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O Jornal de Artroplastia xxx (2018) 1e6

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O Jornal de Artroplastia
Página inicial do jornal:www.artroplastiajournal.org

A morfina intratecal em raquianestesia tem um papel na analgesia

multimodal moderna para artroplastia total primária da articulação?
Jonathan W. Cheah, MDuma,*, David C. Sing, MDuma, Erik N. Hansen, MDuma,
Pedram Aleshi, MDb, Thomas P. Vail, MDuma
umaDepartamento de Cirurgia Ortopédica, University of California, San Francisco Medical Center, San Francisco, Califórnia
bDepartamento de Anestesiologia e Cuidados Perioperatórios, University of California, San Francisco Medical Center, San Francisco, Califórnia

informações do artigo resumo

Historia do artigo: Fundo:Morfina intratecal (ITM) combinada com raquianestesia com bupivacaína pode melhorar a dor pós-operatória,
Recebido em 31 de agosto de 2017 mas tem efeitos colaterais potenciais de náusea/vômito pós-operatório (NVPO) e prurido. Com o uso de analgesia
Recebido em forma revisada em 8
multimodal e técnicas anestésicas regionais, o controle da dor pós-operatória melhorou significativamente a ponto
de janeiro de 2018
de evitar a MTI na artroplastia total da articulação (ATJ). Métodos:Realizamos um estudo retrospectivo de pacientes
Aceito em 8 de janeiro de
primários de ATJ que foram submetidos a uma via de recuperação multimodal padronizada e receberam anestesia
2018 Disponível online xxx
neuroaxial com bupivacaína com ITM versus anestesia neuroaxial com bupivacaína sozinha (controle).

Palavras-chave:
Resultados:No total, 598 pacientes foram identificados (131 controles, 467 ITMs) com dados demográficos semelhantes. No
artroplastia total do quadril
artroplastia total do dia pós-operatório 0 (POD 0), os pacientes com ITM tiveram pontuações médias da escala analógica visual significativamente
joelho raquianestesia mais baixas (1,5±1,6 vs 2,5±1.9,P <.001) e consumiu menos equivalentes de morfina oral (10,5±25,4 vs 16,8±27.2, P¼.013). Os
morfina intratecal pacientes com ITM caminharam mais em comparação com os controles pelo POD 1 (133,6±159,6 contra 97,3±141m, P¼.028) e
resultados perioperatórios foram menos propensos a desenvolver NVPO durante toda a internação (38,5% vs 48,6%,P¼.043). Não foram observadas
náuseas e vômitos pós-operatórios diferenças significativas para o consumo total de equivalentes de morfina, taxa de alta hospitalar, tempo de permanência e
taxas de readmissão em 90 dias.
Conclusão:A ITM foi associada a melhores escores de dor no POD 0 e menor consumo inicial de opioides orais/
intravenosos, o que provavelmente contribui para a subsequente melhor mobilização e menores taxas de NVPO. No
cenário de um plano moderno de recuperação de anestesia regional e analgesia multimodal para ATJ, a ITM ainda
pode ser considerada por seus benefícios.
©2018 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.

A morfina intratecal (ITM) combinada com raquianestesia
demonstrou melhorar significativamente a dor pós-operatória. Em um
cenário de analgesia não multimodal, Murphy et al.[1]utilizou um
Fonte de financiamento: Esta pesquisa não recebeu nenhuma bolsa específica de agências de
financiamento nos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê do Conselho de Revisão Institucional da Universidade da
Califórnia, San Francisco (# 17-23056).
Um ou mais dos autores deste artigo divulgaram conflitos de interesse potenciais ou
pertinentes, que podem incluir recebimento de pagamento, direto ou indireto, apoio
institucional ou associação com uma entidade da área biomédica que possa ser
percebida como tendo potencial conflito de interesse com este trabalho. Para
declarações de divulgação completa, consultehttps://doi.org/10.1016/j.arth.2018.01.016.
* Solicitações de reimpressão: Jonathan W. Cheah, MD, Departamento de Cirurgia Ortopédica,
Universidade da Califórnia, San Francisco Medical Center, 500 Parnassus Avenue, MU-320W, San
Francisco, CA 94143-0728.
estudo controlado randomizado com doses variáveis de ITM e descobriu
que 100 mcg de ITM alcançaram um equilíbrio de melhora da analgesia,
minimizando náuseas e/ou vômitos pós-operatórios (NVPO) e prurido em
pacientes com artroplastia total de quadril (ATQ). Em pacientes com
artroplastia total do joelho (ATJ) e ATQ, Rathmell et al.[2]encontraram
analgesia melhorada em doses de 100-200 mcg ITM e até encontraram
maior satisfação do paciente com o controle da dor ao utilizar doses mais
altas de 200-300 mcg ITM.
Ao contrário das características analgésicas do ITM, também está
associado a efeitos colaterais negativos, como NVPO e prurido, dependendo
da dose e da população de pacientes[3e5]. O escore de risco simplificado
Apfel é usado para estratificar o risco de NVPO. Baseia-se em 4 preditores:
sexo feminino, história de NVPO e/ou enjôo, status de não fumante e uso de
opioides no pós-operatório. A incidência de NVPO com a presença de 0,1, 2,
3 e 4 fatores de risco é de aproximadamente 10%, 20%, 40%, 60% e 80%,
respectivamente[6]. A cirurgia ortopédica foi considerada um preditor
independente significativo para NVPO[7]. Gehling et al.[5]

