Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.

com

Moraitiset ai. BMC Anestesiologia https:// (2020) 20:242

doi.org/10.1186/s12871-020-01154-z

ARTIGO DE PESQUISA Acesso livre

Risco de náuseas e vômitos pós-operatórios em

artroplastia de quadril e joelho: um estudo de
coorte prospectivo após raquianestesia incluindo
morfina intratecal
Antonio Moraitis1*, Magnus Hultin2 e Jakob Wallden1

Resumo
Fundo:O risco geral de náuseas e vômitos pós-operatórios após anestesia geral é de aproximadamente 30%, mesmo com
medicamentos profiláticos. Os estudos que exploram o risco após a anestesia regional, incluindo a morfina intratecal, são
limitados, mas indicam que a morfina intratecal é altamente emetogênica e é um aditivo ao risco de NVPO associado a
outras formas de anestesia. O objetivo deste estudo observacional foi investigar o risco de NVPO após bloqueio espinhal
combinado com morfina intratecal e explorar associações com fatores do paciente e perioperatórios, incluindo a profilaxia
de NVPO. Nossa hipótese é que um grande número de pacientes em um ambiente clínico recebe menos profilaxia do que
as recomendações nas diretrizes (profilaxia abaixo do ideal),levando a um risco maior de NVPO em comparação com
aqueles que recebem profilaxia adequada para NVPO.
Métodos:O estudo foi conduzido como um estudo de coorte observacional prospectivo sobre NVPO em pacientes submetidos à
artroplastia de quadril/joelho sob raquianestesia incluindo morfina intratecal. Os pacientes foram incluídos em um hospital
municipal na Suécia durante abril-novembro de 2013 (n =59) e setembro de 2014 a junho de 2015 (n =40). Cento e oito pacientes
entraram no estudo com 99 pacientes analisados na coorte final. Os pacientes foram acompanhados nos primeiros três dias de
pós-operatório com um questionário sobre NVPO e dados peri e pós-operatórios foram coletados. O risco de NVPO é apresentado
como a proporção de pacientes (%) com NVPO e foi relacionado ao nível de profilaxia de NVPO perioperatória (sub-ótimo/ótimo). A
análise univariada foi utilizada para analisar os fatores associados à NVPO.

Resultados:Quarenta e seis pacientes (46%) apresentaram NVPO durante o período de estudo de 3 dias, dos quais 36 pacientes (36%) até o
meio-dia do primeiro dia após o procedimento. 19/27 pacientes (70%) que receberam profilaxia de NVPO abaixo do ideal experimentaram
NVPO em comparação com 27/72 (38%) que receberam profilaxia de NVPO ideal (p =0,015). Além disso, sexo feminino e/ou histórico de
enjoo de movimento foram associados a um risco aumentado de NVPO.

Conclusões:Houve um alto risco de NVPO após raquianestesia incluindo morfina. O risco de NVPO foi associado ao
nível de profilaxia e a fatores de risco conhecidos para NVPO. Nossos achados sugerem que um uso mais liberal da
profilaxia NVPO pode ser motivado.
Palavras-chave:Náuseas e vômitos pós-operatórios, Injeções, Coluna vertebral, Prevenção e controle, Artroplastia, Morfina

* Correspondência:antonio.moraitis@umu.se
1Departamento de Ciências Cirúrgicas e Perioperatórias,
Anestesiologia e Medicina Intensiva (Sundsvall), Universidade de
Umeå, Sundsvall, Suécia.

