MINISTRIO DA SADE

AVALIAO E CLASSIFICAO

ACOLHIMENTO com
RISCO
Braslia DF 2004

de

CARTILHDPN

MINISTRIO DA SADE Secretaria-Executiva Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao

HumanizaSUS ACOLHIMENTO COM AVALIAO E CLASSIFICAO DE RISCO: PARADIGMA TICO-ESTTICO FAZER UM PARADIGMA TICO-ESTTICO NO FAZER EM SADE
Srie B. Textos Bsicos de Sade

Braslia DF 2004

 2004 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e no seja para venda ou qualquer fim comercial. Todos os direitos patrimoniais de autor, cedidos ao Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade. Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 1. edio 2004 15.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria-Executiva Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 3.o andar, sala 336 CEP: 70058-900, Braslia DF Tels.: (61) 315 2587 / 315 2957 E-mail: humanizasus@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/humanizasus Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica ________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: acolhimento com avaliao e classificao de risco: um paradigma tico-esttico no fazer em sade / Ministrio da Sade, Secretaria-Executiva, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 48 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) 1. SUS (BR). 2. Poltica de sade. 3. Prestao de cuidados de sade. I. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. II. Ttulo. III. Srie. NLM WA 30 DB8 _________________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Editora MS OS 2005/0050 Ttulos para indexao: Em ingls: HumanizaSUS. Reception with Evaluation and Hazardous Classification: an ethic-esthetic paradigm in making health Em espanhol: HumanizaSUS. Acogida con evaluacin y clasificacin de risco: un paradigma tico y esttico en el hacer en salud EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540 / 610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 233 2020 / 233 1774 Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/editora Equipe editorial: Normalizao: Leninha Silvrio Reviso: Denise Xavier Carnib Bezerra Mara Rejane Vieira Soares Pamplona Texto: Altair Massaro Claudia Abbs Organizao das cartilhas da PNH: Eduardo Passos Elaborao de texto, diagramao e layout: Cristina Maria Eitler (Kita) Fotos: Delegados participantes da 12. Conferncia Nacional de Sade (realizada em Braslia, de 7 a 11 de dezembro de 2003), fotografados no stand do HumanizaSUS Fotgrafo: Clber Ferreira da Silva

O Ministrio da Sade implementa a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) HumanizaSUS

HumanizaSUS a proposta para enfrentar o desafio de tomar os princpios do SUS no que eles impem de mudana dos modelos de ateno e de gesto das prticas de sade. O Ministrio da Sade decidiu priorizar o atendimento com qualidade e a participao integrada dos gestores, trabalhadores e usurios na consolidao do SUS. Eis a aposta do HumanizaSUS. Por humanizao entendemos a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade. Os valores que norteiam esta poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a co-responsabilidade entre eles, o estabelecimento de vnculos solidrios, a participao coletiva no processo de gesto e a indissociabilidade entre ateno e gesto.

A PNH no para ns um mero conjunto de propostas abstratas que esperamos poder tornar concreto. Ao contrrio, partimos do SUS que d certo. Para ns, ento, o HumanizaSUS se apresenta como uma poltica construda a partir de experincias concretas que identificamos e queremos multiplicar. Da a importncia da funo multiplicadora das Cartilhas da PNH. Com elas, esperamos poder disseminar algumas tecnologias de humanizao da ateno e da gesto no campo da sade.

Braslia, 2004

acolhimento uma ao tecno-assistencial que pressupe a mudana da relao profissional/usurio e sua rede social atravs de parmetros tcnicos, ticos, humanitrios e de solidariedade, reconhecendo o usurio como sujeito e participante ativo no processo de produo da sade. O acolhimento um modo de operar os processos de trabalho em sade de forma a atender a todos que procuram os servios de sade, ouvindo seus pedidos e assumindo no servio uma postura capaz de acolher, escutar e pactuar respostas mais adequadas aos usurios. Implica prestar um atendimento com resolutividade e responsabilizao, orientando, quando for o caso, o paciente e a famlia em relao a outros servios de sade para a continuidade da assistncia e estabelecendo articulaes com esses servios para garantir a eficcia desses encaminhamentos.

