-se detectar também a presença de
linfócitos T CD4+ (“helper”) e linfócitos B. O processo de insulite parece ocorrer
com maior intensidade em ilhotas onde existam células beta metabolicamente
ativas, ou seja, que secretam insulina. Ao longo do tempo as células beta vão
diminuindo em número, assim como a intensidade do processo inflamatório.

O DM1 ou diabetes imunomediado e também chamado de diabetes dependente de

insulina, é uma situação onde ocorre uma destruição de células β, usualmente
levando à deficiência absoluta de insulina. Os marcadores da destruição imune
incluem os auto anticorpos contra as células das ilhotas, contra a insulina e contra a
descarboxilase do ácido glutâmico, sendo uma doença crônica que resulta do
ataque autoimune órgão específico. Quando os linfócitos T autorreativos destroem
as células beta pancreáticas, ocorre a absoluta deficiência da produção de insulina. Os
principais auto anticorpos encontrados no soro dos pacientes são: anti-insulina (IAA),
anti-ilhota pancreática (ICA512), antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD),
anti tirosina fosfatase (IA2) e anti transportador do Zinco. O DM1 é uma doença
considerada poligênica e dentre os fatores genéticos de risco envolvidos no seu
desencadeamento, os genes do sistema de histocompatibilidade humano (HLA),
principalmente os de classe II DR3, DR4 E DQ, são responsáveis por 40% do
componente genético desta doença crônica. HLA-DQB1*0201/ DQB1*0302 são
polimorfismos frequentes na nossa população. Fatores conhecidos por gatilhos
ambientais, compõem e completam o quadro para o início da doença. Genes não HLA
já estão identificados e também formam o quadro de predisposição à doença,
identificados em pacientes recém diagnosticados.

3. Antígenos envolvidos na doença autoimune em questão

Uma variedade de antígenos presentes nas ilhotas pancreáticas foram

identificados e a presença de anticorpos contra tais antígenos são pesquisados para
esclarecimento do mecanismo fisiopatogênico e como possíveis marcadores precoces
da doença diabetes tipo 1. Alguns exemplos desses antígenos são a insulina, a
descarboxilase do ácido glutâmico (GAD), a carboxipeptidase H, os peptídeos de 37,
38, 40, 52 e 69-kd, além do ICA-512 e IA-2 ( o ICA512 é uma fração do IA2)2, 18,
19.

Os principais auto anticorpos encontrados no soro dos pacientes são:

anti-insulina (IAA), anti-ilhota pancreática (ICA512), antidescarboxilase do ácido
glutâmico (anti-GAD), anti tirosina fosfatase (IA2) e anti transportador do Zinco

4. Diagnóstico Laboratorial:

O diabetes pode ser diagnosticado pelo exame simples da glicemia e o diagnóstico na

infância segue os mesmos critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS) das
demais faixas etárias, ou seja, pacientes com sintomas presentes, associados a
glicemia aleatória igual ou superior a 200 mg/dL. A glicemia de jejum igual ou
maior de 126 mg/dL, em duas ocasiões, sendo o jejum superior a 8 horas e inferior a
16 horas. Não há necessidade, na grande maioria dos casos, da realização do Teste
Oral de Tolerância à Glicose (TOTG). Em situações onde a clínica pode confundir
com diabetes tipo 2 e em situações especiais, o TOTG pode ser realizado com a
administração de glicose oral na dose de 1,75 g/Kg de peso corporal, numa dose
máxima de 75 g. A avaliação da gasometria arterial e de eletrólitos como o sódio e
potássio, assim como a determinação de cetonas são úteis para excluir a
descompensação cetoacidótica. O exame de urina pode auxiliar no diagnóstico ao
evidenciar a presença de glicosúria e eventualmente de cetonúria. A determinação
dos níveis diminuídos de peptídeo C e dos auto anticorpos IAA, GAD, ICA512 e
anti transportador do Zinco, podem ser úteis e devem ser realizados para
confirmação da etiologia autoimune da doença. Recentemente, uma discussão com
prós e contras propôs a utilização da Hemoglobina Glicada (A1C) como critério
diagnóstico, sendo o valor maior ou igual a 6,5% adotado como critério, porém esse
marcador ainda possui limitações para o diagnóstico do diabetes tipo 1, como por
exemplo em recém diagnosticados, e ainda sofre muitas variações metodológicas e
falta de padronização que nos permita adotá-lo com segurança para o diagnóstico da
criança com diabetes.