© O(s) Autor(es). 2020Acesso livreEste artigo está licenciado sob uma Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Internacional, que permite o uso,
compartilhamento, adaptação, distribuição e reprodução em qualquer meio ou formato, desde que você dê os devidos créditos ao(s) autor(es)
original(is) e a fonte, forneça um link para a licença Creative Commons e indique se foram feitas alterações. As imagens ou outro material de
terceiros neste artigo estão incluídos na licença Creative Commons do artigo, a menos que indicado de outra forma em uma linha de crédito
para o material. Se o material não estiver incluído na licença Creative Commons do artigo e seu uso pretendido não for permitido por
regulamentação legal ou exceder o uso permitido, você precisará obter permissão diretamente do detentor dos direitos autorais. Para ver uma
cópia desta licença, visitehttp://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. A renúncia à Dedicação de Domínio Público Creative Commons (http://
creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) aplica-se aos dados disponibilizados neste artigo, salvo indicação em contrário em uma linha de
crédito aos dados.
Moraitiset ai. BMC Anestesiologia (2020) 20:242
Fundo
O risco geral de náusea e vômito no pós-operatório (NVPO)
após anestesia geral é de aproximadamente 30%, mesmo com
medicamentos profiláticos, mas estudos que exploram o risco
após anestesia regional, incluindo morfina intratecal, são
limitados.1,2]. A artroplastia de quadril e joelho pode ser
realizada sob anestesia regional com bloqueio espinhal, e a
dor pós-operatória pode ser reduzida com a adição de morfina
intratecal.3,4]. No entanto, este método pode estar associado
a um alto risco de NVPO.5,6].
No modelo de avaliação de risco de NVPO de Apfel, desenvolvido
para anestesia geral, fatores de risco significativos são ser do sexo
feminino, não fumar, ter história prévia de NVPO e/ou cinetose,
necessidade de opioides para analgesia pós-operatória. Se todos os
fatores estiverem presentes, o risco de NVPO pode chegar a 80% [7].
O escore de risco de Apfel é frequentemente usado para
procedimentos sob anestesia regional e profilaxia realizada de acordo
com as diretrizes. Os medicamentos profiláticos comumente usados
que atuam por meio de diferentes alvos farmacológicos são os
corticosteroides (anti-inflamatórios), ondansetrona (5-hidroxitriptamina
3 (5-HT3) antagonista do receptor) e droperidol (dopamina D2
antagonista do receptor), que são igualmente eficazes e cada um reduz
independentemente NVPO com aproximadamente 25% [8]. Apesar do
aumento da conscientização e da introdução de novos antieméticos, a
NVPO ainda é um problema no período perioperatório. A estratificação
de risco e uma abordagem multimodal são elementos-chave, mas só
são eficazes se implementadas e cumpridas, especialmente em
pacientes de alto risco.9–12]. A triagem para NVPO e uma profilaxia e
tratamento multimodal têm um nível de evidência moderado e um
forte grau de recomendação [1].13].
O objetivo deste estudo observacional foi investigar o risco de
NVPO no bloqueio espinhal combinado com morfina intratecal e
explorar fatores associados à NVPO com foco em se o nível de
profilaxia de NVPO aderiu às diretrizes. Nossa hipótese é que uma
grande proporção de pacientes recebe menos profilaxia do que o
recomendado em um ambiente clínico, levando a um risco maior
de NVPO em comparação com aqueles que recebem profilaxia
adequada para NVPO.
Métodos
Design de estudo
A coorte do estudo fez parte de um estudo de coorte
observacional prospectivo sobre NVPO. Após a obtenção do
consentimento informado por escrito dos pacientes, os dados
foram coletados dos prontuários dos pacientes e por meio de
um formulário padronizado com perguntas sobre NVPO. O
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Regional em Umeå,
Campus Universitário, Umeå, Suécia, em 8 de maio de 2012
(Presidente A. Iacobaeus, Dnr 2012/146-31 M).
Coorte de estudo
Nossa coorte de estudo foi composta por pacientes do Sundsvall
Hospital, Suécia, submetidos à artroplastia de quadril/joelho sob
Página 2 de 9
raquianestesia incluindo morfina intratecal. Os critérios
de inclusão foram, além dos critérios da coorte, idade≥
18 anos e poder participar. Devido aos recursos da
pesquisa, a inclusão foi realizada em dois períodos,
abril a novembro de 2013 (n =59) e setembro de 2014 a
junho de 2015 (n =40).
Anestesia e profilaxia de NVPO
A escolha da anestesia, profilaxia de NVPO e manejo da dor foi
baseada nas rotinas clínicas e a critério do anestesiologista
assistente. Na época do estudo, a rotina clínica para
artroplastia de quadril e joelho era a raquianestesia com
bupivacaína 15‐20 mg, morfina 0,12 mg e clonidina 30 µg. A
profilaxia de NVPO durante a anestesia foi administrada de
acordo com as diretrizes locais que estipulam que os
pacientes devem receber um número de profilaxias de NVPO
igual a um a menos que o valor de Apfel de cada paciente. As
drogas utilizadas para profilaxia de NVPO foram
betametasona 4 mg, ondansetrona 4 mg e droperidol 0,5-1
mg por via intravenosa com prioridade nessa mesma ordem.
Além disso, paracetamol (1 g × 4) e um opióide de depósito
oral (oxicodona 10-20 mg/dia) foram administrados como
analgésicos básicos. Alguns pacientes também receberam um
inibidor de cox-2 (etoricoxib 90-120 mg) na pré-medicação e
alguns pacientes receberam gabapentina (600-900 mg/dia) no
pós-operatório por até 7 dias. Como analgésico de resgate, foi
utilizada morfina intravenosa ou oxicodona oral. Para todos os
pacientes, foi usada uma via de recuperação aprimorada,
incluindo nutrição e mobilização precoces.
Classificação do paciente de acordo com o risco de NVPO e
profilaxia dada
O escore de risco de NVPO simplificado, desenvolvido por
Apfel et al., foi usado para calcular o risco de NVPO previsto [7
]. Os fatores incluídos no modelo foram sexo feminino, status
de não fumante, história de NVPO anterior e/ou enjôo e uso