https://doi.org/10.1016/j.arth.2018.01.016 0883-5403/©2018
Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
2 JW Cheah et ai. / O Jornal de Artroplastia xxx (2018) 1e6
utilizaram uma meta-análise para descobrir que doses de ITM superiores a
300 mcg tinham um risco significativo de aumento de náuseas, vômitos,
prurido e depressão respiratória em comparação com doses inferiores a 300
mcg. Devido ao risco de efeitos colaterais adversos relacionados ao ITM,
outros pesquisadores evitaram o ITM e utilizaram analgesia multimodal não
opióide e anestesia regional para obter controle comparável da dor pós-
operatória [4,8,9]. Outras subespecialidades da cirurgia ortopédica têm
empregado vias analgésicas perioperatórias multimodais que utilizam
analgésicos não opióides nas fases pré-operatória, intraoperatória e pós-
operatória do cuidado para reduzir o consumo de opióides e melhorar a
analgesia[10e17].
Embora o campo da anestesia tenha feito avanços consideráveis
na analgesia e na recuperação pós-operatória após artroplastia total da
articulação (ATJ), resta saber se ainda pode haver um papel para a MTI
em um cenário que utiliza uma via de recuperação multimodal
moderna com analgesia não opióide e anestesia regional. técnicas
anestésicas. Para investigar isso, realizamos uma análise retrospectiva
dos resultados perioperatórios de ATQ e ATJ primárias após
raquianestesia com e sem MTI. Nós hipotetizamos que o uso de ITM
estaria associado à diminuição do consumo de opióides por via oral
(VO)/intravenosa (IV), mas com aumento dos sintomas de NVPO e
prurido que contribuiriam para complicações perioperatórias, como má
mobilização e tempo prolongado de internação de estadia.
Métodos
Seleção de Pacientes/Coleta de Dados
Realizamos uma revisão retrospectiva de um banco de dados clínico
institucional de julho de 2012 a junho de 2015 e incluímos todos os
pacientes submetidos a ATJ primária ou ATQ primária para doença articular
degenerativa. Excluímos pacientes submetidos a procedimentos bilaterais e
pacientes com diagnóstico de fratura aguda ou osteonecrose para evitar
possíveis fatores de confusão relacionados à dor perioperatória e analgesia.
Todos os pacientes com artroplastia primária da articulação receberam um
esquema antibiótico uniforme para profilaxia cirúrgica com cefazolina e
vancomicina perioperatória com indicação de mudança para um antibiótico
alternativo para pacientes com alergia a antibióticos.
Medicamentos em casa dos pacientes no momento da admissão para TJA
foram revistos. Os pacientes foram estratificados de acordo com a administração
ou não de ITM com uma dose única de anestésico bupivacaína espinhal. A análise
de subgrupo foi realizada entre doses baixas (100-150 mcg), médias (151-200 mcg)
e altas (> 201 mcg) de ITM. Antes do início do procedimento cirúrgico, os níveis da
coluna vertebral dos pacientes foram avaliados clinicamente para garantir a
adequação ao procedimento cirúrgico. No pós-operatório, na unidade de
recuperação pós-anestésica (SRPA), todos os pacientes foram recuperados da
anestesia e a resolução da raquianestesia foi confirmada antes da transferência
para o andar da enfermaria. Durante a fase intraoperatória, a saturação de
oxigênio dos pacientes foi mantida por meio de fornecimento de oxigênio por
métodos não invasivos (cânula nasal ou máscara facial), conforme a necessidade.
Seguindo o procedimento, todos os pacientes foram desmamados do oxigênio
suplementar na SRPA ou no piso da enfermaria. Durante o procedimento
cirúrgico, os pacientes com raquianestesia receberam sedação com infusão de
propofol como principal agente hipnótico e foram mantidos hemodinamicamente
com volume adequado e medicações hemodinâmicas conforme a necessidade
(fenilefrina como agente primário). Todos os pacientes foram desmamados de
medicamentos hipnóticos e agentes hemodinâmicos de suporte antes de deixar a
sala de cirurgia ou na SRPA.
Os dados demográficos dos pacientes foram determinados a partir do sistema
de registro eletrônico de saúde (EHR), incluindo classificação do estado físico da
Sociedade Americana de Anestesiologia, idade, sexo, tabagismo e uso de opióides
de ação prolongada no pré-operatório (por exemplo, MS contin, oxycontin,
fentanyl patch). O índice de massa corporal do paciente foi calculado