5. Principais sintomas e perdas funcionais:

O quadro do DM1 na criança vem acompanhado de sinais clássicos como a

poliúria, a polidipsia e o emagrecimento. Devido ao aumento significativo da
incidência em crianças menores de cinco anos, especial atenção nessa faixa
etária devido a dificuldade de evidenciar a sintomatologia, pois muitas vezes
essas crianças usam fraldas e mamam, o que dificulta a percepção da poliúria e
polidipsia. A perda de peso, a irritabilidade, a desidratação, são alguns dos
sinais e sintomas que devem despertar a atenção médica para o diagnóstico do
diabetes. A descompensação em cetoacidose ainda é, infelizmente, uma
realidade na maior parte dos diagnósticos de diabetes. Os principais sintomas
clínicos são polidipsia, poliúria, perda inexplicável de peso corporal, fraqueza e
susceptibilidade a certas infecções.
6. Tratamentos

A terapêutica no diabetes mellitus tipo 1 (DM1) historicamente tem seguido a tríade

insulina/alimentação/ atividade física. Com os novos avanços tecnológicos e
terapêuticos, e novos conhecimentos dos fatores psicológicos e sociais que envolvem
o diabetes, poder-se-ia dizer que hoje a tríade deveria mudar para insulina/
monitorização/educação em diabetes, incluindo em educação a alimentação, a
atividade física e a orientação para os pacientes e suas famílias

● Insulinoterapia A insulina deve ser iniciada assim que for feito o diagnóstico de
DM1. A escolha do melhor esquema terapêutico deve levar em consideração as
características das insulinas, idade, estágio puberal, horário de escola/ trabalho,
atividades físicas, padrão de alimentação e, mais importante, aceitação do
esquema proposto pelo paciente e pela família.

Referências:

https://www.cienciasaude.uniceub.br/cienciasaude/article/viewFile/3406/3070

https://www.diabetes.org.br/publico/images/pdf/posicionamento-diagnostico-tratament
o-dm1-final.pdf

https://www.scielo.br/j/ramb/a/hHmsBFqrwJFcZ9jzs66MjPD/?lang=pt

TIREOIDITE DE HASHIMOTO
I. Definição
 É uma doença autoimune na qual os anticorpos produzidos pelo organismo
acabam atacando as células tireoidianas e destruindo-as.
Ela é a causa mais frequente do hipotireoidismo (diminuição dos hormônios
tireoidianos).
A tireoidite de Hashimoto é mais frequente entre mulheres, sobretudo nas
idosas, e tem tendência familiar.
Tanto fatores ambientais (estresse, infecção, drogas, tabagismo, iodo)
quanto genéticos têm papel importante na expressão da doença.
O excesso de iodo pode culminar em lesões nas células tireoidianas. Essas
células rompem quando estão expostas a uma quantidade grande dessa
substância; além disso, o iodo pode levar a modificação de algumas
proteínas da tireoide, que passam a não serem reconhecidas pelo sistema
imunológico e atacadas. Não deve eliminar o iodo da dieta, mas evitar os
excessos.

II. Mecanismos imunológicos de ação na patogênese da doença

Os genes imunomoduladores de suscetibilidade à DAIT (doença tireoidiana

autoimune), identificados e confirmados, são o MHC, o CTLA-4, a molécula
CD40 associada ao linfócito B e a proteína tirosina fosfatase-22.

Complexo MHC classe II: o HLA-DR é um receptor de superfície celular

MHC classe II codificado pelo complexo de antígeno leucocitário humano.
Podem apresentar antígenos às células T e iniciar uma resposta imune.

Demonstrou-se a existência de moléculas da classe II nas células foliculares

tireoidianas (CFT) de pacientes com TH.

A molécula CTLA-4 é o principal regulador negativo da ativação dos

linfócitos T. Mutações no gene CTLA-4 poderiam resultar na ativação
exagerada dos linfócitos T e desenvolvimento de autoimunidade. O bloqueio
da molécula CTLA-4 com anticorpo monoclonal confere aumento da
proliferação das células T e da produção da interleucina-2.
 OBS: A interleucina 2 é uma interleucina que induz a maturação de linfócitos
B e maturação de células T. É uma proteína que regula as atividades das células
brancas do sangue que são responsáveis pela imunidade.

A molécula CD40 expressada primariamente nos linfócitos B e outras

células apresentadoras de antígenos (APC), tem papel fundamental na
ativação e na proliferação dos linfócitos B. Uma explicação seria que um
alelo C induziria a hiperexpressão da molécula CD40, resultando na
ativação acentuada dos linfócitos B e predomínio da resposta imune tipo
Th2.

A proteína PTPN22 (proteína tirosina fosfatase não receptora 22) é inibidor

potente da ativação dos linfócitos T e causam hiperativação dos linfócitos
T.