de opióides no pós-operatório resultando em um escore de
risco máximo de 4. De acordo com as diretrizes publicadas, o
número ideal de profilaxia de NVPO a ser dado está
relacionado com a pontuação de risco [8]. Para classificar se
os pacientes receberam profilaxia para NVPO de acordo com
nossas diretrizes locais, nós (nós mesmos) definimosprofilaxia
idealcomo o número de profilaxias de NVPO necessárias
sendo um a menos que o valor da pontuação de risco. Quando
o número de medicamentos profiláticos administrados foi
inferior aprofilaxia ideal,pacientes foram classificados como
tendo recebido profilaxia subótima.Por isso,profilaxia abaixo
do ideal indica que os pacientes recebem menos profilaxia
para NVPO do que o recomendado. Nosso modelo é uma
simplificação das diretrizes de consenso publicadas em 2014 [
8], com a principal diferença que com quatro fatores de risco,
onde as diretrizes indicam duas ou mais intervenções,
consideramos três intervenções como ótimas.
Moraitiset ai. BMC Anestesiologia (2020) 20:242
Coleção de dados
No pré-operatório, os pacientes foram questionados sobre os
fatores de risco para NVPO. No pós-operatório, os pacientes
responderam a um questionário com perguntas padronizadas
sobre NVPO em 2, 4 e 6 horas após a chegada à unidade de
recuperação e ao meio-dia nos dias 1-3 pós-operatórios. As
questões NVPO foram baseadas em uma escala validada para
avaliar NVPO [14]. Com o formulário do paciente, foram obtidos
dados referentes a vômitos, ânsia de vômito e náuseas para cada
período de avaliação, bem como a frequência de náuseas [às
vezes/frequentemente/na maioria das vezes/todas as vezes] e se
algum medicamento de resgate foi administrado. Os pacientes
também foram instruídos a estimar qualquer dor e especificar se
algum medicamento extra para aliviar a dor havia sido tomado.
Outros dados do estudo foram obtidos dos prontuários dos
pacientes e dos prontuários perioperatórios.
Variáveis de resultado primário
NVPO foi definido como a presença de náuseas e/ou
vômitos.
– Número acumulado de pacientes (%) com NVPO ao longo dos
intervalos de observação.
– Número de pacientes (%) com NVPO durante os
intervalos pós-operatórios 0–2 h (horas), 2–4 h, 4–6
h, 6 h - Dia 1, Dia 1 - Dia 2 e Dia 2 - Dia 3.
– Número de pacientes comabaixo do idealouótimo
NVPO-profilaxia.
– Número de pacientes (%) com NVPO em relação ao nível
de profilaxia (subótimo/ótimo).
Variáveis de resultado secundário
Fatores do paciente e perioperatórios associados ao risco de
NVPO.
Métodos estatísticos
O risco de NVPO é apresentado como a proporção de
pacientes (%) com NVPO, e um intervalo de confiança
correspondente de 95% foi calculado para o risco de NVPO
usando o método recomendado por Newcombe e Altman [15].
Para explorar os fatores associados ao risco de NVPO,
realizamos análise univariada em dados dicotomizados
com teste qui-quadrado de Pearson e razões de chances
calculadas (ORs) com os respectivos intervalos de
confiança de 95%.
Os dados foram inseridos em planilhas (Excel, Microsoft,
Redmond, Washington, EUA) e a análise estatística foi
realizada com SPSS (IBM Corp. Lançado em 2016,
Estatísticas IBM SPSS para Mac, Versão 24, Armonk, Nova
York, EUA). Os gráficos de barras foram criados com
MATLAB (Release 2018b, The MathWorks, Inc., Natick,
Massachusetts, EUA).
Não realizamos nenhum cálculo de poder, embora tenhamos
considerado a coorte final do estudo de 99 pacientes como
Página 3 de 9
um tamanho apropriado para um estudo observacional de um
procedimento padronizado.
Resultados
Características do paciente
No pré-operatório, 109 pacientes foram triados e
solicitados a participar do estudo, com 108 pacientes
incluídos. Sete pacientes não receberam morfina espinhal
e dois pacientes não responderam a nenhuma das
perguntas do questionário, assim, uma coorte final de 99
pacientes foi analisada.
Os pacientes tinham uma idade média de 67 anos (variação de 38 a
87 anos) e 57% eram do sexo feminino. Setenta e oito pacientes (79%)
foram submetidos a artroplastia de quadril e 21 (21%) a artroplastia de
joelho. A dose mediana de morfina intratecal foi de 0,12 mg (intervalo
0,08-0,20), e todos os pacientes receberam 30 μg de clonidina
intratecal. Cinquenta e cinco pacientes (55%) tiveram um alto risco
previsto para NVPO (Apfel-escore 3 ou 4). Para mais características do
paciente, consulte a Tabela1.
Profilaxia NVPO
Noventa e quatro pacientes (94%) receberam betametasona,
53 (54%) receberam ondansetrona e 20 (20%) receberam
droperidol como profilaxia para NVPO. Dos que receberam
apenas um medicamento profilático, 42 pacientes receberam
betametasona e 3 receberam ondansetrona. Os 31 pacientes
que receberam duas profilaxias receberam betametasona e
ondansetrona.
Vinte e sete pacientes (27%) receberam profilaxia abaixo
do ideal em relação ao seu escore de risco NVPO, e houve
uma diferença significativa entre mulheres e homens na
profilaxia abaixo do ideal (45% [19 de 42 mulheres] vs. 14%
[8 de 57] homens],p<0,001; Mesa2).
O risco de NVPO em relação ao número de fatores de
risco de NVPO e a quantidade de profilaxia de NVPO
fornecida são apresentados na Tabela3.
Risco cumulativo de NVPO
Durante as primeiras 2 h, 9% (IC: 5-16%) apresentaram NVPO
com aumento para 26% (IC: 19-36%) nas primeiras 6 h. No Dia
1, 36% (CI: 28-46%) apresentaram NVPO e no Dia 3 46% (CI:
37-56%). Mais detalhes do risco de NVPO ao longo do tempo,
incluindo cada período de observação, são apresentados na
Fig.1e Tabela4.
Fatores associados ao risco de NVPO
Uma maior incidência de NVPO foi observada durante o
primeiro dia entre aqueles que receberam profilaxia abaixo do
ideal. No terceiro dia pós-operatório, 70% dos pacientes com
profilaxia subótima tiveram qualquer NVPO em comparação
com 38% com profilaxia ideal (p<0,01; Mesa4).
Ser do sexo feminino (OR 2,33 (1,01–5,38)), ter histórico
anterior de NVPO (OR 5,37 (1,82–15,8)) e estar abaixo do ideal
Moraitiset ai. BMC Anestesiologia (2020) 20:242 Página 4 de 9