Constatar os problemas de sade e tom-los como desafio no suficiente para imprimir as mudanas que possam traduzir a sade como direito e patrimnio pblico da sociedade (MERHY et al, 1999). preciso restabelecer, no cotidiano, o princpio da universalidade do acesso todos os cidados devem poder ter acesso aos servios de sade e a responsabilizao das instncias pblicas pela sade dos indivduos. Isto deve ser implementado com a conseqente constituio de vnculos entre os profissionais e a populao, empenhando-se na construo coletiva de estratgias que promovam mudanas nas prticas dos servios, onde a defesa e afirmao de uma vida digna de ser vivida seja adotada como lema. Tradicionalmente, a noo de acolhimento no campo da sade tem sido identificada: ora a uma dimenso espacial, que se traduz em recepo administrativa e ambiente confortvel; ora a uma ao de triagem administrativa e repasse de encaminhamentos para servios especializados que afirma, na maior 6
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parte das vezes, uma prtica de excluso social, na medida em que escolhe quem deve ser atendido. Ambas as noes tm sua importncia, entretanto, quando tomadas isoladamente dos processos de trabalho em sade, se restringem a uma ao pontual, isolada e descomprometida com os processos de responsabilizao e produo de vnculo. Nesta definio tradicional de acolhimento, o objetivo principal o repasse do problema tendo como foco a doena e o procedimento, e no o sujeito e suas necessidades. Desdobra-se da a questo do acesso aos servios que, de modo geral, organizado burocraticamente a partir das filas por ordem de chegada, sem avaliao do potencial de risco, agravo ou grau de sofrimento. Este funcionamento demonstra a lgica perversa na qual grande parte dos servios de sade vem se apoiando para o desenvolvimento do
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trabalho cotidiano. Lgica essa, que tem produzido falta de estmulo dos profissionais, menor qualidade da capacitao tcnica pela no insero do conjunto de profissionais ligados assistncia, e no incluso dos saberes que os usurios tm sobre sua sade, seu corpo e seu grau de sofrimento. Acrescese a isso a no integrao de diferentes setores e projetos e a no articulao com a rede de servios no sistema de encaminhamento de usurios a servios especializados, tornando o processo de trabalho solitrio e fragmentado. O que vemos que este modo de operar o cotidiano tem produzido sofrimento e baixa na qualidade de vida no s dos usurios, mas tambm dos profissionais de sade. A reverso desse processo nos convoca ao desafio de construirmos alianas ticas com a produo da vida, onde o compromisso singular com os sujeitos, usurios e profissionais de sade, esteja no centro desse processo. Essas alianas com a produo da vida implicam um 8
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processo que estimula a co-responsabilizao, um encarregar-se do outro, seja ele usurio ou profissional de sade, como parte da minha vida. Trata-se, ento, do incentivo construo de redes de autonomia e compartilhamento onde eu me reinvento inventando-me com o outro. O acolhimento como estratgia de interferncia nos processos de trabalho O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica, no pressupe hora ou profissional especfico para faz-lo, implica compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angstias e invenes. Desse modo que o diferenciamos de triagem, pois ele no se constitui como uma etapa do processo, mas como ao que deve ocorrer em todos os locais e momentos do servio de sade. Colocar em ao o acolhimento como diretriz operacional requer uma nova atitude de mudana no fazer em sade e implica: protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produo de sade; uma reorganizao do servio de sade a partir da reflexo e problematizao dos processos de trabalho, de modo a possibilitar a interveno de toda a equipe multiprofissional encarregada da escuta e resoluo dos problemas do usurio;
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elaborao de projeto teraputico individual e coletivo com horizontalizao por linhas de cuidado; mudanas estruturais na forma de gesto do servio de sade, ampliando os espaos democrticos de discusso/deciso, de escuta, trocas e decises coletivas. A equipe neste processo pode, tambm, garantir acolhimento para seus profissionais e s dificuldades de seus componentes na acolhida demanda da populao; uma postura de escuta e compromisso em dar respostas s necessidades de sade trazidas pelo usurio, que inclua sua cultura, saberes e capacidade de avaliar riscos; construir coletivamente propostas com a equipe local e com a rede de servios e gerncias centrais e distritais. Uma postura acolhedora implica em estar atento e poroso diversidade cultural, racial e tnica. Vejamos aqui o caso de uma usuria de comunidade indgena que d entrada numa unidade de sade, e aps o atendimento e realizao do diagnstico indica-se uma cirurgia (laparoscopia) urgente a ser realizada pelo umbigo. Aps a comunicao do procedimento indicado, a usuria se recusa a realiz-lo dizendo no poder deixar que mexam no seu umbigo 10
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pois este a fonte da onde brota a vida e onde a alma circula. Aps a recusa vrias negociaes foram feitas de forma a realizar o procedimento cirrgico levando em conta os valores e saberes desse grupo. Acolher com a inteno de resolver os problemas de sade das pessoas que procuram uma unidade de sade pressupe que todas as pessoas que procuram a unidade, por demanda espontnea, devero ser acolhidas por profissional da equipe tcnica. O profissional deve escutar a queixa, os medos e as expectativas; identificar riscos e vulnerabilidade, acolhendo tambm a avaliao do prprio usurio; e se responsabilizar para dar uma resposta pactuada ao problema, conjugando as necessidades imediatas dos usurios com o cardpio de ofertas do servio, e produzindo um encaminhamento responsvel e resolutivo demanda no resolvida. Nesse funcionamento, o acolhimento deixa de ser uma ao pontual e isolada dos processos de
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produo de sade e se multiplica em inmeras outras aes que, partindo do complexo encontro do sujeito profissional de sade e sujeito demandante, possibilitam analisar: a adequao da rea fsica; as formas de organizao dos servios de sade; a governabilidade das equipes locais; a humanizao das relaes em servio; os modelos de gesto vigentes na unidade de sade; o ato da escuta e a produo de vnculo; o compartilhamento do conhecimento; o uso ou no de saberes para melhoria da qualidade das aes de sade e o quanto estes saberes esto a favor da vida.