III. Antígenos envolvidos na doença autoimune em questão

Os principais auto-antígenos associados à tireoidite são: a tireoglobulina (Tg), a

peroxidase tireoidiana (TPO), o receptor da tireotropina (R-TSH) e o
co-transportador de sódio-iodeto, uma proteína específica da tireóide
responsável pela captação de iodo
IV. Diagnóstico Laboratorial

Para monitorar a produção de hormônios:

● TSH - Elevado no hipotireoidismo

● T4 - Em geral, diminuídos no hipotireoidismo primário
● T3 - Algumas vezes, diminuídos, mas podem estar normais. São menos
úteis que o T4

Para ajudar o diagnóstico de tireoidite de Hashimoto:

● Anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO). Valores altos indicam lesão

auto-imune da glândula devido a tireoidite de Hashimoto ou a doença de
Graves.
● Anticorpos antitireoglobulina. Podem estar presentes na tireoidite de
Hashimoto. É pouco usado porque o exame é menos sensível e menos
específico que os anticorpos anti-TPO.

Caso o médico detecte uma ou mais massas (nódulos) na tireoide, ele pode
solicitar a ultrassonografia para se chegar ao diagnóstico. É possível
observar as alterações causadas pelas lesões das células produzidas pelos
auto-anticorpos. As células atacadas vão morrendo, necrosando e tem uma
refringência diferente que um bom ultrassonografista consegue ver.

V. Principais sintomas/perdas funcionais

Os sintomas da doença demoram para aparecer e costumam ser notados apenas

quando a doença já está instalada.

Segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia, os principais sintomas da

Tireoidite de Hashimoto são: depressão, intestino preso, diminuição da
memória, cansaço e sonolência, menstruação irregular, ganho de peso e
aumento do colesterol, dores musculares e pele seca, rosto inchado, inchaço ao
redor dos olhos, bradicardia (lentificação dos batimentos cardíacos), pressão
 arterial elevada, macroglossia (aumento da lígua), lentificação da fala e ataxia
(falta de coordenação de movimentos musculares voluntários e de equilíbrio).

VI. Tratamentos (em geral)

O fármaco de escolha é a levotiroxina, administrada via oral, normalmente para

o resto da vida do paciente. A dosagem do hormônio varia de acordo com a
necessidade do paciente e suas características (sexo, idade, peso).

O paciente também deve evitar o excesso de iodo.

https://www.scielo.br/j/abem/a/wZQXj4yvdsxcRPRBxDqtrfw/?lang=pt&format=pdf
https://www.tireoide.org.br/tireoidite-de-hashimoto/
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-hormonais-e-metab%C3
%B3licos/dist%C3%BArbios-da-tireoide/tireoidite-de-hashimoto
http://www.sbai.org.br/revistas/Vol244/imuno.htm

DOENÇA DE GRAVES
I. Definição da doença
 É uma doença autoimune, que gera uma anomalia no funcionamento da
glândula tireóide.

A doença de Graves é uma enfermidade tireoidiana autoimune que se

caracteriza por hipertireoidismo, orbitopatia em cerca de 25% dos casos,
ocasionalmente dermopatia e acropaquia, sinais esses geralmente observados
na orbitopatia.

II. Mecanismos imunológicos de ação na patogênese da doença

Nesse quadro os linfócitos B e T participam do sistema imune produzindo

anticorpos que atacam a glândula da tireoide, são denominadas imunoglobulinas
estimulante da tireóide (ETI), que super estimula a glândula tireóide a produzir
quantidades em excesso de hormônios. Essa condição é denominada
hipertireoidismo. Em condições normais, o TSH atua sobre receptores pequenos
na glândula da tireóide fazendo com que ela produza hormônios T3 e T4, o
receptor primário que origina a doença de Graves é dirigido contra o receptor de
TSH.

Tendo como principais 3 anticorpos:

1º) Anticorpos anti-tireoperoxidase (também chamado anticorpo anti TPO)

2º) Anticorpos anti-tireoglobulina (anti-Tg)

3º) Anticorpos anti-receptores de TSH (TRAb)

Os anticorpos comportam-se como TSH, se ligam ao seu receptor na célula da

tireóide, estimulando e fazendo com que esta aumente de tamanho (ocasionando
bócio) e edema da glândula.

III. Antígenos envolvidos na doença autoimune em questão

Os exames têm o objetivo de detectar a disfunção da tireoide, diagnosticar a doença

de Graves e monitorar o tratamento.

Exames laboratoriais

Para detectar disfunção da tireoide, os exames iniciais são:

● TSH - Aparece baixo na doença de Graves

● T4 total ou livre - Em geral, elevado
 ● T3 total ou livre - Em geral, elevado

Esses exames podem ser repetidos periodicamente para monitorar a função da

tireoide e os efeitos do tratamento.

