VFM 4741.PDF Resolvido

04741
X Text X
LORENNA DELANHESI 24/09/2021 F 01

NATHALIA VIANA DELANHESI 85
132,74
NATHALIA VIANA DELANHESI 39088610-5 452.812.698.-28
NATHALIA VIANA DELANHESI
597.823.058-71
AV DOS IPES 380 CASA 01
JARDIM DOS IPES 08161-000 SÃO PAULO - SP
11.98552-2054
AV DOS IPES 380 CASA 01
JARDIM DOS IPES 08161-000 SÃO PAULO - SP
30870674236 708408774630462
09/12/2021
85
132,74
OITENTAEEQUATRO
CENTO E TRINTA E DOIS REIAS E SETENTA CINCO CENTAVOS
CENTAVOS
85
132,74
BRAZIL HEALTH 1032-4
VIVIANE JESUS DE OLIVEIRA DUTRA

11.97979-9509 VJCORRETORA@HOTMAIL.COM
ID: 25977 - 14/12/2021 15:11

04741
SÃO PAULO 09 12 2021 SÃO PAULO 09 12 2021

NATHALIA VIANA DELANHESI VIVIANE JESUS DE OLIVEIRA DUTRA
395.976.498-70
ID: 25977 - 14/12/2021 15:11

04741
ID: 25977 - 14/12/2021 15:11

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N
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ID: 25977 - 14/12/2021 15:11

04741
N
4,200 47
09 12 2021
ID: 25977 - 14/12/2021 15:11
04741
ID: 25977 - 14/12/2021 15:11

ADITIVO DE CONTRATO Número da Proposta
TIPO DE CONTRATAÇÃO: INDIVIDUAL E FAMILIAR
VFM-04741
COMERCIALIZAÇÃO VÁLIDA ATÉ 31/12/2021
Este aditivo de redução de carência é parte integrante de Contrato de Prestação de Serviços de Assistência Médica, Ambulatorial
Hospitalar com Obstetrícia, desde que os pré-requisitos estabelecidos para o “Quadro II”, tenham sido integralmente cumpridos pelo
CONTRATANTE/BENEFICIÁRIO e validado somente pós a data de vigência, com os prazos de carências a serem cumpridos, os
quais desde já, o (s) mesmo (os) aceita (m) e concorda (m).
Fica estipulado que não haverá redução de carências para parto a termo e DLP - Doenças ou Lesões Preexistentes (*).
QUADRO I - COBERTURAS
GRUPOS CARÊNCIA DESCRIÇÃO RESUMIDA (VER CONTRATO)

COBERTURA PADRÃO
GRUPO 0 24 HRS URGÊNCIA E EMERGÊNCIA; INTERNAÇÕES ACIDENTE PESSOAL
GRUPO 1 180 DIAS CONSULTAS EM PRONTO SOCORRO GERAL
GRUPO 2 180 DIAS CONSULTAS ELETIVAS; EXAMES SIMPLES
GRUPO 3 180 DIAS EXAMES DE ESPECIALIDADES; PROCEDIMENTO SIMPLES AMBULATORIAIS
GRUPO 4 180 DIAS EXAMES ESPECIAIS BAIXA COMPLEXIDADE; PROCEDIMENTO AMBULATORIAIS
PORTE 0; TERAPIAS SIMPLES (PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA, TER.
OCUPACIONAL)
GRUPO 5 180 DIAS EXAMES ESPECIAIS ALTA COMPLEXIDADE; PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS
ALTA COMPLEXIDADE
GRUPO 6 180 DIAS INTERNAÇÕES CLÍNICAS E PSIQUIATRICAS
GRUPO 7 180 DIAS INTERNAÇÕES CIRÚRGICAS EM ESPECIALIDADES
GRUPO 8 180 DIAS INTERNAÇÕES CIRÚRGICAS EM ESPECIALIDADES DE ALTA COMPLEXIDADE,
ONCOLOGIA, HEMODINÂMICA, RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA E DIÁLISES
GRUPO 9 180 DIAS PROCEDIMENTOS EM TRANSPLANTES; CIRURGIAS FETAIS
GRUPO 10 300 DIAS PARTO A TERMO
(*) Doenças pré-existentes declaradas aplicar-se-à suspensão da cobertura por 720 dias dos eventos cirúrgicos, exames/
procedimentos de alta complexidade (PAC) e internações em leitos de alta complexidade (UTI Geral ou Especializada). Não se
aplicara nestes casos nenhuma redução de carência.
PRÉ-REQUISITOS PARA REDUÇÃO PARCIAL DE CARÊNCIAS DO QUADRO II

