Termo de Acionamento de Evento

Colisão Roubo/Furto Incêndio Outro:

Nome do Associado: Placa:

VEÍCULO Modelo: Marca:

Placa: Ano Fab/Mod: Cor:

É o proprietário? Sim Não. Nome Proprietário:

CPF:

CONDUTOR Associado Terceiro Outro. Qual relação?

Nome:

CNH (Num.Registro): Validade: Categoria:

CPF.: RG: Data Nascimento:

Endereço:

Complemento:
Cidade: UF:

E-mail: Telefone:

INFORMAÇÕES DO EVENTO Data do Fato: Horário do Fato: :

Endereço do evento:

Bairro: Cidade: Referência:

Local Sinalizado? Não Sim. Qual tipo de Sinalização:

Fez Boletim de Ocorrência Policial? Não Sim. N° do B.O:

Véiculo foi rebocado? Não Sim. Qual empresa? Tel:

Véiculo se encontra na oficina? Não Sim. Qual? Tel:

Sofreu Lesões? Não Sim. Quais?

Houve atendimento médico? Não Sim. Por quem e para qual local?

Com a colisão seu veículo foi projetado em algum objeto fixo ou móvel? Não Sim. Qual?

Autoriza o atendimento a terceiros? Não Sim. Por quê?

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 CROQUI DO ACIDENTE

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DESCRIÇÃO DETALHADA DOS FATOS E AVARIAS

Declaro-me responsável pelas informações contidas nesse aviso, autorizando a MARTOLI averiguar os fatos e, caso
necessário, me sub-rogando em todos os direitos provenientes desde evento. Esta também poderá interpor cobrança
judicial ou extrajudicial contra o causador do acidente. Ainda declaro que em caso de perda total, a MARTOLI tem
total direito sobre o veículo, podendo tomar quaisquer medidas que achar necessária, já que ele será de sua inteira
responsabilidade.

Local Data,

Associado Proprietário
Assinatura

Assinatura do Condutor
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