a partir de dados de altura e peso e estratificados pela classificação da
Organização Mundial da Saúde. As características da coorte intraoperatória foram
obtidas do EHR para avaliar o tempo de anestesia, tempo do procedimento, hora
do dia para o procedimento, sinais vitais intraoperatórios, perda sanguínea
estimada e necessidade de transfusão.
Embora todos os cirurgiões tenham utilizado um torniquete
durante o procedimento de ATJ, os tempos de torniquete variaram
entre os provedores cirúrgicos. Vários cirurgiões utilizaram o
torniquete durante todo o procedimento, enquanto outros utilizaram o
torniquete apenas durante a fase de cimentação do componente do
procedimento. Devido à alta variabilidade do tempo de torniquete
entre os profissionais e nas coortes mistas de ATQ e ATJ, os tempos de
torniquete não foram incluídos como variável do estudo.
Nosso caminho multimodal padrão para pacientes de artroplastia inclui uma
série de intervenções nas fases pré-operatórias, intraoperatórias e pós-
operatórias dos cuidados. No pré-operatório, os pacientes receberam
gabapentina oral 600 mg, acetaminofeno 1000 mg e celecoxib 400 mg. Durante a
fase intraoperatória, os pacientes receberam ondansetrona 4 mg e dexametasona
adicional se os pacientes apresentarem mais de 2 dos seguintes fatores de risco:
sexo feminino, não fumante, idade jovem < 50 anos e história de NVPO. Durante a
recuperação pós-operatória, os pacientes receberam gabapentina oral 300 mg
três vezes ao dia, paracetamol 1.000 mg três vezes ao dia TID e celecoxibe 200 mg
duas vezes ao dia. Os pacientes receberam 5-10 mg de oxicodona oral conforme
necessário para dor moderada e 0,4-0,6 mg de hidromorfona IV para dor intensa.
Durante a internação, o uso de opioides por via oral e intravenosa é titulado de
acordo com as necessidades do paciente e o consumo geral de opioides. Os
pacientes que estão em uso de opioides de ação prolongada continuam com sua
dose caseira de opioides de linha de base durante a internação.
A anestesia regional perioperatória para pacientes com ATJ incluiu
bloqueios do nervo femoral ou do canal adutor com colocação de cateter
para infusões de anestésico local no pós-operatório. Cateteres do nervo
femoral foram transferidos para cateteres do canal adutor em maio de 2014
para melhorar a força do músculo quadríceps para melhor mobilização. O
bloqueio inicial e a colocação do cateter foram realizados com 25 mL de
ropivacaína a 0,2%. As infusões de cateter de nervo periférico utilizaram
ropivacaína a 0,2% a 8 mL/h e foram iniciadas imediatamente no pós-
operatório e posteriormente descontinuadas no 1º DPO.
Os resultados de interesse foram obtidos a partir de dados do EHR. O
uso médio de opioides foi calculado usando o registro de administração de
medicamentos e calculado por dia de pós-operatório (POD), definido como o
número de dias corridos decorridos entre o registro de data e hora do
término da cirurgia do paciente até o registro de data e hora da medicação
administrada. O uso de opióides foi convertido em equivalentes de morfina
oral (MEQ) de acordo com o gráfico de dose equianalgésico criado pelo
National Pharmaceutical Council and Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations[18]. Os escores da escala analógica visual (VAS)
para dor foram coletados no pré-operatório e no POD 0 a 3 períodos de
tempo. A distância percorrida pelos pacientes no POD 1 foi coletada dos
prontuários de fisioterapia, utilizando-se a maior distância percorrida em
uma única sessão de fisioterapia. Tempo de permanência, local de
disposição (centro de reabilitação ou unidade de enfermagem especializada
versus casa), readmissão e complicações foram analisados. A incidência de
NVPO foi definida como pacientes que necessitaram de 2 ou mais doses de
ondansetrona no pós-operatório, uso de antiemético de segunda linha
(proclorperazina, metoclopramida ou prometazina) ou episódio de vômito
registrado pela enfermagem durante o período pós-operatório. A incidência
de prurido foi avaliada pela administração pós-operatória de naloxona
intravenosa em baixa dose (0,04 mg) ou difenidramina oral/intravenosa.
Análise estatística
Todas as análises estatísticas foram realizadas com o R versão 3.0.3
(R Foundation;www.r-project.org). As estatísticas descritivas foram
 JW Cheah et ai. / O Jornal de Artroplastia xxx (2018) 1e6 3

