Sacado Vencimento

DANIELA CANER DE SIQUEIRA - CPF 425.749.898-64 20/05/2023

Vigência do Atendimento Nosso Num. Mês Ref. Produto - Plano

20/05/2023 até 19/06/2023 1770668 05/2023 Saúde - Advance 600 QC COPAY Cod ANS 474.337/15-7
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nome Código do Beneficiário Faixa Etária Valor Plano
DANIELA CANER DE SIQUEIRA 9199710600000080000 de 29 a 33 anos 536,91
HELOISA CANER DA SILVA 9199710600000080101 de 00 a 18 anos 322,12

Valor do Plano Mensalidade Associativa Taxa Administrativa Recomposição

859,03 5,00 0,00 0,00
Segunda via Carteirinha Coparticipação Outros Acréscimos
0,00 0,00 0,00
Desconto RN412 Outros Descontos Valor do Documento
0,00 0,00 864,03
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Após o vencimento cobrar multa de 2% e juros moratórios de 0,03333% ao dia.
O pagamento deste boleto não quita débitos anteriores.
O não pagamento desse boleto poderá acarretar na suspensão / cancelamento do seu plano de saúde.
EVITE FRAUDES! Realize o pagamento dos boletos através do serviço de DDA do seu Banco.
Informamos que o reajuste anual aplicado pela Operadora foi de 28,50%
SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO - O(s) recibo(s) médico(s) apresentado(s) para reembolso somente serão processado(s) mediante a apresentação do formulário Solicitação
de Reembolso - SR, disponível no site www.gndi.com.br, acessos exclusivos - Segurado.

Banco Itaú S.A. | 341-7 | 34191.09016 77066.840289 57640.800009 4 93560000086403

Local de Pagamento Vencimento
Pagável em qualquer agencia bancária 20/05/2023
Beneficiário Agência/Código do Beneficiário
VOCÊ CLUBE DE BENEFÍCIOS SOCIAIS SAÚDE E ODONTOLOGICO - CNPJ 0285/76408-0
Data do Documento Número do Documento Espécie Doc Aceite Data do Processamento Nosso Número
12/05/2023 1770668 RC N 12/05/2023 109/01770668-4
Uso do Banco Carteira Espécie Moeda Qtde Moeda (x) Valor (=) Valor do Documento
109 R$ 864,03
Instruções - Texto de Responsabilidade do Benefici?rio (-) Desconto
Após o vencimento cobrar multa de 2% e juros moratórios de 0,03333% ao dia.
O pagamento deste boleto não quita débitos anteriores. (-) Outras Deduções/Abatimento
O não pagamento desse boleto poderá acarretar na suspensão / cancelamento do seu plano de saúde.
(+) Mora/Multa/Juros

(+) Outros Acréscimos

(=) Valor Cobrado

Pagador DANIELA CANER DE SIQUEIRA - CPF 425.749.898-64

RUA OTTO DALCHAU 151 MORRO GRANDE - 07726-525 CAIEIRAS-SP

Sacador/Avalista
Autenticação Mecânica - Ficha de Compensação