Exames laboratoriais para o diagnóstico da doença de Graves envolvem a pesquisa

de autoanticorpos anti-tireoide:

● Imunoglobulina estimulante da tireoide (TSI) – A presença desse

autoanticorpo confirma o diagnóstico de doença de Graves.
● Anticorpos anti-tireoperoxidase (anti-TPO) – Esse autoanticorpo é encontrado
na maioria das pessoas com doença de Graves ou com tireoidite de
Hashimoto.
IV. Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico da doença de Graves é feito através da avaliação dos sintomas

apresentados, de exames de sangue para medir a quantidade de hormônios da tireoide,
como TSH e T4, e de exames de imunologia, para ver se existem anticorpos no sangue
contra a tireoide.

Exames laboratoriais para detectar disfunção da tireoide, os exames iniciais são:

● TSH - Aparece baixo na doença de Graves < 0,01 mIU/L

● T4 total ou livre - Em geral, elevado
● T3 total ou livre - Em geral, elevado

● Anti-TSH-R: Marcador sorológico específico para a identificação diferencial

das doenças de Graves por outras causas de hipertireoidismo e tireotoxicose.

● Anti-TPO: Um marcador sorológico para o diagnóstico de tireoidite de

Hashimoto, mas também detectável em até 80 por cento dos pacientes com
doença de Graves.

Exames não laboratoriais

 ● Captação de iodo radioativo – É ingerida uma quantidade medida de iodo
radioativo, que se acumula na tireoide. A quantidade absorvida por ela é
proporcional à atividade da glândula. Após um tempo definido, a
radioatividade da glândula é medida usando um contador sobre o pescoço, e é
comparada com a dose ingerida. Na doença de Graves, a captação está
aumentada.

Além disso, o médico pode pedir exames como cintilografia da tireoide, tomografia
computadorizada ou ressonância magnética, inclusive para avaliar o funcionamento de
outros órgãos, como olhos e coração.

V. Principais sintomas/perdas funcionais

Em geral, eles se desenvolvem devagar e progridem gradualmente. Pessoas

diferentes apresentam combinações variadas de sintomas em momentos
diversos.

Fadiga, nervosismo, taquicardia, palpitações, intolerância ao calor, bócio

(aumento da tireoide) perda de peso são sintomas comuns.

A doença de Graves pode causar exoftalmia, ou oftalmopatia de Graves, em

que se acumula tecido atrás dos globos oculares, provocando retração das
pálpebras e protrusão dos olhos. Eles ficam ressecados e irritados, há
interferência na visão e pode ocorrer lesão da córnea, a camada transparente na
frente dos olhos, e do nervo óptico, que transmite os impulsos luminosos para o
cérebro, resultando em perda de visão.

A exposição prolongada a excessos de hormônios da tireoide causa

osteoporose. Um aumento do nível de hormônios da tireoide provoca uma crise
tireotóxica (“tempestade” tireóidea), que pode representar risco de vida (Todas
as funções do corpo são aceleradas chegando a concentrações perigosamente
elevadas)
 Figura 2. Exoftalmia (olhos saltam para fora)

VI. Tratamentos (em geral)

Os medicamentos antitireoidianos (carbimazol, tiamazol e propiltiouracila)

bloqueiam a síntese do hormônio tireoidiano porém não degradam os
depósitos pré-existentes, sendo necessário que esses depósitos acabem antes do
início do tratamento; pacientes em uso desses medicamentos devem ter sua
função tireoidiana monitorada entre 3 a 12 meses para evitar o aparecimento de
hipotireoidismo iatrogênico.

Doses altas de iodo radioativo são usadas para destruir parte da glândula,
reduzindo a produção de hormônios. Com o tempo, o indivíduo pode
desenvolver hipotireoidismo e precisar de tratamento de reposição com
hormônios. Por isso, as pessoas tratadas devem ser acompanhadas durante
muitos anos. O tratamento com Iodo Radioativo é contraindicado durante a
gravidez e a amamentação e em pacientes com orbitopatia ativa devido a seu
agravamento.

Também pode ser feita cirurgia para retirar toda a glândula ou parte dela.
Após cirurgia total, é preciso fazer reposição com hormônios. No caso de
cirurgia parcial é necessário um acompanhamento prolongado porque pode
haver recidiva do hipertireoidismo ou hipotireoidismo, exigindo reposição
hormonal, dependendo da atividade da glândula restante.
 https://labtestsonline.org.br/conditions/doenca-de-graves

https://www.sanarmed.com/resumo-doenca-de-graves-ligas

https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-hormonais-e-meta
b%C3%B3licos/dist%C3%BArbios-da-tireoide/hipertireoidismo

DOENÇA DE CROHN
I. Definição da doença

A Doença de Crohn é uma doença inflamatória séria do trato gastrointestinal.