a) Fará jus ao benefício de redução de carência “PROMOCIONAL”, o beneficiário que fizer adesão na vigência deste Aditamento
Promocional (*);
b) Haverá redução de carência caracterizada como PLUS (**) para o beneficiário que fizer adesão na vigência deste Aditamento
contratual comprovando estar com o registro ativo com tempo de permanência no plano anterior de no mínimo 03 (três) meses até
06 (seis) meses e comprovada a inadimplência recente com prazo inferior a 60 (sessenta) dias de suas mensalidades, devendo para
tanto apresentar comprovante de pagamento da mensalidade em outra Operadora Congênere e ativa na ANS dos 03 (três) últimos
meses ou carta de permanência.
c) Haverá redução de carência caracterizada como MASTER (***) para o beneficiário que fizer adesão na vigência deste Aditamento
contratual comprovando estar com o registro ativo com tempo de permanência no plano anterior de no mínimo 06 (seis) meses
completos e comprovada a inadimplência recente com prazo inferior a 60 (sessenta) dias de suas mensalidades, devendo para
tanto apresentar comprovante de pagamento da mensalidade em outra Operadora Congênere e ativa na ANS dos 03 (três) últimos
meses ou carta de permanência.
d) As reduções supramencionadas será conforme Quadro II, sendo também que, para todas as novas adesões, sem exceção, os
procedimentos inclusos nos itens 4, 5,6, 7, 8 e 9; poderá, a critério da operadora, ser direcionadas à Rede Preferencial;
e) Para doenças ou lesões preexistentes será exigido o cumprimento de 720 (setecentos e vinte) dias de Cobertura Parcial
Temporária (CPT);
f) A BIOVIDA SAÚDE reserva o direito de analisar a documentação em até 30 dias e, caso não sejam cumpridos integralmente
os pré-requisitos para o reaproveitamento de carência PLUS/MASTER, a redução de carências será as do quadro
PROMOCIONAL (*).
1ª VIA - BIOVIDA SAÚDE - 2ª VIA - BENEFICIÁRIO

ADITIVO DE CONTRATO Número da Proposta
TIPO DE CONTRATAÇÃO: INDIVIDUAL E FAMILIAR
VFM-04741
COMERCIALIZAÇÃO VÁLIDA ATÉ 31/12/2021
QUADRO II - CARÊNCIAS (1)

