SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

CONSELHO REGIONAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL DA 3ª REGIÃO

Rua Cincinato Braga, 267/277 – Bela Vista – CEP 01333-011 – São Paulo – SP
Tel.: 0800 - 750 59 00 - Site: www.crefito3.org.br
Atendimento presencial ao público: segundas às sextas-feiras, das 8h30m às 16h00
CREFITO-3
REQUERIMENTO PARA BAIXA DE REGISTRO PROFISSIONAL
Nome do Profissional: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Inscrição no CREFITO-3 I__I__I__I__I__I__I - I__I__I__I__I
Nome do Resp.Legal: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
RG Resp.: I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I CPF Resp: I__I__I__I.I__I__I__I.I__I__I__I-I__I__I
Residente à I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I nº I__I__I__I__I__I
Complemento I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Bairro I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Cidade I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I UF I__I__I
CEP I__I__I__I__I__I - I__I__I__I Tel.: I__I__I - I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Cel.: I__I__I - I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
e-mail I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I,
vem através deste requerer a Baixa de Registro Profissional neste Regional, anexando a documentação necessária,
nos termos da Resolução COFFITO 8/1978 e 426/2013.
NESTES TERMOS,
PEÇO DEFERIMENTO.

Local e data: _______________________________, ______de____________________ de _________.

___________________________________________________________
ASSINATURA DO PROFISSIONAL OU RESPONSÁVEL LEGAL
ANEXAR:
PARA BAIXA DE LICENÇA TEMPORÁRIA DE TRABALHO (LTT):
- ORIGINAL da Licença Temporária de Trabalho ou Boletim de Ocorrência (B.O.) de perda, furto, roubo;
- DECLARAÇÃO DE INATIVIDADE, conforme determina a Resolução COFFITO nº 426 de 03/05/2013;

PARA BAIXA DE REGISTRO PROFISSIONAL DEFINITIVO:

- ORIGINAL ou CÓPIA AUTENTICADA do diploma de graduação (NÃO haverá retenção do original para
anotação, conforme Artigo 6º da Resolução COFFITO 468/2016);
- ORIGINAL da Carteira de Identidade Profissional (tipo livro) ou B.O. de perda, furto, roubo;
- ORIGINAL da Cédula de identidade profissional ou B.O. de perda, furto, roubo;
- ORIGINAL da DECLARAÇÃO DE INATIVIDADE, devidamente preenchida e assinada, conforme determina a
Resolução COFFITO nº 426 de 03/05/2013;
- OBSERVAÇÃO: Em caso de óbito, anexar ORIGINAL ou cópia autenticada da Certidão de Óbito;
Resolução Coffito 8/78 - Art. 29: É proibido, em qualquer hipótese, o recebimento de documentação
incompleta pelo CREFITO, sendo passível de punição o servidor que o fizer.
 “ DECLARAÇÃO DE INATIVIDADE ”
BAIXA DE REGISTRO PROFISSIONAL POR ENCERRAMENTO
VOLUNTÁRIO DE ATIVIDADE PROFISISONAL

Ao Exmo. Sr. Presidente do Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional da 3º Região

CREFITO-3

Eu, Dr(a). __________________________________________________________________,

inscrito(a) no CREFITO-3 sob numero: ____________-_______(LTF, LTTO, F, TO), venho através

desta, declarar que não atuo mais na área de ___________________________________, desde

___/___/_____, por motivo de (breve relato):____________________________________________

__________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

formalizando assim meu pedido de encerramento voluntário de minha atividade profissional.

Declaro ainda, conforme preceitua a Resolução COFFITO n° 426, de 03 de maio de 2013 (publicada

no DOU nº 110, Seção 1, de 11 de junho de 2013), estar ciente de que a falsa declaração de inatividade

poderá ensejar em instauração de processo criminal e de processo ético-disciplinar.

Sem mais, solicito o deferimento.

Local e Data: ______________________________, ____ de _________________ de ________.

_________________________________
Assinatura do Profissional
 DECLARAÇÃO P/ SOLICITAÇÃO DE SERVIÇOS ESPECÍFICOS NO CREFITO-3

(QUARENTENA CORONAVÍRUS 2021)

Eu, ___________________________________________________________,

CREFITO-3 / nº __________________, CPF: _______________________________,

declaro que solicitei o serviço assinalado abaixo, por meio eletrônico, na data de

_____/_____/2021, anexando arquivos digitalizados (ou foto pelo celular) dos

documentos ORIGINAIS exigidos (em formato "pdf", "png" ou "jpeg") e que não irei

utilizar meu registro profissional (carteira e cédula) de forma indevida, conforme o caso,

a partir desta data e ciente de possíveis penalidades na esfera ética e jurídica por uso

indevido do registro profissional.

( ) TRANSFERÊNCIA "DE" OUTROS CREFITOS (CARTEIRA E CÉDULA);

( ) INSCRIÇÃO SECUNDÁRIA DE OUTROS CREFITOS; (CARTEIRA)
( ) APOSTILAMENTO DE ESPECIALIZAÇÕES (CARTEIRA);
( ) BAIXA DE REGISTRO PROFISSIONAL (CARTEIRA E CÉDULA);

Declaro ainda que me comprometo a enviar pelos correios (o mais urgente

possível) ou pessoalmente, assim que os atendimentos forem regularizados nas

agências dos correios ou nas unidades do CREFITO-3, os seguintes documentos:

( ) Carteira profissional (tipo livro) do CREFITO-3

( ) Cédula profissional do CREFITO-3

_________________________________

Assinatura do declarante