Ela afeta predominantemente a parte inferior do intestino delgado (íleo) e
intestino grosso (cólon), mas pode afetar qualquer parte do trato
gastrointestinal. Uma característica típica do Crohn é apresentar áreas de
intestino saudável intercaladas com áreas inflamadas.

II. Mecanismos imunológicos de ação na patogênese da doença

As causas ainda não estão totalmente esclarecidas, mas sabemos que, tanto
a doença de Crohn quanto a retocolite ulcerativa apresentam influências
de fatores genéticos e ambientais.

Suspeitava-se que a dieta, o estresse e o uso de anti-inflamatórios

pudessem provocar as doenças inflamatórias intestinais, mas hoje já
sabemos que esses fatores podem até agravar o quadro, mas não são
capazes de desencadear a doença por si só.

Atualmente, a teoria mais aceita é de que as DII são doenças autoimunes,

desencadeadas provavelmente por alguma infecção viral ou bacteriana. A
 partir dessa infecção, o sistema imunológico passaria equivocadamente a
atacar as células e tecidos normais do trato digestivo, levando a um estado
de inflamação crônica dos intestinos.

A doença começa com inflamação das criptas e dos abscessos, que progridem
para pequenas úlceras aftóides. Essas lesões da mucosa podem evoluir para
úlceras profundas transversais e longitudinais com edema mucoso entre as
úlceras, criando, no intestino, aspecto característico de pedra de calçamento.

A disseminação transmural da inflamação causa linfedema e espessamento da

parede intestinal e do mesentério. A gordura mesentérica tipicamente se
estende à superfície serosa do intestino. Linfonodos mesentéricos com
frequência aumentam de tamanho. Inflamação extensa pode resultar em
hipertrofia muscular, fibrose e estenose, que podem causar obstrução intestinal.

Os abscessos são comuns e fístulas frequentemente penetram estruturas

vizinhas, incluindo outras alças intestinais, bexiga ou o músculo psoas. As
fístulas podem mesmo se estender para a pele do abdome anterior ou flancos.
Independentemente da atividade da doença intra-abdominal, abscessos e
fístulas perianais ocorrem em 25 a 33% dos casos; essas complicações são
frequentemente o aspecto mais preocupante da doença de Crohn.

III. Antígenos envolvidos na doença autoimune em questão

Os nomes desses exames de laboratório são: pesquisa de anticorpos contra citoplasma de

neutrófilos (ANCA) e contra epitopos oligomanosídicos (ASCA).Quando o exame de ANCA
se mostra alterado o paciente tem maiores chances de ter retocolite; se o mesmo acontecer no
exame de ASCA, o paciente é, com maior probabilidade, portador da doença de Crohn.

ASCA IgA / IgG

São os marcadores mais específicos para doença de Crohn, mas são pouco sensíveis. Nem
todos os portadores de Crohn são positivos para eles, mas quando o resultado do teste é
positivo é muito provável que seja mesmo Crohn.

ANCA
Utilizado para definir colite ulcerativa. Nos casos de Crohn, quando positivo, pressupõe um
comportamento da doença similar ao que ocorre na colite ulcerativa.

IV. Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico da DC é uma somatória da análise dos dados clínicos,

endoscópicos, radiológicos, laboratoriais e histopatológicos.

Clinicamente o grau de atividade da doença pode ser avaliado através dos

parâmetros de Harvey-Bradshaw (IHB), utilizado no Protocolo Clinico e
Diretrizes terapêuticas da Doença de Crohn e pela Crohn’s disease Activity
Index (CDAI). Na avaliação utilizando os parâmetros da CDAI, valores totais
inferiores ou iguais a 150 são associados à doença quiescente ou em remissão.
Valores acima de 150 são indicativos de doença ativa e acima de 450 como
doença grave

Exames laboratoriais: Não há exames laboratoriais específicos para

identificar a doença de Crohn, apesar de os exames de sangue poderem mostrar
anemia, um número de leucócitos acima do comum, baixas concentrações de
albumina e outros sinais de inflamação, como velocidade de
hemossedimentação ou nível de proteína reativa C elevados.e sorologia para
pesquisa de anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) e anticorpos
 anti-citoplasma perinuclear de neutrófilos (pANCA), que possuem uma
sensibilidade de 83% e especificidade de 93% na DC .