tabela 1 Classificação do estado físico, índice de massa corporal, tabagismo, escores

Características da Coorte.
de dor VAS pré-operatórios, uso de opióides no pré-operatório e
Bupivacaína BupivacaínaºITMP administração intraoperatória de profilaxia de NVPO com ondansetron (
Valor tabela 1). Os pacientes que receberam anestésicos espinhais completaram a
Total 131 467 cirurgia sem complicações de altos níveis da coluna vertebral, exigindo
Idade, média (SD) 64,3 (10,7) 64 (11,2) . 768 intervenções avançadas nas vias aéreas. Todos os pacientes foram
Gênero, n (%) . 393 recuperados na SRPA com resolução completa da anestesia espinhal. As
Fêmea 81 (61,8) 267 (57,2)
coortes de ATQ e ATJ foram inicialmente avaliadas separadamente e
Macho 50 (38,2) 200 (42,8)
ASA, n (%) . 386 mostraram resultados semelhantes em NVPO e consumo de opioides.
1 7 (5,4) 46 (10) Assim, os 2 grupos foram combinados em 1 coorte para garantir um
2 90 (69,8) 305 (66,3) tamanho amostral adequado para comparação entre os grupos ITM e não
3 32 (24,8) 107 (23,3)
ITM. As características intraoperatórias da duração da anestesia, duração do
4 0 (0) 2 (0,4)
IMC, n (%) . 098
procedimento, hora do dia do procedimento, sinais vitais, perda sanguínea
Normal (18,5-24) 23 (18,5) 101 (22,3) estimada e necessidade de transfusão foram semelhantes, com exceção da
Abaixo do peso (<18,5) 0 (0) 5 (1,1) média da pressão arterial média mínima (PAM) e da frequência cardíaca
Excesso de peso (25-29) 40 (32,3) 174 (38,4) mínima (FC). Embora a diferença na média da FC mínima (54,1 vs 51,6,P¼.
Obeso classe I (30-34) 39 (31,5) 111 (24,5)
004) e média mínima da PAM (62,8 vs 60,6, P¼.04) foram significativos, esses
Obeso classe II (35-40) 16 (12,9) 32 (7.1)
Obeso classe III (>40) 6 (4,8) 30 (6,6) valores foram clinicamente aceitáveis em um ambiente monitorado e
Tabagismo, n (%) . 543 provavelmente de pouca significância clínica (especialmente quando
Nunca 75 (57,7) 273 (58,7) comparados aos valores médios de FC e PAM;tabela 1).
Ex-fumante 45 (34,6) 168 (36,1)
No POD 0, VAS média (1,5±1,6 vs 2,5±1.9,P <.001) e consumo oral de
Fumante 10 (7,7) 24 (5,2)
Uso pré-operatório de opióides, n (%) . 217
MEQ (equivalente a morfina) (10,5±25,4 vs 16,8±27.2,P¼
Usuário não opióide 98 (74,8) 321 (68,7) . 013) foram significativamente menores no grupo ITM vs controle (mesa 2). Os pacientes
Usuário de opióides 33 (25,2) 146 (31,3) com ITM caminharam mais em comparação com os controles pelo POD 1 (133,6±
EVA pré-operatória, média (DP) Tipo 3,4 (3,1) 3,0 (3,1) . 273 159,6 contra 97,3±141m,P¼.028) e foram menos propensos a desenvolver
de procedimento, n (%) . 288
NVPO durante toda a internação (38,5% vs 48,6%,P¼.043) (Figura 1). Não foi
THA 66 (50,4) 262 (56,1)
