REQUERIMENTO CERTIFICAÇÃO DO ENSINO MÉDIO – ENCCEJA/ENEM

PARA USO DO IFPR:

ATENDIMENTO REALIZADO POR: PROTOCOLO Nº/
DECLARAÇÃO PARCIAL DE PROFICIÊNCIA CERTIFICADO DE CONCLUSÃO

REGISTRADO SOB NºFOLHALIVROCERTIFICADO EXP EM//

Venho, por meio deste, requerer a certificação do Ensino Médio conforme assinalado acima, concedido por esta Instituição, àqueles
que prestaram o ENEM – Exame Nacional do Ensino Médio E/OU ENCCEJA – Exame Nacional para Certificação de Jovens e Adultos e
alcançaram a pontuação exigida.

NOME: DATA DE NASCIMENTO: / /

RG: EST. EMISSOR: CPF:
CIDADE DE NASCIMENTO: ESTADO:
ENDEREÇO:
CEP: BAIRRO: CIDADE:
TEL RESIDENCIAL: TEL CELULAR:
E-MAIL:
CIDADE DE REALIZAÇÃO DA PROVA: CAMPUS CERTIF. ESCOLHIDO:
DECLARO, para os devidos fins, que estou ciente que para obter a certificação do Ensino Médio devia ter 18 anos na data da realização da
primeira prova do ENEM / ENCCEJA. Também, assumo total responsabilidade sobre as informações contidas neste documento. Por ser expressão da
verdade, dato e assino o presente documento, ficando ciente de que no caso de inveracidade comprovada estarei sujeito às penalidades cabíveis.
DECLARO, também, que anexei a este requerimento os seguintes documentos:
( ) CÓPIA AUTENTICADA DE CÉDULA DE IDENTIDADE; ( ) CERTIFICAÇÃO DE COMPETÊNCIAS EMITIDA PELO IFPR OU BOLETIM
( ) CÓPIA AUTENTICADA DA CERTIDÃO DE NASCIMENTO DE DESEMPENHO DE ANOS ANTERIORES
OU CASAMENTO;
( ) NÚMERO DO CPF;
( ) CÓPIA DO BOLETIM DO ENEM / ENCCEJA

DECLARAÇÃO DE NÃO CONCLUSÃO DO ENSINO MÉDIO

DECLARO QUE, neste ato de solicitação de Certificação do Ensino Médio com base no resultado do ENEM/ENCCEJA, na presente data,
NÃO POSSUO O ENSINO MÉDIO CONCLUÍDO, motivo pelo qual faço a presente solicitação, ciente de que a inveracidade desta
declaração torna o Certificado emitido nestas condições sem qualquer efeito legal.
Fico ciente, também, de que a falsidade desta declaração configura-se em crime previsto no Código Penal Brasileiro e passível de
apuração e penalidade na forma da lei.

, de de
Local e data Assinatura do requerente
CORTAR
REQUERIMENTO ENEM / ENCCEJA – VIA DO REQUERENTE (deverá ser guardada até o fim da solicitação)

PROTOCOLO Nº / DATA / /
DECLARAÇÃO PARCIAL DE PROFICIÊNCIA CERTIFICADO DE CONCLUSÃO
Requerente:
( ) CÓPIA AUTENTICADA DE CÉDULA DE IDENTIDADE; ( ) CÓPIA DO BOLETIM DO ENEM/ENCCEJA;
( ) CÓPIA AUTENTICADA DA CERTIDÃO DE NASCIMENTO OU ( ) CERTIFICAÇÃO DE COMPETÊNCIAS EMITIDA PELO IFPR OU BOLETIM
CASAMENTO; DE DESEMPENHO DE ANOS ANTERIORES

Consulta ao protocolo: ( )
Endereço para retirada:

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