FICHA PARA ENCAMINHAMENTO DIAGNÓSTICO PSICOLOGIA

DADOS DO ALUNO (A):

Nome:__________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/____
Filiação:_________________________________________________________
E ______________________________________________________________
Endereço:_______________________________________________________
Telefone para contato:_____________________________________________
DADOS DAS INSTITUIÇÃO ESCOLAR:
Escola:_________________________________________________________
Professor (a):
Série:_______________ Turno:____________________
Motivo do encaminhamento:
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1 Quais os comportamentos abaixo pode ser notado no aluno (a)

Quanto as reações emocionais?
( ) É agressivo? ( ) É triste ( ) É apático ( ) É dependente ( )