1) O CONTRATANTE declara ter ciência do quadro abaixo de redução de carência.
PESSOA FÍSICA
TIPO G0 G1 G2 G3 G4 G5 G6 G7 G8 G9 G10
PADRÃO 24H 180 DIAS 180 DIAS 180 DIAS 180 DIAS 180 DIAS 180 DIAS 180 DIAS 180 DIAS 180 DIAS 300 DIAS
PROMOCIONAL 24H 24H 30 DIAS 45 DIAS 60 DIAS 90 DIAS 120 DIAS 150 DIAS 180 DIAS 180 DIAS 300 DIAS
PLUS (**) 24H 24H 24H 30 DIAS 60 DIAS 90 DIAS 120 DIAS 150 DIAS 180 DIAS 180 DIAS 300 DIAS
MASTER (***) 24H 24H 24H 24H 30 DIAS 60 DIAS 60 DIAS 90 DIAS 120 DIAS 180 DIAS 300 DIAS
(1)Os prazos reduzidos de cumprimento de carências constantes no GRUPO II serão válidos a partir da vigência da
proposta.
Declara ainda:
2) Estar ciente de que os valores cobrados a título de mensalidade estão descritos na Proposta de Adesão Individual
e Familiar vigente na época da contratação, que devidamente assinada e datada, é parte integrante do Contrato de
Prestação de Serviços de Assistência Médica, Ambulatorial e Hospitalar sem Obstetrícia, e será calculado considerando
o produto contratado e a soma dos preços das faixas etárias de cada BENEFICIÁRIO, inscrito no plano de saúde;
3) Estar ciente dos prazos de carência estabelecidos no Grupo | deste aditivo, de acordo
com a origem do usuário, bem como das demais condições estabelecidas no Grupo II;
4) A Declaração de Saúde tem por objetivo registrar a existência de doença e/ou lesões preexistentes,
entendidas como sendo aquelas que o Proponente Titular tenha conhecimento no momento da assinatura
da Proposta de Adesão, em relação ao titular ou a qualquer outra pessoa inscrita como dependente;
5) A omissão de informação sobre a existência de doença e/ou lesão preexistente da qual o proponente
titular seja conhecedor no momento do preenchimento da declaração de saúde, caracterizará comportamento
fraudulento que, após comprovação junto à ANS, acarretará em suspensão ou rescisão unilateral do contrato;
5.1) Se, no prazo de 24 (vinte e quatro) meses, for constatada a omissão de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s),
a Contratada, de imediato, notificará o beneficiário titular dessa contratação e submeterá o caso à apreciação da ANS;
5.2) Até decisão da ANS, a Contratada não suspenderá o Contrato nem o atendimento. Contudo, havendo a ANS acatado
as argumentações da Contratada, a fraude (omissão de informação) estará comprovada, o que acarretará em rescisão
unilateral do contrato e a responsabilidade do Beneficiário Titular pelo ressarcimento à Contratada de todas as despesas
realizadas com o tratamento da(s) doença(s) e/ou lesão(ões) omitida(s), desde a data em que tenha recebido a comunicação
ou a notificação da Contratada alegando a existência de doença(s) e/ou lesão(ões) preexistentes não declarada(s).
6) Permanecem inalteradas as demais cláusulas contratuais.
09 DEZEMBRO
São Paulo, _____ de _____________________________ 2021
de______.
__________________________________________________________
Assinatura do CONTRATANTE
Declaro nesta data que recebi todo o material da Operadora de Saúde, o que inclui as
CONDIÇÕES GERAIS - PLANO BV-PF, o qual li e concordo com as condições.
09
_____ de _____________________________
DEZEMBRO 2021
de______.
__________________________________________________________
Assinatura do CONTRATANTE
1ª VIA - BIOVIDA SAÚDE - 2ª VIA - BENEFICIÁRIO

Instituto Jô Clemente
Rua Loefgreen, 2109 São Paulo SP CEP 04040 033 Vila Clementino
Tel 11 5080 7000 Fax 11 5080 7089 www.ijc.org.br Laboratório Instituto Jô Clemente
testedopezinho@ijc.org.br Serviço de Referência em Triagem Neonatal
Instituiçao: HOSPITAL SANTA MARCELINA DE ITAQUERA Amostra: 1

Cod/Lote/Exame 87332/1636/00983627 Expedição: Internet
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Nome: Rn de Nathalia Viana de Delanhesi Dt. Nascimento: 29/09/2021 - 03:58:00 Idade: 0m 2d
Nome da Mãe: Nathalia Viana de Delanhesi Dt. Coleta: 01/10/2021 - 04:00:00 Gemelar: NAO
Prescrição: 1621184 Data da Chegada: 04/10/2021 Nutricao: Não Transfusão: NAO
Telefone: -- Barras: 0003463107 Idade Gestacional: 40 Dt. Transf: --
Cd. Cliente: Prontuário: -- Carteirinha: -- Peso: 2500
UBS de Origem: --
Toxoplasmose IgM Neonatal - TOXO, Sangue Seco
Data da Liberação: 06/10/2021
Resultado: NAO_REAGENTE Valores de Referência Método

Não_Reagente/Normal Enzimático
Interpretação: Normal
'* Ressaltamos a mudança da referência da Toxoplasmose IgM a partir de 08/01/2021.'
Aprovado por: Marcela Cristina Cabette CRBM 10964

Dosagem da Biotinidase Neonatal, Sangue Seco
Resultado: 134,33 Valores de Referência Método

Superior a 70,0 U Fluorimétrico
Aprovado por: Pedro Mozari Dias CRBM 31359

Galactose Enzima Neonatal - GALTS, Sangue Seco

Superior a 4,2 U/dL Fluorimétrico
'* Ressaltamos a mudança do valor de Referência da GALTS a partir de 16/08/2021. '
Aprovado por: Amanda Dellangelo CRF 75857