TKA 65 (49,6) 205 (43,9) observada diferença significativa nas taxas de NVPO quando a dose de
Indicação para cirurgia, n (%) morfina ITM foi estratificada em doses baixas (100-150 mcg), médias
Osteoartrite 125 (95,4) 451 (96,6) . 598 (151-200 mcg) e altas (201ºmcg) (P¼.4473;Figura 2).
6 (4,6) 16 (3,4)
De outros
Não foram observadas diferenças significativas ao longo de toda a
Características intraoperatórias da coorte
internação para consumo total de MEQ (77,6 vs 83 mg), uso de
Tempo de anestesia, tempo médio (DP) 165,9 (33,8) 161,6 (38,7) . 245
do procedimento, tempo médio (DP) do 96,8 (32) 93,3 (36,3) . 31 difenidramina/naloxona para prurido (7,7% vs 6,9%), taxas de alta para
dia do procedimento . 652 unidade de assistência assistida (24,2% vs 26,7% ), tempo de internação (2,8
Manhã 79 (60,3) 294 (63) vs 2,7 dias) e taxas de readmissão em 90 dias (5,8% vs 8,4%;Tabela 3).
Tarde 52 (39,7) 173 (37)
Na regressão multivariada, o sexo feminino foi considerado um
Profilaxia com Zofran . 831
Não 46 (35,1) 171 (36,6) preditor significativo de NVPO (OR 2,8, IC 1,9-4,2,P <.001), enquanto
sim 85 (64,9) 296 (63,4) ITM parecia ter um efeito protetor (OR 0,6, CI 0,4-0,9,P¼.014; Tabela 4).
Temperatura mínima, média (SD) 94,7 (1,7) 94,2 (1,4) . 371
Temperatura máxima, média (SD) 96 (5) 96,5 (3,6) . 454
O gênero feminino foi analisado como subgrupo devido à alta taxa
Temperatura, média (SD) 93,8 (4,9) 94,5 (3,4) . 263
O mínimo2saturação, média (SD) O 91,5 (4,3) 91,5 (4,4) . 986
de risco em nossa coorte e na literatura anterior. Houve 267 mulheres
máximo2saturação, média (SD) O2 100 (0,2) 100 (0,3) . 488 que foram submetidas à raquianestesia com ITM, enquanto 81
saturação, média (DP) FC mínima, 98,2 (1,2) 98,3 (1,2) . 834 pacientes não receberam ITM. Comparado ao grupo feminino sem ITM,
média (DP) FC máxima, média (DP) FC, 54,1 (8,7) 51,6 (7,9) . 004 o grupo ITM feminino experimentou uma redução semelhante na dor
média (DP) 95,7 (31) 93,4 (33,1) . 486
POD 0 (1,5±1,6 vs 2,5±1.9,P <.001) e consumo de MEQ (9,6±20,3 vs 16,3
65,5 (10) 63,3 (9) . 015
MAP mínimo, médio (SD) 62,8 (9,9) 60,6 (11,1) . 04 ±27,9,P¼.018). O grupo ITM feminino também teve uma tendência de
MAP máximo, médio (SD) 106,9 (14,5) 107,3 (16,7) . 809 redução de NVPO no POD 1 (11,2% vs 30,9%,P¼.064) (Fig. 3).
MAP, médio (SD) 81,3 (8,9) 79,9 (9,1) . 116
EBL, média (SD) 197,6 (118,2) 219,7 (160) . 167
Transfusão . 627
Discussão
Não 126 (96,2) 442 (94,6)
sim 5 (3,8) 25 (5,4)
Nossos achados sugerem que o ITM tem um benefício analgésico significativo
SD, desvio padrão; ASA, Sistema de Classificação do Estado Físico da Sociedade Americana de
no início do período de tempo POD 0. Esta analgesia melhorada destaca
Anestesiologistas; IMC, índice de massa corporal; EBL, perda de sangue estimada.