Exames de diagnóstico por imagem: A pessoa com dor abdominal grave e

sensibilidade frequentemente faz uma tomografia computadorizada (TC) ou
imagem por ressonância magnética (RM) do abdomen. A TC ou RM pode
mostrar um bloqueio, abscessos ou fístulas, bem como outras possíveis causas
de inflamação abdominal

Colonoscopia: Pessoas com pouca dor e mais diarreia realizam uma

colonoscopia (um exame do intestino grosso com um tubo flexível para
visualização) e uma biópsia (remoção de uma amostra de tecido para exame
microscópico). Se a doença de Crohn se limitar ao intestino delgado, a
colonoscopia não detectará a doença, a menos que o colonoscópio seja
avançado por todo o cólon e até a última parte do intestino delgado, onde a
inflamação se situa com maior frequência.

V. Principais sintomas/perdas funcionais

Os sintomas mais comuns da doença de Crohn são:

➜ Dor abdominal acompanhada de cólicas

➜ Diarreia crônica (que, algumas vezes, é sanguinolenta quando o

intestino grosso está gravemente afetado)

➜ Febre

➜ Perda de apetite

➜ Perda de peso

A doença pode surgir de forma súbita ou gradual. Nos pacientes com evolução
gradual, os sinais e sintomas vão surgindo lentamente ao longo do ano.

As doenças inflamatórias intestinais se manifestam com períodos de

exacerbação (crises) intercalados por períodos de pouca ou nenhuma
sintomatologia. O período de remissão pode durar de semanas a meses.
 Complicações:

Como a doença de Crohn acomete todas as camadas da parede do intestino, é

comum a ocorrência de fístulas, obstruções, perfurações do trato digestivo,
síndromes de má-absorção, abcessos, câncer do cólon

A doença de Crohn pode levar a complicações em outras partes do corpo. Essas

complicações incluem

● Cálculos biliares
● Absorção inadequada de nutrientes (má absorção)
● Infecções do trato urinário
● Cálculos renais
● Depósito de proteínas amilóides em diversos órgãos (amiloidose)

VI. Tratamentos (em geral)

Os medicamentos disponíveis atualmente reduzem a inflamação e

habitualmente controlam os sintomas, mas não curam a doença.

A escolha do medicamento ideal varia de acordo com a localização

anatômica e da gravidade da doença. Os fármacos mais utilizados para o
tratamento da doença de Crohn incluem:

● 5-aminossalicilatos orais (por exemplo, sulfassalazina, mesalazina).

● Glicocorticóides (por exemplo, prednisona, budesonida).
● Imunomoduladores (por exemplo, azatioprina, 6-mercaptopurina,
metotrexato).
● Terapias biológicas (por exemplo, infliximabe, adalimumabe,
certolizumabe pegol, natalizumabe, vedolizumab, ustekinumab).

Controle da diarreia: Suplementos à base de fibras e a loperamida são boas

opções de tratamento para controle da diarreia. A loperamida não deve ser
utilizada em pacientes com complicações, principalmente naqueles com
obstrução intestinal.

Como na doença de Crohn as fístulas, perfurações e obstruções são comuns,

muitas vezes é necessário a cirurgia para retirada do segmento acometido. Após
10 anos de doença, cerca de 50% dos pacientes terão alguma complicação que
precisa de remoção cirúrgica de parte do intestino. Quanto mais agressiva for a
doença, maior é o risco de complicações que precisam de correção cirúrgica.

https://www.abcd.org.br/sobre-a-doenca-de-crohn/

https://www.mdsaude.com/gastroenterologia/doenca-de-crohn/#O_que_e_a_do
enca_de_Crohn

https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-digestivos/doen%
C3%A7as-intestinais-inflamat%C3%B3rias-dii/doen%C3%A7a-de-crohn
 DOENÇA CELÍACA

Definição da doença;

A doença celíaca trata-se de uma doença auto-imune, desencadeada pela ingestão de

glúten, em indivíduos com predisposição genética. O glúten é uma proteína encontra
no trigo, aveia, cevada e seus derivados como massas, pizzas, bolos, pães, biscoitos,
cerveja, vodca e alguns doces provocando dificuldade do organismo de absorver os
nutrientes dos alimentos, vitaminas, sais minerais e água.

Além do consumo do glúten e da suscetibilidade genética, é também necessária a

presença de fatores imunológicos e ambientais para que a doença se expresse

É frequente, com uma prevalência média de 1-2% na população em geral.

Caracteriza-se por inflamação crónica da mucosa e submucosa do intestino delgado e
também se pode designar enteropatia sensível ao glúten

Mecanismos imunológicos de ação na patogênese da doença;

A fisiopatologia da DC é complexa e resulta em interações entre fatores ambientes,

genéticos e imunológicos.

