Sacado Vencimento

FABIO AGUSTO SALES DOS SANTOS - CPF 098.386.317-28 01/07/2023

Vigência do Atendimento Nosso Num. Mês Ref. Produto - Plano

01/07/2023 até 31/07/2023 1785357 07/2023 Odonto - DENTAL 200 Nac PJCA Doc R ANS 474.620/15-1
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nome Código do Beneficiário Faixa Etária Valor Plano
FABIO AGUSTO SALES DOS SANTOS 086338445 Todas as faixas etárias 39,90
FLAVIO DE OLIVEIRA PEREIRA BERNARDES 086338446 Todas as faixas etárias 39,90

Valor do Plano Mensalidade Associativa Taxa Administrativa Recomposição

79,80 5,00 0,00 0,00
Segunda via Carteirinha Coparticipação Outros Acréscimos
0,00 0,00 0,00
Desconto RN412 Outros Descontos Valor do Documento
0,00 0,00 84,80
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Após o vencimento cobrar multa de 2% e juros moratórios de 0,03333% ao dia.
O pagamento deste boleto não quita débitos anteriores.
O não pagamento desse boleto poderá acarretar na suspensão / cancelamento do seu plano odontológico.
EVITE FRAUDES! Realize o pagamento dos boletos através do serviço de DDA do seu Banco.

Banco Itaú S.A. | 341-7 | 34191.09016 78535.770289 57640.800009 7 93980000008480

Local de Pagamento Vencimento
Pagável em qualquer agencia bancária 01/07/2023
Beneficiário Agência/Código do Beneficiário
VOCÊ CLUBE DE BENEFÍCIOS SOCIAIS SAÚDE E ODONT - CNPJ 07.983.974/0001-81 0285/76408-0
Data do Documento Número do Documento Espécie Doc Aceite Data do Processamento Nosso Número
28/06/2023 1785357 RC N 28/06/2023 109/01785357-7
Uso do Banco Carteira Espécie Moeda Qtde Moeda (x) Valor (=) Valor do Documento
109 R$ 84,80
Instruções - Texto de Responsabilidade do Benefici?rio (-) Desconto
Após o vencimento cobrar multa de 2% e juros moratórios de 0,03333% ao dia.
O pagamento deste boleto não quita débitos anteriores. (-) Outras Deduções/Abatimento
O não pagamento desse boleto poderá acarretar na suspensão / cancelamento do seu plano odontológico.
EVITE FRAUDES! Realize o pagamento dos boletos através do serviço de DDA do seu Banco. (+) Mora/Multa/Juros

(+) Outros Acréscimos

(=) Valor Cobrado

Pagador FABIO AGUSTO SALES DOS SANTOS - CPF 098.386.317-28

RUA HENRIQUE JORGE CARVALHO DE SOUZA 264 CORREAS - 25720-120 PETROPOLIS-RJ

Sacador/Avalista
Autenticação Mecânica - Ficha de Compensação