mesa 2
calculados por meio da análise do qui-quadrado de Pearson e do teste exato de POD 0 Resultados Perioperatórios.
Fisher. As diferenças nos resultados contínuos foram avaliadas usando análise de
Bupivacaína Bupivacaínaº PValor
variância teste F e teste de Kruskal-Wallis. A regressão logística multivariada foi ITM
usada para examinar a associação ajustada ao risco com o uso de ITM. As razões
Amostra total, n 131 467
de chances (ORs) foram calculadas com os respectivos intervalos de confiança de Média VAS, média (SD) Equivalentes de 2,5 (1,9) 1,5 (1,6) <.001
95% (ICs). A significância foi avaliada emP <.05. morfina, média (SD) Náusea/vômito 16,8 (27,2) 10,5 (25,3) . 013
pós-operatório, n (%) 30 (22,9) 113 (24,2) . 848
2ºDose pós-operatória de Zofran Uso 15 (11,5) 45 (9,6) . 655
Resultados de antiemético de segunda linha 14 (10,7) 67 (14,3) . 349
Emese 13 (9,9) 62 (13,3) . 382

No total, 598 pacientes foram identificados (131 controles, 467 ITMs) com Importância estatística paraP-valor <.05.
dados demográficos semelhantes, American Society of Anesthesiologists SD, desvio padrão.
4 JW Cheah et ai. / O Jornal de Artroplastia xxx (2018) 1e6

35 Tabela 3
32
Resultados Perioperatórios da Permanência Hospitalar.
30
30 Sem ITM
Equivalentes de morfina consumidos

Bupivacaína Bupivacaína P
Com ITM ºITM Valor
25 22,5 23
Amostra total, n 131 467
20 Equivalentes totais de morfina, média (SD) 83 (167,6) 77,6 (158,2) . 734
17
Náusea/vômito pós-operatório, n (%) 64 (48,9) 180 (38,5) . 043
15 2ºDose pós-operatória de Zofran Uso de 52 (39,7) 129 (27,6) . 011
antiemético de segunda linha Emesis 26 (19,8) 93 (19,9) 1
10
10 8 22 (16,8) 94 (20,1) . 467
7 Metros percorridos pelo POD 1, média (DP) 97,3 (141) 133,6 (159,6) . 028
Disposição de descarga, n (%) . 634
5
Instalação 35 (26,7) 113 (24,2)
Casa 96 (73,3) 354 (75,8)
0
Tempo de permanência (d), média 2,7 (1,1) 2,8 (1,2) . 693
POD 0 POD 1 POD 2 POD 3
(DP) Readmissões (90 d), n (%) 11 (8,4) 27 (5,8) . 378

35 Importância estatística paraP-valor <.05.

SD, desvio padrão.
30 Sem ITM

Com ITM
25 que apresentavam níveis de dor mais altos e necessitavam de uma quantidade maior de opioides
Taxas de PONV

orais/IV precoces para atingir níveis semelhantes de analgesia.

20 Esses resultados são consistentes com um estudo semelhante da Bélgica
por Fenten et al.[3], em que os autores estudaram uma dose baixa de ITM
15
(100 mcg) em uma via multimodal de analgesia (com paracetamol,
10 etoricoxib e midazolam ou oxazepam) com avaliações subjetivas de NVPO e
prurido. Em seu estudo, a ITM foi associada a escores de dor
5 significativamente mais baixos, menor consumo de opióides e tendência de
redução de náusea. No entanto, eles também encontraram uma quantidade
0
significativamente aumentada de prurido subjetivo associado à ITM (36,1%
POD 0 POD 1 POD 2 POD 3
vs 6,7%), o que não foi apreciado em nossa avaliação quantitativa de prurido
com o uso de naloxona e difenidramina. Notou-se que o estudo de Fenten et
al foi limitado por um alto grau de perda de seguimento (31%).
Figura 1.Consumo de MEQ pós-operatório e incidência de NVPO por POD.