AMBIENTAIS:
O glúten é o fator indutor da doença. Trata-se de uma proteína existente em diversos
cereais, constituída por prolaminas e gluteninas. As prolaminas tóxicas encontram-se
no trigo (gliadina), cevada (hordeina) e centeio (secalina). Estes péptidos são
resistentes à digestão pelas enzimas gástricas e pancreáticas e alcançam a lâmina
própria do intestino delgado, possivelmente em consequência de aumento da
permeabilidade intestinal. Esses peptídeos são responsáveis pela ativação das células
T CD4+ e do sistema imune inato.

Outros fatores ambientais importantes no desencadeamento da doença celíaca nos

pacientes susceptíveis são: idade do desmame, época de introdução e quantidade do
glúten oferecido na dieta, enteroinfecções (bacterianas e virais) e parasitoses
intestinais

GENÉTICOS

A doença celíaca está associada com alguns alelos HLA específicos como HLA DQ2
(90% dos casos) e HLA DQ8 (10% dos casos).

Aproximadamente 90% dos pacientes celíacos possuem o alelo DQ2 positivo e 10%,
o alelo DQ8 positivo.

Por outro lado, 15%-20% da população geral são DQ2 ou DQ8 positivo, evidenciando
que esses indivíduos carregam os alelos de risco para a doença celíaca. O
desenvolvimento da doença celíaca é multigênica, sendo os alelos DQ2 e DQ8
componentes essenciais.

Estima-se que os genes HLA contribuam somente para 40% do componente

hereditário da doença.

IMUNOLÓGICOS

O indivíduo ao ter predisposição ao desenvolvimento da patologia e ser exposto à

proteína hidrossolúvel gliadina, passa a desenvolver uma resposta imunológica
inespecífica.

Na borda em escova dos enterócitos, a gliadina sofre ação de enzimas proteolíticas,

liberando peptídeos chamados imunoestimulatórios.

Esta seqüência de aminoácidos resistentes a proteólise penetra na mucosa (via

intracelular ou paracelular), atingindo a lâmina própria.

Neste local, sofre desaminação pela TGt (transglutaminase tecidual - enzima

intracelular, liberada pelas células do intestino delgado durante situações de stress,
inflamação, infecção e apoptose), passando a ter uma alta afinidade por receptores
(antígenos HLA-DQ2/8) localizados na superfície das células apresentadoras de
antígenos (APC)

As APCs vão promover a ativação das células T CD4+, provocando a liberação de

várias citocinas. Estas citocinas estimulam a maturação de células B e a expansão de
plasmócitos que induzem a produção de anticorpos contra a gliadina, o endomísio e a
TGt (auto anticorpos)

Neste processo, ocorre a liberação de outras substâncias como o IFN-γ e moléculas

pró-inflamatórias que contribuem para o desenvolvimento da doença celíaca

Além dos peptídeos imunoestimulatórios (33-mer), a gliadina também possui uma

seqüência de peptídeos tóxicos que são fagocitados por macrófagos da lâmina própria
intestinal18. Estes macrófagos produzem a IL-15 e o IFN-α que novamente estimulam
as APCs a ativarem as células T CD4+, dando continuidade ao processo imunológico

As citocinas liberadas neste processo induzem a proliferação de fibroblastos

intestinais que produzem fatores degradantes da matriz, levando à atrofia das
vilosidades, à hiperplasia das criptas e à infiltração de linfócitos intra-epiteliais (LIE)

Figura 1. Fatores imunológicos doença celíaca.

Antígenos envolvidos na doença autoimune em questão;

A suscetibilidade à doença celíaca é determinada, em parte, pela associação HLA

-especificamente o complexo maior de histocompatibilidade (MHC) classe II
HLA-(DQ2) e HLA-(DQ8).
Esses genes se localizam no braço curto do cromossomo 6 (6p 21.3). Eles codificam
glicoproteínas que se ligam a peptídeos formando um complexo

.Este complexo passa a ser reconhecido por receptores localizados na superfície das
células T CD4+ da mucosa intestinal

Antígenos envolvidos: HLA-DQ2 e HLA-DQ8

Diagnóstico Laboratorial;

O diagnóstico pode ser feito por critérios clínicos, histológicos (biópsia intestinal),
sorológicos e moleculares.

Testes sorológicos – anticorpo antiendomísio, anticorpo antigliadina e anticorpo

transglutaminase tecidual. Diversos estudos mostram sensibilidade e especificidades
superiores nos testes que realizam a detecção de IgA específica para esses antígenos,
resultando em melhor correlação clínica quando comparados à detecção de IgG e IgM.

Exame histopatológico (padrão ouro) - O diagnóstico é feito a partir de uma

endoscopia digestiva alta (EDA), com realização de biópsia de pelo menos 4
fragmentos (incluindo bulbo e porção distal) do intestino delgado. É realizada uma
endoscopia com biópsia do bulbo e intestino delgado. No paciente celíaco a mucosa
do intestino apresenta vilosidade achatada (atrofiadas).

