ANAMNESE INFANTIL

I – IDENTIFICAÇÃO

01.Nome da criança: ______________________________________________________

Idade: _______ Sexo: ( )M ( )F Data de Nascimento: ______/______/________.

II – DADOS FAMILIARES

02.Nome do pai:________________________________________________________________________________

03.Nome da mãe:_______________________________________________________________________________

04.Responsável pela criança:________________________________________

05.Nº de irmãos / sexo / idades:____________________________________________________________________

06.Posição no bloco familiar:_________________________________________

07.Pais: ( ) Casados ( ) Separados

Reação da criança à situação:_____________________________________________________________________

Em caso de separação, a criança vive com quem? _______________________

08.Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo / A criança é ciente de sua adoção? ( )Sim ( ) Não

Reação da criança à situação:_____________________________________________________________________

Marque com SIM ou NÃO para as alternativas abaixo, utilize a linha para especificar algo que acredite ser
importante.

09.Histórico:

9.1.Gestação: ( )Completa ( )Prematura ( )Pós- matura _________________________________________

9.2.Saúde da mãe durante a gravidez: ( )Doenças ( ) Inquietações ____________________________________

9.3.Parto: ( )Normal ( )Cesariana ( )Induzido __________________________________________________

9.4.Amamentação: ( )Materna ( )Artificial _______________________________________________________

9.5.Apresentou atraso ou problema na fala? ( )N ( )S _______________________________________________

9.6.Dificuldades ou atraso no controle do esfíncter? ( )N ( )S _________________________________________

9.7.Tem enurese noturna? ( )N ( )S ____________________________________________________________

9.8.Seu desenvolvimento motor foi no tempo esperado? ( )N ( )S______________________________________

9.9.Perturbações (pesadelos, sonambulismo, agitação, etc.): ( )N ( )S ________________________________

9.10.Possui hábitos especiais (requer a presença de alguém, medos, etc.): ( )N ( )S ______________________

9.11.Troca letras, fonemas? ( )N ( )S Quais? __________________________________________________

9.12.Fatos que afetaram o desenvolvimento do(a) aluno(a) (acidentes, operações, traumas etc.) ou outras
ocorrências:____________________________________________________________________________________

10.Estado Atual da Criança

Apresenta alguma dificuldade:

Na fala: ( )N ( )S Qual?____________________________________________________________________

Na visão: ( )N ( )S Qual?____________________________________________________________________

Locomoção: ( )N ( )S Qual?_________________________________________________________________

É dependente em quais nas atividades de vida diária?

Toma banho sozinho? ( )N ( )S _______________________________________________________________

Escova os dentes sozinho? ( )N ( )S ___________________________________________________________

Usa o banheiro sozinho? ( )N ( )S ? ____________________________________________________________

Necessita de auxilio para se vestir ou despir? ( )N ( )S ? ____________________________________________

Em que idade se deu a retirada das fraldas? __________________________________________________________

11.Tendências Próprias:

Atende as intervenções quando está desobedecendo? ( )N ( )S ______________________________________

Apresenta choro fácil? ( )N ( )S _______________________________________________________________

Recusa auxílio? ( )N ( )S ? ___________________________________________________________________

Tem resistência ao toque (afago, carinho). ( )N ( )S _______________________________________________

12.Escolaridade:

A criança já estudou antes em outra escola?____________ Qual? ________________________________________

Motivo da transferência: __________________________________________________________________________

Já repetiu alguma série? ( )N ( )S ______________________________________________________________

A criança recebe algum tipo de orientação quanto aos deveres de casa? ( )N ( )S

______________________________________________________________________________________________
Quem oferece? ______________________________________Durante quanto tempo? _______________________

13.Participa de algumas das atividades abaixo?

( ) Curso de língua estrangeira. Qual(is)?___________________________________________________________

( ) Modalidades esportivas. Qual(is)? ______________________________________________________________

( ) Dança. Qual(is)? ____________________________________________________________________________

( ) Instrumento musical. Qual(is)? _________________________________________________________________

( ) Outro. Quais? ______________________________________________________________________________

14.Sociabilidade:

Faz amigos com facilidade? _______________________________________________________________________

Adapta-se facilmente ao meio? ____________________________________________________________________

Quem são os companheiros da criança nas brincadeiras?________________________________________________

Escolha de grupo: ( ) Mesmo sexo ( ) Sexo oposto ( ) Criança da mesma idade ( ) Criança mais nova ( )
Criança mais velha
Distrações preferidas: ( ) Televisão ( ) Música ( ) Leitura ( ) Coleção ( ) Computador ( ) Outros
Quais?________________________________________________________________________________________

Atitudes sociais predominantes: ( ) Obediente ( ) Independente ( ) Comunicativo ( ) Agressivo ( ) Cooperador

Emocionais: ( ) Tranquilo ( ) Seguro ( ) Ansioso ( ) Alegre ( ) Emotivo ( ) Queixoso

Sono: ( ) Insônia ( ) Pesadelos ( ) Hipersonia (excesso de sono) ( ) Dorme sozinho ( ) Dorme no

quarto do pais ( ) Divide o quarto com alguém? ______________________________________________________

15.Medidas disciplinares empregadas pelos pais:______________________________________________________

16. Como seu (sua) filho(a) reage quando é contrariado(a), e qual a atitude dos pais nesta ocasião?
______________________________________________________________________________________

17. Saúde:
Apresenta problemas neurológicos?___________ Qual? ________________________________________________

Faz acompanhamento:

( ) Médico ____________________________________________________________________________________
( ) Psicológico ________________________________________________________________________________
( ) Outro _____________________________________________________________________________________

Outras ocorrências:

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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BENTO GONÇALVES , __________ de ____________________ de ____________.

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Assinatura do Responsável