tabela 1Características do paciente (n =99)

Valor
Gênero,sexo feminino 42 (42%)

Era,anos 67 (37-87)

IMC,m2kg−1 28 (19-43)

Como uma classe

1 26 (26%)

2 60 (61%)

3 13 (13%)

Fumantes 1 (1%)

História de enjoo 19 (19%)

anterior NVPO 19 (19%)

Tratamento pré-operatório com opióides 12 (12%)

inibidores da COX-2 na pré-medicação Apfel- 9 (9%)

score

0–1 0 (0%)

2 44 (44%)

3 35 (35%)

4 20 (20%)

Cirurgia de prótese de quadril,números 78 (79%)

Cirurgia de prótese de joelho,números 21 (21%)

Raquianestesia combinada com morfina intratecal e clonidina 99 (100%)

Duração da anestesia,minutos Duração da cirurgia,minutos 170 (105-336)

profilaxia NVPO 95 (57–256)

Betametasona 93 (94%)

Ondansetrom 54 (55%)

Droperidol 20 (20%)

Número de profilaxias administradas

0 3 (3%)

1 45 (45%)

2 31 (31%)

3 20 (20%)

Antieméticos de resgate até o meio-dia Dia 1 27 (27%)

Gabapentina incluída na medicação pós-operatória 36 (36%)

Os valores são apresentados como valores numéricos (% do total) ou mediana (DP).COMO UMClassificação da Sociedade Americana de Anestesiologistas,NVPOnáuseas e vômitos pós-operatórios,IMC
índice de massa corporal. NVPO, número de profilaxia administrada: Dos que receberam apenas 1 medicamento profilático, 42 pacientes receberam betametasona e 3 receberam ondansetrona. Para
aqueles que receberam duas profilaxias, todos receberam betametasona e ondansetrona. Sem dados ausentes, exceto IMC de um paciente

mesa 2Proporção de homens vs. mulheres recebendo profilaxia abaixo A profilaxia NVPO (OR 3,04 (1,22–7,57)) teve maiores chances
do ideal de NVPO até o meio-dia do Dia 1 (Tabela5).
Homens Fêmea valor p
(n = 57) (n = 42) Discussão
Profilaxia subótima (n = 27) 8 (14%) 19 (45%) O principal achado em nosso estudo observacional em
Profilaxia ideal (n = 72) 49 (86%) 23 (55%) p < 0,001 pacientes que receberam morfina intratecal foi um alto risco
p-valor para comparações entre sexo e profilaxia subótima ou
de NVPO. O risco cumulativo durante os três primeiros dias
ótima com teste qui-quadrado de Pearson pós-operatórios mostrou que quase metade dos pacientes
Moraitiset ai. BMC Anestesiologia (2020) 20:242 Página 5 de 9

Tabela 3Risco de NVPO (%) em 0-24 h em relação aos fatores de risco de NVPO e número de profilaxia de NVPO administrada

Os valores são risco de NVPO (número de pacientes com NVPO no subgrupo / número total de pacientes no subgrupo). Os subgrupos em tons de cinza são considerados com profilaxia
ideal de acordo com as definições do estudo

PONV. Cada quarto paciente recebeu menos profilaxia para
NVPO do que as recomendações nas diretrizes gerais, e esses
pacientes tiveram um risco quase o dobro de NVPO. Além
disso, as mulheres receberam menos profilaxia em maior
extensão e também tiveram um risco maior de NVPO.
O risco de NVPO encontrado em nossa coorte está de
acordo com estudos anteriores. Uma meta-análise avaliando a
morfina intratecal (0,05–0,25 mg) em cesariana encontrou um
risco geral de NVPO de número necessário para causar dano
(NNH) de 6,3 para náusea e 10,1 para vômito [5]. Outro estudo
que investigou os efeitos colaterais em um estudo de dose-
resposta randomizado, duplo-cego, concluiu que a náusea
estava presente mesmo em doses baixas de morfina intratecal
(0,015 mg) com risco de 56% em comparação com um grupo
controle com risco de 4% [6]. Os riscos absolutos variam entre
os estudos e podem depender das configurações do estudo e
da profilaxia para NVPO, mas muitos estudos com morfina
intratecal relatam alto risco para NVPO.16–19].