Figura 2. Vilosidade Normal (esquerda) e vilosidade atrofiada (direita)

Marcadores genéticos: Teste de histocompatibilidade pode ser útil em situações

clínicas selecionadas. Mais de 95% dos pacientes celíacos têm o haplótipo HLA-DQ2
ou HLA-DQ8
Principais sintomas/perdas funcionais;

A doença celíaca pode se manifestar na infância depois da introdução de cereais na

dieta. A criança tem dificuldades de se desenvolver, apatia, anorexia, palidez,
hipotonia generalizada, distensão abdominal e perda de massa muscular. As fezes são
amolecidas, esfareladas, com cor de barro e mal cheirosas. Crianças mais velhas
podem apresentar anemia ou dificuldade para crescer normalmente.

Nos adultos, cansaço, fraqueza e anorexia são mais comuns. Diarreia leve e
intermitente algumas vezes é o sintoma inicial. A esteatorreia (fezes malcheirosas,
pálidas, volumosas e gordurosas) varia de leve a grave (7 a 50 g de gordura/dia).
Alguns pacientes têm perda ponderal, raramente o suficiente para ficarem
emagrecidos. Anemia, glossite, estomatite angular e úlceras aftoides são geralmente
vistas nesses pacientes. Manifestações da deficiência de vitamina D e cálcio (p. ex.,
osteomalacia, osteopenia, osteoporose) são comuns. Tanto homens como mulheres
podem ter fertilidade reduzida; mulheres podem não ter períodos menstruais.

Baixa estatura, raquitismo, distúrbios neurológicos, psiquiátricos, doenças

auto-imunes, linfoma, câncer de boca, faringe e esôfago se destacam entre as
complicações

Uma complicação rara e extremamente grave é a crise celíaca. Geralmente acomete

crianças abaixo de dois anos. Ocorre diarréia grave, grande perda de peso,
desidratação com distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos importantes. O tratamento é
feito com a reposição de fluidos, eletrólitos e corticosteróides, levando à reversão
rápida dos sintomas

Cerca de 10% dos pacientes têm dermatite herpetiforme, exantema papulovesicular

pruriginosa simetricamente distribuída nas áreas extensoras dos cotovelos, joelhos,
coxas, ombros e couro cabeludo. Esse exantema pode ser induzido por dieta rica em
glúten.

Tratamentos (em geral)

O tratamento da doença celíaca consiste em dieta sem glúten (evitando-se alimentos

que contenham trigo, cevada ou centeio).
Com a instituição de dieta totalmente sem glúten, há normalização da mucosa
intestinal, assim como das manifestações clínicas. Porém, no caso de diagnóstico
tardio, pode haver alteração da permeabilidade da membrana intestinal por longo
período de tempo e a absorção de macromoléculas poderá desencadear quadro de
hipersensibilidade alimentar, resultando em manifestações alérgicas. Mesmo sem
sintomas a dieta deve ser mantida, a lesão da mucosa leva a um risco aumentado de
desenvolvimento de tumores malignos.

Ainda na abordagem laboratorial, é importante considerar a avaliação dos níveis

séricos de ferro, ácido fólico, vitamina B12 e cálcio, devido à má absorção de macro e
micronutrientes.

Podem-se suplementar vitaminas, minerais e hematínicos, dependendo das

deficiências específicas. Casos mais leves podem não necessitar de suplementação, ao
passo que os casos mais graves podem requerer reposição. Para adultos, a reposição é
feita com sulfato ferroso 300 mg VO uma vez ao dia a tid, ácido fólico 5 a 10 mg VO
uma vez ao dia, suplementos de cálcio e qualquer polivitamínico. Algumas vezes,
crianças (mas raramente adultos) seriamente enfermas ou recém-diagnosticadas
necessitam de repouso intestinal e NPT.

Referências Bibliográficas

DOENÇA CELÍACA. Manual MSD, 2018. Disponível em: <

https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/
s%C3%ADndromes-de-m%C3%A1-absor%C3%A7%C3%A3o/doen%C3%A7a-cel%
C3%ADaca>. Acesso em: 11 de jun. 2021.

http://bvs.saude.gov.br/dicas-em-saude/2061-doenca-celiaca

http://www.eloizaquintela.com.br/guide_lines/DCA%20CELIACA%20III.PDF

http://revistadepediatriasoperj.org.br/detalhe_artigo.asp?id=115

http://laboratorioduarte2014.masterix2.com.br/uploads/laboratorio_duarte_2014/arqui
vos/doenca-celiaca-recomendacoes-para-o-diagnostico.pdf

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