O efeito analgésico do ITM diminuiu do POD 1 em diante, como

as vantagens potenciais do uso de ITM como parte de uma via de recuperação
esperado com base em estudos anteriores[1,19,20]. Isso foi refletido pelos
multimodal moderna, pois foi associada a uma redução significativa no consumo
escores de dor VAS do grupo ITM e consumo de MEQ igualando-se ao grupo
de opióides e nos escores VAS no POD 0. O controle melhorado da dor no POD 0
controle a partir do POD 1 em diante. Apesar da melhora da analgesia
foi seguido com uma melhora subsequente na mobilização do POD 1, enquanto
precoce e da redução da NVPO no início do período de tempo POD 0 a POD
também criando um efeito poupador de opióides precoce com menor consumo de
1, tanto o grupo controle quanto o grupo ITM tiveram taxas semelhantes de
opióides orais/IV. Essa redução precoce no consumo de opióides por via oral/IV
disposição para casa versus instalações de cuidados assistidos, taxas de
também pode limitar o desenvolvimento subsequente de NVPO induzida por
complicações e taxas de readmissão.
opióides no 1º DPO. Tínhamos a hipótese de que a ITM estaria associada a taxas
mais altas de NVPO, mas neste estudo encontramos o oposto. Essa redução na
NVPO com ITM foi um achado inesperado em nosso estudo e provavelmente se Tabela 4
deve ao fato de que os pacientes que receberam ITM necessitaram de menos Regressão Multivariada Predizendo Náuseas e Vômitos Pós-Operatórios Após
Artroplastia Total Primária da Articulação.
doses precoces de opioides orais/IV para controle da dor pós-operatória. No
cenário do nosso percurso multimodal, os dados são sugestivos de que o risco de OR ajustado (IC 95%) PValor
NVPO com ITM é compensado pelos benefícios de menos consumo oral/IV
Espinhal: BupivacaínaºMorfina 0,56 (0,35-0,89) . 014
precoce de opióides. Isso estava em contraste com o grupo sem ITM vs Bupivacaína
Era 0,98 (0,96-1) . 096
EVA pré-operatória 0,97 (0,91-1,04) . 394
Gênero: feminino x masculino 2,8 (1,86-4,19) <.001
Pontuação ASA: referência¼1

Incidência de NVPO em diferentes doses de ITM 2 0,95 (0,46-1,98) . 893

3 0,8 (0,34-1,91) . 616
45 4 Inf (0-Inf) . 978
40 IMC: referência¼normais (18,5-24)
Taxa de incidência de NVPO

35 Abaixo do peso (<18,5) 1,96 (0,17-23,26) . 593

30 Excesso de peso (25-29) 0,87 (0,52-1,45) . 598
25 Obeso classe I (30-34) 0,77 (0,44-1,35) . 355
20 Obeso classe II (35-40) 0,6 (0,27-1,34) . 211
15 Obeso classe III (>40) 0,96 (0,41-2,25) . 925
10 Fumante: referência¼Nunca
5 Antigo 0,83 (0,55-1,25) . 369
0 Fumante 0,49 (0,18-1,34) . 168
100-150 151-200 201+ Opióide pré-operatório: usuário vs não 0,75 (0,48-1,18) . 213
Doses de ITM usuário Intraoperatório Zofran: sim vs não 0,96 (0,63-1,45) . 835
Intraoperatório Decadron: sim vs não 0,82 (0,47-1,42) . 479

Figura 2.Análise de subgrupo das taxas de NVPO por doses baixas (100-150 mcg), médias Importância estatística paraP-valor < 0,05.
(150-200 mcg) e altas (> 201 mcg) de ITM. ASA, Sociedade Americana de Anestesiologia; IMC, índice de massa corporal.
 JW Cheah et ai. / O Jornal de Artroplastia xxx (2018) 1e6 5

5 [2,8,23]. Para resolver esse problema, nossa análise envolveu uma definição
objetiva, validada internamente e baseada em medidas qualitativas de 2 ou
4
s

mais doses de ondansetrona PO/IV conforme necessário, o uso de um

3 agente antiemético de segunda linha (proclorperazina, metoclopramida,
2 prometazina) ou vômito registrado pela enfermagem. Infelizmente, este
Sem ITM método não captura sintomas subjetivos ou gravidade da náusea e a
1 Com ITM comparação com outros estudos é difícil devido à variabilidade na definição.
0 No entanto, por meio do uso de nossos critérios que exigem doses múltiplas
POD 0 POD 1 POD 2 POD 3 (2 ou mais) de ondansetrona ou vômito documentado de enfermagem,
esperávamos capturar pacientes que apresentavam sintomas graves e
40
34,8 recorrentes o suficiente para justificar doses de tratamento múltiplas
35
Sem ITM conforme necessário ou casos que foram grave o suficiente para resultar em
Equivalentes de morfina