Figura 1Risco cumulativo de NVPO e risco de náusea (incluindo frequência), vômitos e NVPO durante os diferentes períodos de observação. As barras representam
risco de náusea e as partes cinza das barras representam náusea que afetou a atividade do paciente (sair da cama, mover-se na cama, caminhar normalmente e
comer ou beber) e foi classificada como às vezes (cinza claro) e frequentemente/constante (cinza escuro). A linha tracejada mostra a incidência cumulativa de NVPO
e representa o número total de pacientes com qualquer evento de náusea ou vômito
Moraitiset ai. BMC Anestesiologia (2020) 20:242
Tabela 4Risco de NVPO em relação ao nível de profilaxia
Número de pacientes (%) com Todos os pacientes (n =
NVPO 99)
0h-6h 26 (26%)
6 h - Dia 1 26 (26%)
Dia 1–Dia 2 20 (20%)
Dia 2–Dia 3 20 (20%)
0 h - Dia 1 36 (36%)
0 h - Dia 3 46 (46%)
NVPOnáuseas e vômitos pós-operatórios; comparação entre profilaxia subótima e ótima com o teste qui-quadrado de Pearson. Dados coletados com um questionário
padronizado respondido 2, 4 e 6 horas após a chegada à unidade de recuperação e ao meio-dia nos dias 1 a 3 pós-operatórios. Risco de NVPO em diferentes períodos pós-
operatórios de artroplastia de quadril ou joelho sob raquianestesia incluindo morfina intratecal. Dia 1 = primeiro dia após a cirurgia
Quase 80% dos nossos pacientescom NVPOdurante o
período de estudo de três dias apresentou seu primeiro
episódio de NVPO durante as primeiras 24 h, indicando que
deve haver uma conscientização sobre os sintomas de NVPO e
prontidão para tratamentos de resgate durante o primeiro dia
de pós-operatório.
A terceira diretriz de consenso de 2014 recomendou que a
profilaxia para NVPO deve ser administrada de acordo com o
risco individual de NVPO e é baseada na presença de fatores
de risco para NVPO. Com um escore de risco mais alto, o
número de intervenções profiláticas aumenta.8]. A diretriz
afirma que, com 0, 1, 2, 3 ou 4 fatores de risco, o número
mínimo de agentes profiláticos deve ser 0, 0, 1, 2, 2,
respectivamente. Simplificamos o modelo para uma relação
linear e definimos a profilaxia ideal como pelo menos 0, 0, 1, 2,
3 agentes com 0, 1, 2, 3 ou 4 fatores de risco, respectivamente.
As pequenas diferenças entre os modelos são que pacientes
de alto risco com quatro fatores de risco devem receber três
profilaxias com nosso modelo, enquanto as diretrizes de
consenso recomendam um mínimo de duas profilaxias. Como
o maior risco para NVPO foi encontrado em pacientes com
quatro fatores de risco (Tabela3), os resultados indicam que
usamos um modelo aceitável, pois houve diferenças entre os
pacientes com três e quatro fatores de risco. Pacientes com
quatro fatores de risco podem ser considerados mais
profilaxia do que pacientes com três fatores de risco.
Descobrimos que quase um terço de nossos pacientes
receberamabaixo do idealProfilaxia de NVPO, embora houvesse
diretrizes locais indicando o nível ideal de profilaxia. Além disso,
pacientes com profilaxia abaixo do ideal tiveram um risco quase o
dobro de NVPO. Não podemos concluir se foi a profilaxia subótima
per se, os fatores nos quais a classificação se baseou (ou seja, sexo
feminino, NVPO anterior) ou outros fatores desconhecidos que
realmente causaram o aumento do risco. Nossos achados
concordam com outros de que, mesmo que as diretrizes sejam
implementadas em um ambiente clínico, há grandes dificuldades
para os médicos aderirem
Página 6 de 9
Profilaxia NVPO subótima (n = 27) Profilaxia ideal de NVPO (n = valor p
72)
9 (33%) 17 (24%) p =0,44
12 (44%) 14 (19%) p<0,05
12 (44%) 8 (11%) p<
0,01
8 (30%) 12 (17%) p =0,17
15 (56%) 21 (29%) p<
0,05
19 (70%) 27 (38%) p<
0,01
para as orientações [20]. Um estudo recente mostrou que
a simplificação da avaliação de risco com orientação para
profilaxia aumentou o número de pacientes que
receberam profilaxia adequada para NVPO e reduziu o
risco de NVPO.21,22].
Descobrimos que o sexo feminino e NVPO anterior foram
associados a um maior risco de NVPO. Os fatores de risco
conhecidos para NVPO são sexo feminino, não fumante,
história de NVPO ou enjôo e uso de opioides no pós-
operatório.7]. Com apenas um paciente sendo tabagista e o
uso de opioides intratecais em todos os pacientes, não foi
possível avaliar estes últimos fatores. Com base em nossos
achados, sugerimos que fatores associados ao aumento do
risco de NVPO após anestesia geral podem ser relevantes para
predizer o risco de NVPO após anestesia regional quando
opioides intratecais são usados como adjuvante.
O uso de opioides é um dos principais fatores que contribuem
para NVPO.23]. Todos os nossos pacientes receberam morfina
intratecal, a maioria dos opioides orais pós-operatórios do
paciente e alguns opioides de resgate. Com nosso desenho de
estudo observacional, não foi possível avaliar o efeito de cada tipo
de administração de opioide. No entanto, pacientes com dor
intensa apresentaram tendência a um maior risco de NVPO e
podemos especular que isso se deve ao aumento do número de
opioides administrados a esses pacientes.
Como nosso estudo foi observacional, não interferimos nos
tratamentos dados aos pacientes. Mesmo que houvesse
orientações locais, os pacientes receberam analgésicos
diferentes no pós-operatório e encontramos diferenças nas
doses de opioides intratecais, alguns pacientes receberam
inibidores de Cox-2 antes do procedimento e um terço dos
pacientes recebeu gabapentina oral no pós-operatório. Não
encontramos nenhuma associação importante para um risco
alterado para NVPO com esses fatores.
Nossa variável de desfecho primário (NVPO) foi baseada
em eventos relatados de náusea e vômito. Exceto
relatando a frequência de NVPO, não colocamos o NVPO
Moraitiset ai. BMC Anestesiologia (2020) 20:242 Página 7 de 9

