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Endereço Residencial
Rua / Avenida Número Complemento
Atividade Profissional
( ) Profissional Liberal / Autônomo - Atividade: _______________________________________________________________
( ) Assalariado
( ) Aposentado ou Pensionista ( ) Sócio Proprietário / Empresário - Atividade:________________________________________________________________
( ) Funcionário Público ( ) Outros - Especificar : _________________________________________________________________________________
Empresa que Trabalha CNPJ
Dados do Conjugê
Nome
Situação Patrimonial
Imóvel Endereço Valor Atual
Referência Bancárias
Nome do Banco Agência Tipo Nº da Conta Cidade/UF
Referência Pessoais
Nome Telefone (DDD) Grau de Parentesco
Declaro que as informações acima são verdadeiras e autorizo a Nanuque Administradora de Consórcios Ltda. a consultar e incluir
meus dados na Central de Risco/Bacen, Credit Bureau Serasa, Concentre Serrasa e ou órgão de Proteção de Crédito.
O declarante que prestar declarações falsas incorre nas penas do art. 171 do Código Penal.