2.

Estruturas envolvidas na dor

Reumatologia
Sistema nervoso periférico – fibras nociceptivas:
Marcella de Carvalho Santos – 5º Período
✓ Tipo A Delta – 20% das fibras, finamente
Obs: apesar de não ser uma doença inflamatória, a
mielínicas, VC de 2 a 30 m/s, responsáveis pela
fibromialgia é um importante diagnóstico diferencial,
dor aguda e lancinante, responde a estímulos
que pode inclusive vir associada a estas outras
mecânicos e térmicos.
doenças. A principal queixa apresentada pelo paciente
✓ Tico C – 80% das fibras, amielínicas, VC 0,5 a
é a dor. Esta doença não inflamatória é importante por
2m/s, responsáveis pela dor de longa duração e
sua frequência e relevância clínica.
difusa, polimodais.
1. O que é a dor?
“É uma experiência sensorial e emocional desagradável
associada com um dano tecidual real ou potencial” –
IASP.

• As vias nociceptivas são responsáveis por transmitir

o estímulo da dor para ser interpretado pelo córtex
cerebral. De maneira simplificada, a sinalização se
inicia por uma transdução, a qual é conduzida pelos
axônios dos neurônios periféricos (transmissão),
que faz sinapse com o próximo neurônio da via para
conduzir à modulação e à percepção da dor no
encéfalo.
3. Dor aguda x dor crônica
• Dor aguda: menor que 3 meses, função protetora,
serve como alarme, manter a integridade do
organismo.
• Dor crônica: maior que 3 meses, não possui função
protetora, contínua ou recorrente, persiste além de
um período razoável para a resolução da patologia,
altera o comportamento, qualidade de vida.
Percepção de dor mesmo na ausência de lesão
tecidual.
• Por si só, a dor crônica é uma doença, enquanto a
dor aguda é um sintoma.

• Durante esta transmissão da dor, até chegar à

percepção, existem importantes pontos onde ocorre
modulação/retroalimentação, responsáveis por
impedir uma resposta exagerada e sem controle.
• Um importante local de modulação é no portão da
dor (corno posterior da substância cinzenta da
medula), o qual recebe vias inibitórias,
principalmente seritoninérgicas.
• A nível encefálico, existem muitas conexões
importantes, tanto estimulatórias quanto inibitórias,
como no caso do centro motor, que pode modular
também o estímulo de dor.
• Essas conexões se dão com vários centros
importantes, como centros relacionados ao sistema
límbico, a áreas do sono e de memória e a área • A dor crônica é uma interpretação da atividade
motora. Dessa forma, a dor, principalmente a dor nociceptiva (subjetiva). Envolve inclusive fatores
crônica, possui relação com todas essas sensações genéticos (padrão de matriz neuronal), atenção ou
(emoção, fadiga, sono).
 distração, as emoções, as memórias e os processos
Fibromialgia
patológicos de cada indivíduo.
• Integração de informações de várias áreas do
cérebro, nenhuma das quais é exclusivamente
associada a dor ou nocicepção. Esta rede envolvida
na percepção dolorosa pode ser acessada por
eventos não nociceptivos que evocam experiências
dolorosas.
• Não há uma relação linear entre dor e nocicepção.