Tabela 5Fatores associados ao risco de NVPO até o meio-dia do primeiro dia de pós-operatório

Número de Número de pacientes OU não ajustado

pacientes com NVPO (%) (CI) p-valor

Gênero

Fêmea 42 20 (48%) 2,33 (1,01–5,38) 0,046

Macho 57 16 (28%)

IMC
< 35 kg/m2 88 30 (34%) 1,93 (0,52–7,20) 0,32
≥35kg/m2 10 5 (50%)

História do NVPO

sim 19 13 (68%) 5,37 (1,82–15,8) 0,003

Não 80 23 (29%)

História da doença de movimento

sim 19 8 (42%) 1,35 (0,49–3,75) 0,56

Não 80 28 (35%)

Não fumante

sim 98 36 (36%) N/D 0,184

Não 1 1 (100%)

Tratamento pré-operatório com opióides

sim 12 4 (33%) 0,90 (0,24–3,08) 0,81

Não 87 32 (37%)

Inibidor de COX-2 em pré-medicação

sim 9 3 (33%) 0,86 (0,21–3,68) 0,84

Não 90 33 (37%)

Profilaxia subótima de NVPO

sim 27 15 (56%) 3,04 (1,22–7,57) 0,015

Não 72 21 (29%)

Tipo de cirurgia de prótese

Quadril 78 27 (35%) 0,71 (0,26–1,88) 0,49

Joelho 21 9 (43%)

Morfina intratecal, dose

80-100 µg 11 5 (45%) 1,51 (0,42–5,42) 0,79
120 µg 76 27 (35%) referência

140-200 μg 12 4 (33%) 0,91 (0,25–3,29)

Gabapentina administrada no pós-operatório

sim 36 13 (39%) 1,22 (0,52–2,88) 0,66

Não 63 23 (35%)

Dado opioides orais ou parenterais até o meio-dia do dia 1

sim 97 35 (36%) 0,56 (0,03–9,3) 0,68

Não 2 1 (50%)

NRS Máximo≥5 para dor até o meio-dia Dia 1.

sim 39 17 (44%) 1,67 (0,72–3,84) 0,23

Não 60 19 (32%)