Galactose Total - TGAO, Sangue Seco

Inferior a 8,0 mg/dL Fluorimétrico
'* Ressaltamos a mudança do valor de Referência da Galactose Total a partir de 21/12/2020. '

Glicose 6 Fosfato Desidrogenase - G6PD, Sangue Seco

Superior a 26,4 U/dL Fluorimétrico
'* Ressaltamos a mudança do valor de Referência da G6PD a partir de 20/01/2020.'
Aprovado por: Carla Gabriela Vallejos CRF 18607

Hemoglobinopatias - HB, Sangue Seco
Página: 1/5 Responsável Técnica: Sônia Marchezi Hadachi - Farmacêutica-Bioquímica - CRF-SP: 14.205
O teste do pezinho é um exame de triagem, se alterado, poderá ser necessário realizar exames confirmatórios à critério do médico responsável.
Os resultados dos exames laboratoriais não devem ser considerados, isoladamente, indicadores do diagnóstico. A interpretação destes resultados
depende da análise conjunta dos dados clínicos e demais exames, se necessário, e deve ser feita pelo médico.

____________________________________________________________________________________________________________________________________
UBS de Origem: --
Resultado: FA Valores de Referência Método

RN (até 28 dias): HB FA HPLC
Criança: HB AF/AFA2/AA
Adulto: HB AA
Interpretação: Padrão normal
Aprovado por Stefanie Massanare CRF 88054
"Pediatra: Para idade gestacional menor ou igual a 34 semanas uma nova coleta deverá se realizada para o exame de Hemoglobinopatias 120 dias após o
nascimento. Em caso de transfusão sanguínea uma nova coleta deverá ser realizada 120 dias após a última transfusão."
Hormônio Tireoestimulante - NTSH, Sangue Seco

Inferior a 13,2 uUI/mL Imunofluorimétrico
soro equivalente >= 2 dias
Inferior a 17,0 uUI/mL
soro equivalente < 2 dias
Aprovado por: Claudia Faure CRF 16948

KRECS, Sangue Seco
Resultado: 49 Valores de Referência Método

Maior ou igual a 20 µL PCR em tempo real
'
Exame realizado em laboratório de apoio.'

N17OHP - Progesterona - N17OHP, Sangue Seco

Fluorimétrico
Coletas realizadas com idade inferior a 72 horas de vida do RN:
Peso Inferior ou igual a 1.500 gramas: inferior a 70,0 ng/mL
Peso de 1.501 a 2.000 gramas: inferior a 68,0 ng/mL
Peso superior a 2.500 gramas: inferior a 18,0 ng/mL
Coletas realizadas com idade 72 horas de vida do RN:
Peso Inferior ou igual a 1.500 gramas: inferior a 70,0 ng/mL
Peso superior a 2.500 gramas: inferior a 23,0 ng/mL.
'* Ressaltamos a mudança do valor de Referência da 17OHP a partir de 21/12/2020. '


____________________________________________________________________________________________________________________________________
UBS de Origem: --

TRECS, Sangue Seco
Resultado: 302 Valores de Referência Método

Maior ou igual a 25 µL PCR em tempo real
'
Exame realizado em laboratório de apoio.'

Tripsina Imunorreativa Neonatal - IRT, Sangue Seco
Data da Liberação 06/10/2021

Inferior a 80,0 ng/mL Imunofluorimétrico
Aprovado por: Carla Gabriela Vallejos CRF 18607