30 Com ITM
25,5 24,9 vômito. Existe um potencial de viés de seleção, uma vez que os pacientes
25
Consumido

21 com maior risco de NVPO podem não ter recebido ITM em seu anestésico
20 16,3 espinhal devido à preferência do paciente e/ou do provedor. Finalmente, um
15
9.6 9,3 8,5 desenho de estudo prospectivo com randomização expandiria o escopo de
10 nossas conclusões além das correlações estatísticas e seria mais adequado
5 para investigar a causa da NVPO.
0 Embora a analgesia multimodal não opióide e a anestesia regional
POD0 POD1 POD2 POD3 tenham melhorado o controle da dor pós-operatória, nosso estudo sugere
35 que a ITM ainda tem benefícios de melhor controle da dor que reduz o
30 Sem ITM consumo precoce de opióides PO/IV. Acredita-se que esse benefício precoce
Com ITM de analgesia melhorada crie um efeito poupador de opióides POD 0 que
25
Taxas de PONV

está associado a uma redução subsequente na NVPO induzida por opióides

20
PO/IV e melhora na mobilização de POD 1. Nenhuma complicação
15 perioperatória significativa foi associada à ITM em nosso estudo. Estudos
10 futuros utilizando um desenho de estudo prospectivo com randomização e
5 análise específica de gênero permitiriam investigações mais específicas de
0 ITM e seus efeitos na analgesia e NVPO em uma população feminina de alto
POD0 POD1 POD2 POD3 risco.

Fig. 3.Análise de subgrupo feminino de escores de dor VAS, equivalentes de morfina pós-
operatório consumidos e incidência de NVPO por POD.
Estudos anteriores sugeriram que o sexo feminino é um forte preditor
para NVPO[6,7,21]e isso foi apoiado em nossa análise multivariada. Para
estudar essa população específica de risco, foi realizada análise de subgrupo
entre as mulheres. As mulheres que receberam raquianestesia com
bupivacaína e ITM apresentaram benefícios semelhantes à coorte total. O
grupo ITM feminino experimentou escores de dor significativamente
reduzidos e consumo de MEQ no POD 0 com uma tendência subsequente de
redução do risco de NVPO no POD1. Isso poderia sugerir que o ITM deve ser
considerado mesmo para populações em risco, como as mulheres. Para
investigar completamente esse benefício potencial do ITM, um estudo
prospectivo específico de gênero seria ideal para entender esse fenômeno.
Embora uma história de uso de opióides de longa duração tenha demonstrado uma
OR protetora contra NVPO, ela não atingiu significância estatística. Portenoy e outros[22]
realizaram um estudo longitudinal do uso de oxicodona em pacientes com câncer e
descobriram que a taxa de náusea foi inicialmente de 11%, mas caiu para 5% em 3 anos.
Esse achado e os resultados de nosso estudo podem sugerir que os pacientes podem
desenvolver uma tolerância à náusea induzida por opioides com o uso crônico de
opioides. Embora nosso estudo não tenha o poder de detectar esse resultado, pode ser
uma direção futura de pesquisa.
Embora nosso estudo seja tranquilizador para o uso do MTI,
existem várias limitações ao estudo. Infelizmente, a definição de NVPO
é variável em toda a literatura e carece de uma definição rigorosa
baseada em limiar. Estudos anteriores usaram apenas a incidência de
NVPO relatado pelo paciente, enquanto outros classificaram NVPO em
uma escala ordinal (0¼sem náusea; 1¼suave; 2¼moderado; 3¼forte; 4¼
vômito)[1,19]ou utilizou uma avaliação baseada em tratamento (0¼sem
náusea; 1¼leve, não necessitando de tratamento; 2¼respondeu ao
tratamento; 3¼persistiu apesar do tratamento)
Conclusão
O uso de ITM em anestésicos espinhais para ATJ está associado à
melhora da analgesia precoce, redução do consumo de opióides, redução da
NVPO e melhora da mobilização precoce do POD 1 sem afetar a disposição
da alta ou os resultados do tempo de internação. No cenário de um plano
moderno de recuperação de anestesia regional e analgesia multimodal para
ATJ, a ITM ainda pode ser considerada por seus benefícios.
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