Número de pacientes é o número total no subgrupo. O risco de NVPO é apresentado como o número de pacientes no subgrupo com NVPO (%). OR não ajustado, odds ratio não
ajustado;CIintervalo de confiança de 95%,NRSEscala de classificação numérica,Dia 1primeiro dia após a cirurgia,N / Dnão disponível para cálculo
Moraitiset ai. BMC Anestesiologia (2020) 20:242
no contexto geral da recuperação pós-operatória. Hoje existem
várias ferramentas validadas para acompanhar a qualidade de
recuperação pós-operatória, por exemplo QoR-15 [24,25], que
inclui vários domínios de recuperação. Além disso, existem outros
fatores, como gerenciamento de fluidos e deambulação [26], que
não foram incluídos em nosso protocolo de estudo e que podem
ter impacto na NVPO. Em estudos futuros sobre NVPO,
acreditamos ser valioso incluir esses fatores e uma extensa
ferramenta de recuperação de qualidade.
Uma fraqueza em nosso estudo pode ser a falta de dados,
mesmo sendo um projeto prospectivo. Podemos ter perdido
eventos de NVPO que não foram identificados ou
documentados nos questionários e, portanto, o resultado
“verdadeiro” pode ser um risco maior de NVPO. Além disso,
pode haver documentação perdida de determinada profilaxia
de NVPO, resultando na classificação como subótima em vez
de profilaxia ideal. Isso pode ter um impacto no número de
pacientes com profilaxia abaixo do ideal, mas isso não afetaria
o alto risco observado de NVPO observado em nosso estudo.
O alto risco de NVPO em nosso estudo pode sugerir que
pacientes submetidos à artroplastia de quadril e joelho,
incluindo morfina intratecal no regime analgésico, possam
precisar de mais profilaxia de NVPO. Um argumento principal
contra uma abordagem mais liberal para a profilaxia de NVPO
é um risco aumentado de efeitos colaterais das drogas
profiláticas.2,8]. No entanto, os antieméticos são geralmente
bem tolerados.27], e os benefícios da profilaxia adequada são
desejáveis para os pacientes, incluindo maior bem-estar e
recuperação pós-operatória mais suave. Atualmente, não há
evidências suficientes para tirar conclusões firmes, e mais
estudos clínicos são necessários para avaliar os efeitos da
profilaxia liberal de NVPO.
Recentemente, foram publicadas as quartas diretrizes de
consenso para o manejo de NVPO [12]. A principal mudança é
uma abordagem mais liberal para a profilaxia de NVPO com a
recomendação de administrar dois agentes para pacientes
com 1-2 fatores de risco e três ou quatro agentes quando mais
de dois fatores de risco estiverem presentes. Se generalizadas,
as novas diretrizes propõem que pacientes com quaisquer
fatores de risco para NVPO devem receber 1-2 intervenções
profiláticas adicionais em comparação com nosso modelo
usado neste estudo. Nossa conclusão de que mais profilaxia
pode ser necessária está de acordo com essas novas
recomendações.
Conclusão
O risco de NVPO após morfina espinhal foi alto mesmo com
profilaxia, e o risco aumentado foi associado a fatores de risco
conhecidos para NVPO (feminino, NVPO anterior) e quando
uma quantidade menor de profilaxia de NVPO foi
administrada em relação ao risco. Nossos achados sugerem
que um uso mais liberal da profilaxia NVPO pode ser
motivado.
Página 8 de 9
Abreviaturas
Como uma classe:classificação da Sociedade Americana de Anestesiologistas; IMC: Índice de
massa corporal; IC: Intervalo de confiança; h: Horas; kg: Quilograma; mg: miligrama; µg:
Micrograma; NA: Não disponível; NNH: Número necessário para causar dano;
NRS: Escala de classificação numérica; OR: razão de chances; NVPO: Náuseas e vômitos
pós-operatórios; QoR-15: Qualidade de recuperação-15; SD: Desvio padrão
Reconhecimentos
Não aplicável.
Contribuições dos autores
MH e JW são os principais contribuintes para a concepção e desenho deste estudo. AM é o
autor principal que trabalha com a compilação, análise e interpretação dos dados brutos e
os apresenta na forma deste artigo. AM redigiu este artigo com revisões substanciais e
feedback de MH e JW. JW são os principais contribuintes para o design das figuras/tabelas
apresentadas neste artigo. Todos os autores, (AM, MH, JW), aprovaram a versão
submetida e concordaram em ser pessoalmente responsáveis pelas contribuições do
próprio autor e em garantir que questões relacionadas à precisão ou integridade de
qualquer parte do trabalho, mesmo aquelas em que o autor não esteve pessoalmente
envolvido, são devidamente investigados, resolvidos e a resolução documentada na
literatura.
Financiamento
O estudo foi financiado por doações da Region Västernorrland e Visare Norr Fund
(Federação Regional dos Conselhos do País do Norte). As bolsas eram de caráter geral
para promover o trabalho científico na região. Os financiadores não participaram
ativamente deste trabalho e não afetaram, influenciaram ou interferiram no estudo antes,
durante ou após sua conclusão. Financiamento de acesso aberto fornecido pela
Universidade de Umea.
Disponibilidade de dados e materiais
Os conjuntos de dados usados e analisados durante o estudo atual estão disponíveis com o
autor correspondente mediante solicitação razoável. O conjunto de dados será editado para
cumprir as precauções necessárias para preservar a privacidade individual antes de ser divulgado.
Aprovação ética e consentimento para participar
Após a obtenção do consentimento informado por escrito dos pacientes, os dados foram
coletados dos prontuários dos pacientes e por meio de um formulário padronizado com
perguntas sobre NVPO. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Regional em Umeå,
Campus Universitário, Umeå, Suécia, em 8 de maio de 2012 (Presidente A. Iacobaeus, Dnr
2012/146-31 M).
Consentimento para
publicação Não aplicável.
Interesses competitivos
O autor Jakob Walldén recebeu honorários de palestras da Abbive AB (Estocolmo,
Suécia).
Detalhes do autor
1Departamento de Ciências Cirúrgicas e Perioperatórias, Anestesiologia e
Medicina Intensiva (Sundsvall), Universidade de Umeå, Sundsvall, Suécia.
2Departamento de Ciências Cirúrgicas e Perioperatórias, Anestesiologia e
Medicina Intensiva (Umeå), Universidade de Umeå, Umeå, Suécia.
Recebido: 2 de abril de 2020 Aceito: 9 de setembro de 2020
Referências
1. Franck M, Radtke FM, Apfel CC, Kuhly R, Baumeyer A, Brandt C, et al.
Documentação de náuseas e vômitos pós-operatórios na prática clínica de
rotina. J Int Med Res. 2010;38(3):1034–41.
2. Assista MF, Branco PF. Náuseas e vômitos pós-operatórios. Sua etiologia,
tratamento e prevenção. Anestesiologia. 1992;77(1):162-84.
3. Rathmell JP, Pino CA, Taylor R, Patrin T, Viani BA. Morfina intratecal para analgesia pós-
operatória: um estudo randomizado, controlado e variado de dose após
artroplastia de quadril e joelho. Anesth Analg. 2003;97(5):1452–7.
4. Bowrey S, Hamer J, Bowler I, Symonds C, Hall JE. Uma comparação de 0,2 e 0,5 mg de
morfina intratecal para analgesia pós-operatória após artroplastia total do joelho.
Anestesia. 2005;60(5):449–52.
Moraitiset ai. BMC Anestesiologia (2020) 20:242 Página 9 de 9