____________________________________________________________________________________________________________________________________
UBS de Origem: --
TANDEM - Espectrometria de Massas em Tandem em umol/L
Aprovado por: Sonia Marchezi Hadachi CRF: 14205
* Ressaltamos a mudança no valor de referência do Perfil Tandem a partir de 20/07/2021.
Fator de conversão para PKU: deve-se dividir o analito PHE pelo fator de conversão 60,6 para obter em mg/dL.
No perfil TANDEM (aminoácidos e acilcarnitinas), pela metodologia MS/MS, as coletas com menos de 36 horas da data de nascimento são
consideradas amostras precoces. Recomenda-se interpretação cuidadosa, pois falsos-positivos podem ocorrer. *O teste do Pezinho SUPER inclui 26
doenças, sendo 6 do teste básico, 4 do teste MAIS e 16 do perfil TANDEM (Aminoácidos e Acilcarnitinas).
AMINOACIDOPATIAS: Fenilcetonúria (PKU), Hiperfenilalaninemia e Deficiência de Tetrahidrobiopterina (HPHE/BH4).
DISTÚRBIOS DOS ÁCIDOS ORGÂNICOS: Deficiência de 3-Metilcrotonil-CoA-Carboxilase (3MCC), Deficiência Múltipla CoA Carboxilase (DMC) e
Deficiência de Acetoacetil-CoA Tiolase Mitocondrial (B-KT).
DISTÚRBIOS DOS ÁCIDOS GRAXOS: Deficiência da Carnitina Palmitoil Transferase tipo I (CPT-1), Deficiência da Carnitina Palmitoil Transferase tipo
2 (CPT-2), Deficiência Primária de Carnitina (CTD/CUD), Deficiência de HMG-CoA liase ou Acidúria Hidroximetilglutárica ou Deficiência 3-
Metilglutaconil-CoA hidratase ou 3-Metilglutaril-CoA-Liase (HMG CoA liase), Deficiência da Desidrogenase de 3-Hidroxiacil-CoA de cadeia longa
(LCHAD), Deficiência da Desidrogenase de Acil-CoA de cadeia média (MCAD), Deficiência da Desidrogenase de Acil-CoA de cadeia muito longa
(VLCAD), Deficiência da Proteína Trifuncional (TPF) e Deficiência de Carnitina-acilcarnitina Translocase (CACT).
DOENÇA PEROXISSOMAL: Adrenoleucodistrofia ligada ao X
DOENÇA DO METABOLISMO DAS PURINAS: Deficiência de Adenosina Desaminase
Um resultado normal no Perfil TANDEM (Aminoacidopatias e Acilcarnitinas), não afasta um Erro Inato do Metabolismo (EIM), pois a coleta da amostra
pode ter sido fora da crise metabólica, jejum prolongado ou dieta hipoproteica. Existem outros EIM não diagnosticados por essa técnica.

____________________________________________________________________________________________________________________________________
UBS de Origem: --
TANDEM - Espectrometria de Massas em Tandem em umol/L
Analitos Descrição Resultados Valor de Referência
ADO Adenosina_TADO 1,105 < 2,97
C0 Carnitina Livre 19,36 6,40 a 76,71
C10 Decanoilcarnitina 0,038 0,03 a 0,31
C10:1 Decenoilcarnitina 0,037 < 0,10
C10:2 Decadienoilcarnitina 0,007 < 0,27
C12 Dodecanoilcarnitina 0,052 0,03 a 0,40
C14 Tetradecanoilcarnitina(Miristoil) 0,144 0,11 a 0,64
C14OH 3-hidroxi-tetradecanoilcarnitina 0,006 < 0,05
C14:1 Tetradecenoilcarnitina 0,072 < 0,48
C14:2 Tetradecadienoilcarnitina 0,027 < 0,09
C16 Hexadecanoilcarnitina 2,717 1,94 a 13,58
C16OH 3-hidroxi-hexadecanoilcarnitina 0,012 < 0,06
C16:1OH 3-hidroxi-hexadecenoilcarnitina 0,035 < 0,10
C18 Octadecanoilcarnitina(Estearoil) 0,891 0,57 a 2,66
C18:1 Octadecenoilcarnitina(Oleil) 1,43 < 3,39
C18:1OH 3-hidroxi-octadecenoilcarnitina 0,022 < 0,05
C18:2 Octadecadienoilcarnitina(Linoleil) 0,173 < 0,55
C2 Acetilcarnitina 17,42 7,25 a 82.40
C20 Eicosanoilcarnitina 0,027 < 0,14
C200LPC C20:0 Lysofosfatidilcolina 0,296 < 0,68
C22 Docosanoilcarnitina 0,005 < 0,01
C24 Tetracosanoilcarnitina 0,014 < 0,04
C26 Hexacosanoilcarnitina 0,014 < 0,03
C3DC4OH Malonilcarnitina\3-hidroxi-butirilcarnitina 0,064 < 0,41
C4DC5OH Metilmalonilcarnitina\3-hidroxi-isovalerilcarnitina 0,128 < 0,60
C5:1 Tiglilcarnitina 0,007 < 0,02
C6 Hexanoilcarnitina 0,038 0,02 a 0,13
C6DC Adipilcarnitina 0,044 < 0,23
C8 Octanoilcarnitina 0,031 0,02 a 0,18
D-ADO 2'-Deoxiadenosina_TD-ADO 0,019 < 0,03
PHE Fenilalanina 51,78 < 200,0