4. Epidemiologia da dor
✓ Razão mais comum da procura por atenção médica.
✓ Dor crônica: 30 a 40% da população adulta
brasileira.
✓ Comprometimento funcional temporário ou
permanente.
✓ Principal causa de absenteísmo, licenças médicas,
aposentadoria por invalidez, indenizações e redução
da produtividade.
✓ Com elevados custos pessoais, familiares, gastos
públicos (ignorados ou subdimensionados).
✓ Aumento da prevalência → novos hábitos de vida
(sedentarismo, estresse, ansiedade); prolongamento
da sobrevida geral, incluindo doenças fatais;
aumento da prevalência de doenças crônicas;
decréscimo da tolerância ao sofrimento;
modificações do meio ambiente; falta de políticas
públicas para investir em reabilitação.
5. Tipos de dor crônica
• Nociceptiva: inflamação crônica com
sensibilização periférica e central - osteoartrose
• Neuropática: lesão nervosa – polineuropatia
diabética, pós herpética
• Mistas: inflamatório e neuropático – hérnia de disco
• Nociplástica: dor relacionada a processos
funcionais, sensibilização central das vias de dor
(relacionadas à perda da capacidade modulatória) -
fibromialgia, síndrome da ardência bucal,
enxaqueca.
• A fibromialgia é uma dor crônica disfuncional,
musculoesquelética, difusa, para a qual
nenhuma causa anatômica pode ser definida.
• Além da dor crônica, o paciente apresenta
outras manifestações, como fadiga, dificuldade
de atenção, concentração, memorização;
distúrbios do sono, distúrbios do humor,
prejuízo da qualidade de vida.
• O diagnóstico é CLÍNICO (anamnese e exame
físico). Os exames complementares servem
para investigação de outras causas de dor
crônica.
• Fibromialgia NÃO É diagnóstico de exclusão.
Podem haver outras condições médicas
associadas.
• A fibromialgia atinge até 5% da população
geral mundial. No Brasil, a prevalência é de 2 a
2,5%.
• A doença é mais comum em mulheres, entre 25
e 65 anos de idade.
• Pacientes com doenças crônicas têm maior
prevalência.
• Fisiopatologicamente, a fibromialgia é um
exemplo de síndrome de sensibilização central,
a qual é definida como uma resposta anormal e
inadequada do SNC aos estímulos periféricos
em decorrência de uma hiperexcitabilidade
neuronal, causando, no caso da FM, dor
inadequadamente amplificada.
• Os estímulos nociceptivos focais podem ativar
um processo espinhal de sensibilização central
 que produz dor espontânea e evoca sintomas • Áreas mais ativadas: córtex singulado anterior,
que estendem além da região da injúria. córtex pré-frontal, ínsula e amígdala → sistema
• Essa sensibilização espinhal central representa límbico
um intrigante programa neurofisiológico que
exacerba a dor (amplificação dolorosa).
• Diversos estímulos, como inflamação, lesão
nervosa, ativação simpática, estresse,
desidratação, associados a uma predisposição
genética resultam em uma via comum final que
ativa um sistema intrínseco de sensibilização
central responsável pela alodinia, hiperalgesia,
dor difusa espontânea e pelos sintomas
cognitivos.
➢ Disfunção no sistema
somatossensorial • Conclusão de trabalhos atuais: há uma ativação
amplificada na matriz central de interpretação
➢ Processamento anormal da dor
do estímulo doloroso; há um desbalanço
➢ Diminuição do sistema inibitório significativo nas conexões interneurais entre as
descendente de dor (wind-up) áreas de interpretação dolorosa e áreas de
➢ Disfunção neuroendócrino cognição e atenção.
➢ Hiperatividade do sistema nervoso
simpático _____________Quadro Clínico___________
• Dor difusa, generalizada e crônica, envolvendo
➢ Déficit de adaptação a sobrecargas
regiões axiais e periféricas do corpo;
físicas ou psíquicas • Mal caracterizada (“dor cansada”, queimação,
➢ Córtex motor → modulação central pontada, peso, formigamentos);
da dor • Sensação subjetiva de edema e parestesias;
• Embora os estímulos iniciais possam ser • Pacientes com bom aspecto geral (sem
periféricos, também está demonstrado nos comprometimentos de sistemas, sem artrite,
estudos funcionais do SNC que existe uma sem atrofias, força preservada, exame normal);
reestruturação de todo o sistema nociceptivo em • “Tender points positivos.
pacientes com FM, permitindo que a dor se • Sono não reparador; fadiga, principalmente a
perpetue mesmo na ausência de estímulo matinal; prejuízo de concentração, atenção,
periférico. memória, motivação e análise lógica; distúrbios
• O fenômeno de SSC se inicia já na infância e do humor (depressão); transtornos psíquicos
adolescência com forte componente genético. (ansiedade, irritabilidade, TOC...).
✓ Risco relativo de um familiar de • Manifestações satélites (presentes em 90% dos
primeiro grau: 8,5x maior; casos): síndrome da fadiga crônica; distúrbios
✓ 50% risco genético e 50% ambiental funcionais intestinais; cistite intersticial; dor
✓ Fatores ambientais: traumas, perdas, pélvica crônica, cefaleia, disfunção de ATM;
estresse, sofrimento, má adaptação... síndrome das pernas inquietas.
• Em relação aos estudos, foi realizado um estudo
de revisão da literatura a respeito das mudanças
no cérebro induzidas pela dor que levam à
sensibilização central nos pacientes com FM.
• Foram utilizadas três técnicas de neuroimagem
para avaliar essas mudanças: funcionais fMRI e
rs_fMRI) e estrutural (VBM - voxel-based
morphometry). Vale lembrar que tais exames
de imagem foram utilizadas a título de estudo,
mas não são necessários para diagnóstico da
fibromialgia.
• Sob o mesmo estímulo de dor, compara-se as
áreas ativadas no grupo controle e no paciente
com fibromialgia
 • Existem critérios classificatórios, utilizados
mais para fins burocráticos e não para
diagnóstico.
✓ Índice de dor difusa ≥ 7 e escala de
severidade de dor ≥ 5
✓ Dor generalizada, pelo menos 4 das 5
regiões do corpo
✓ Sintomas presentes há pelos menos três
meses (dor crônica)
✓ O diagnóstico de fibromialgia é válido
independente da presença de outras
comorbidades.
• As medidas não farmacológicas são de
_________________Tratamento________________
reabilitação, e podem ser prescritas de maneira
• A percepção da dor é muito individualizada. É individualizada.
necessário avaliar a dimensão da dor, sua • Fisioterapia, hidroginástica, pilates, academia,
repercussão na vida do paciente. Para isso, funciona, acupuntura, TCC, meditação.
utiliza-se uma graduação por escalas, a própria • O acompanhamento multidisciplinar é o ideal,
interpretação da dor pelo indivíduo, e o modelo pois a fibromialgia envolve múltiplos sistemas.
biopsicossocial da dor. Educador físico, enfermeiro, terapeuta
• O tratamento da fibromialgia se embasa em três ocupacional, fisioterapeuta, psicólogo,
alicerces importantes: educação do paciente e médico...
orientação, medidas não farmacológicas e
medidas farmacológicas. Essas abordagens
devem ser realizadas EM CONJUNTO.
• Analgésicos simples – dipirona, paracetamol;
• AINE? Não funciona!!
• Opióides fracos – codeína, tramadol
• Opióides fortes – morfina, oxicodona,
metadona, fentanil
• Moduladores centrais: ADT, duais (duloxetina
e venlafaxina), não tricíclicos (mitazapina,
trazodona); anticonvulsionantes
(carbamazepina, gabapentina, pregabalina),
neurolépticos (levopramazina), indutores do
sono (zolpidem), anti-histamínicos,
ansiolíticos.