5. Dahl JB, Jeppesen IS, Jørgensen H, Wetterslev J, Møiniche S. Eficácia analgésica intra e
pós-operatória e efeitos adversos de opióides intratecais em pacientes submetidas
à cesariana com raquianestesia: uma revisão sistemática qualitativa e quantitativa
de ensaios clínicos randomizados. Anestesiologia. 1999;91(6):1919-27.
6. Raffaeli W, Marconi G, Fanelli G, Taddei S, Borghi GB, Casati A. Efeitos colaterais
relacionados a opióides após morfina intratecal: um estudo prospectivo,
randomizado e duplo-cego de dose-resposta. Eur J Anesthesiol. 2006;23(7):605–10.
7. Apfel CC, Läärä E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. Uma pontuação de risco
simplificada para prever náuseas e vômitos pós-operatórios: conclusões de
validações cruzadas entre dois centros. Anestesiologia. 1999;91(3):693-700.
8. Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, Kovac A, Kranke P, Meyer TA, et al. Diretrizes
de consenso para o manejo de náuseas e vômitos pós-operatórios.
Anesth Analg. 2014;118(1):85–113.
9. Kaye AD, Cornett EM, Chalabi J, Naim NZ, Novitch MB, Creel JB, et al.
Farmacologia dos Antieméticos: atualização e considerações atuais na
prática anestésica. Anestesiol Clin. 2017;35(2):e41–54.
10. Kovac AL. Atualizações no Manejo de Náuseas e Vômitos Pós-
Operatórios. Adv Anesth. 2018;36(1):81–97.
11. Walldén J, Flodin J, Hultin M. Validação de um modelo de previsão para náuseas e
vômitos pós-alta após anestesia geral em uma coorte de pacientes suecos de
cirurgia ambulatorial. Eur J Anesthesiol. 2016;33(10):743–9.
12. Gan TJ, Belani KG, Bergese S, Chung F, Diemunsch P, Habib AS, et al. Quarta
Diretrizes de Consenso para o Tratamento de Náuseas e Vômitos Pós-
Operatórios. Anesth Analg. 2020;131(2):411–48.
13. Wainwright TW, Gill M, McDonald DA, Middleton RG, Reed M, Sahota O, et al.
Declaração de consenso para cuidados perioperatórios em artroplastia total de
quadril e cirurgia de artroplastia total de joelho: melhor recuperação após a
cirurgia (recomendações da sociedade ERAS((R))). Acta Ortop. 2020;91(1):3–19.
14. Myles PS, Wengritzky R. Escala simplificada de impacto de náusea e vômito no pós-
operatório para auditoria e revisão pós-alta. Br J Anaesth. 2012;108(3):423–9.
15. Altman DG, Gardner MJSwc. Estatísticas com confiança: intervalos de confiança
e diretrizes estatísticas. In: Altman DG, et al., editores. [Grã-Bretanha]: BMJ
Books. 2ª ed. Londres: British Medical Journal; 2000.
16. Karlsen AP, Wetterslev M, Hansen SE, Hansen MS, Mathiesen O, Dahl JB.
Tratamento da dor pós-operatória após artroplastia total do joelho: uma
revisão sistemática. PLoS Um. 2017;12(3):e0173107.
17. Hess SR, Lahaye LA, Waligora AC, Sima AP, Jiranek WA, Golladay GJ. Perfil de segurança e efeitos colaterais
da morfina intratecal em uma população diversificada de pacientes submetidos a artroplastia total de
joelho e quadril. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019;29(1):125–9.

18. Pinsornsak P, Teeyaphudit M, Ruetiwarangkoon C, Chaiwuttisak A. Comparação de

Ramosetron com Ondansetron para prevenção de náuseas e vômitos induzidos por
morfina intratecal após artroplastia total do joelho primária: um estudo controlado
randomizado. J Artroplast. 2017;32(3):1040–3.
19. Cheah JW, Sing DC, Hansen EN, Aleshi P, Vail TP. A morfina intratecal em
raquianestesia tem um papel na analgesia multimodal moderna para
artroplastia total primária? J Artroplast. 2018;33(6):1693–8.
20. Kranke P, Eberhart LH. Possibilidades e limitações no manejo farmacológico de
náuseas e vômitos pós-operatórios. Eur J Anesthesiol. 2011;28(11):758–65.
21. Dewinter G, Staelens W, Veef E, Teunkens A, Van de Velde M, Rex S. Algoritmo
simplificado para a prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios: um
estudo antes e depois. Br J Anaesth. 2018;120(1):156–63.
22. Kappen TH. Profilaxia adaptada ao risco para náuseas e vômitos pós-operatórios: o
grande pequeno problema ficou menor? Br J Anaesth. 2018;120(1):9–13.
23. Horn CC, Wallisch WJ, Homanics GE, Williams JP. Mecanismos fisiopatológicos e
neuroquímicos de náuseas e vômitos pós-operatórios. Eur J Pharmacol. 2014;722:55–66.
24. Lyckner S, Boregard IL, Zetterlund EL, Chew MS. Validação da versão sueca do
escore de qualidade de recuperação -15: um estudo de coorte multicêntrico. Acta
Anesthesiol Scand. 2018;62(7):893–902.
25. Stark PA, Myles PS, Burke JA. Desenvolvimento e avaliação psicométrica de um escore de qualidade de

recuperação pós-operatória: o QoR-15. Anestesiologia. 2013;118(6):1332–40.

26. Jewer JK, Wong MJ, Bird SJ, Habib AS, Parker R, George RB. Cristalóides intravenosos
perioperatórios suplementares para náuseas e vômitos pós-operatórios. Sistema
de banco de dados Cochrane Rev. 2019;3:CD012212.
27. De Hert S, Staender S, Fritsch G, Hinkelbein J, Afshari A, Bettelli G, et al.
Avaliação pré-operatória de adultos submetidos à cirurgia não cardíaca
eletiva: diretriz atualizada da Sociedade Europeia de Anestesiologia. Eur J
Anesthesiol. 2018;35(6):407–65.

Nota do editor
A Springer Nature permanece neutra em relação a reivindicações jurisdicionais
em mapas publicados e afiliações institucionais.