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LORENNA DELANHESI 24/09/2021 F 01

VIVIANE JESUS DE OLIVEIRA DUTRA

ID: 25977 - 14/12/2021 15:11

SÃO PAULO 09 12 2021 SÃO PAULO 09 12 2021

ID: 25977 - 14/12/2021 15:11

ID: 25977 - 14/12/2021 15:11

ID: 25977 - 14/12/2021 15:11

ID: 25977 - 14/12/2021 15:11

GRUPOS CARÊNCIA DESCRIÇÃO RESUMIDA (VER CONTRATO)

PRÉ-REQUISITOS PARA REDUÇÃO PARCIAL DE CARÊNCIAS DO QUADRO II

1ª VIA - BIOVIDA SAÚDE - 2ª VIA - BENEFICIÁRIO

QUADRO II - CARÊNCIAS (1)

1ª VIA - BIOVIDA SAÚDE - 2ª VIA - BENEFICIÁRIO

Instituiçao: HOSPITAL SANTA MARCELINA DE ITAQUERA Amostra: 1

Resultado: NAO_REAGENTE Valores de Referência Método

'* Ressaltamos a mudança da referência da Toxoplasmose IgM a partir de 08/01/2021.'

Aprovado por: Marcela Cristina Cabette CRBM 10964

Resultado: 134,33 Valores de Referência Método

Aprovado por: Pedro Mozari Dias CRBM 31359

Resultado: 12,65 Valores de Referência Método

'* Ressaltamos a mudança do valor de Referência da GALTS a partir de 16/08/2021. '

Aprovado por: Amanda Dellangelo CRF 75857

Resultado: 1,98 Valores de Referência Método

Aprovado por: Pedro Mozari Dias CRBM 31359

Resultado: 50,69 Valores de Referência Método

'* Ressaltamos a mudança do valor de Referência da G6PD a partir de 20/01/2020.'

Aprovado por: Carla Gabriela Vallejos CRF 18607

Instituiçao: HOSPITAL SANTA MARCELINA DE ITAQUERA Amostra: 1

Resultado: FA Valores de Referência Método

Interpretação: Padrão normal

Aprovado por Stefanie Massanare CRF 88054

Resultado: 2,32 Valores de Referência Método

Aprovado por: Claudia Faure CRF 16948

Resultado: 49 Valores de Referência Método

Aprovado por: Marcela Cristina Cabette CRBM 10964

Resultado: 4,11 Valores de Referência Método

'* Ressaltamos a mudança do valor de Referência da 17OHP a partir de 21/12/2020. '

Instituiçao: HOSPITAL SANTA MARCELINA DE ITAQUERA Amostra: 1

Aprovado por: Pedro Mozari Dias CRBM 31359

Resultado: 302 Valores de Referência Método

Aprovado por: Marcela Cristina Cabette CRBM 10964

Resultado: 22,12 Valores de Referência Método

Aprovado por: Carla Gabriela Vallejos CRF 18607

Instituiçao: HOSPITAL SANTA MARCELINA DE ITAQUERA Amostra: 1

Aprovado por: Sonia Marchezi Hadachi CRF: 14205

* Ressaltamos a mudança no valor de referência do Perfil Tandem a partir de 20/07/2021.

AMINOACIDOPATIAS: Fenilcetonúria (PKU), Hiperfenilalaninemia e Deficiência de Tetrahidrobiopterina (HPHE/BH4).

DOENÇA PEROXISSOMAL: Adrenoleucodistrofia ligada ao X

DOENÇA DO METABOLISMO DAS PURINAS: Deficiência de Adenosina Desaminase

Instituiçao: HOSPITAL SANTA MARCELINA DE ITAQUERA Amostra: 1

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