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O acolhimento com avaliao e classificao de risco como dispositivo de mudana no trabalho da ateno e produo de sade O acolhimento como dispositivo tecno-assistencial permite refletir e mudar os modos de operar a assistncia, pois questiona as relaes clnicas no trabalho em sade, os modelos de ateno e gesto e as relaes de acesso aos servios. A avaliao de risco e vulnerabilidade no pode ser considerada prerrogativa exclusiva dos profissionais de sade, o usurio e sua rede social devem tambm ser considerados neste processo. Avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento fsico quanto psquico, pois muitas vezes o usurio que chega andando, sem sinais visveis de problemas fsicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de atendimento com maior grau de risco e vulnerabilidade. Vejamos a histria de A. de 15 anos: ela chega a uma unidade de sade andando, trajando uniforme escolar, sozinha, e dirige-se recepo, onde o processo de acolhimento se faz maneira tradicional por meio de triagem burocrtica, sem sistematizao de um processo de Classificao de Risco com protocolo estabelecido , visivelmente angustiada e diz estar com muita dor na barriga. A profissional da Recepo avalia que ela pode ficar na fila e, depois de 35 minutos esperando, A. volta recepo dizendo que a dor 13 Cartilha da PNH
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est aumentando, mas reconduzida a esperar a sua vez na fila. Depois de 15 minutos A. cai no cho, levada para o atendimento e morre por ter ingerido veneno de rato para interromper uma gravidez indesejada. O que a histria de A. nos indica a urgncia de reverso e reinveno dos modos de operar os processos de acolhimento no cotidiano dos servios de sade objetivando: a melhoria do acesso dos usurios aos servios de sade, mudando a forma burocrtica de entrada por filas e ordem de chegada; a humanizao das relaes entre profissionais de sade e usurios no que se refere forma de escutar este usurio em seus problemas e demandas; mudana de objeto da doena para o doente (sujeito); uma abordagem integral a partir de parmetros humanitrios de solidariedade e cidadania; o aperfeioamento do trabalho em equipe com a integrao e complementaridade das atividades exercidas pelas diferentes categorias profissionais, buscando orientar o atendimento dos usurios aos servios de sade por riscos apresentados, complexidade do problema, grau de saber e tecnologias exigidas 14
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para a soluo; o aumento da responsabilizao dos profissionais de sade em relao aos usurios e elevao dos graus de vnculo e confiana entre eles; a operacionalizao de uma clnica ampliada que implica a abordagem do usurio para alm da doena e suas queixas, construo de vnculo teraputico visando a aumentar o grau de autonomia e de protagonismo dos sujeitos no processo de produo de sade, e a elaborao de projeto teraputico individual e coletivo. Importante acentuar que o conceito de acolhimento se concretiza no cotidiano das prticas de sade por meio de escuta qualificada e da capacidade de pactuao entre a demanda do usurio e a possibilidade de resposta do servio, e deve traduzir-se em qualificao da produo de sade
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complementando-se com a responsabilizao daquilo que no se pode responder de imediato, mas que possvel direcionar, de maneira tica e resolutiva, com segurana de acesso ao usurio. Nesse sentido, todos os profissionais de sade fazem acolhimento. Entretanto, as portas de entrada dos aparelhos de sade podem demandar a necessidade de um grupo especializado em promover o primeiro contato do usurio com o servio, como Prontos-Socorros, Ambulatrios de Especialidades, Centros de Sade etc., grupo este afeito s tecnologias relacionais, produo de grupalidades e produo e manipulao de banco de dados. A tecnologia de Avaliao com Classificao de Risco, pressupe a determinao de agilidade no atendimento a partir da anlise, sob a ptica de protocolo pr-estabelecido, do grau de necessidade do usurio, proporcionando ateno centrada no nvel de complexidade e no na ordem de chegada. 16
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Desta maneira exerce-se uma anlise (Avaliao) e uma ordenao (Classificao) da necessidade, distanciando-se do conceito tradicional de triagem e suas prticas de excluso, j que todos sero atendidos. Estas duas tecnologias, Acolhimento e Avaliao/Classificao de Risco, portanto, tm objetivos diferentes, mas complementares, podendo, dada a singularidade dos servios, coexistirem ou funcionarem separadamente no contexto fsico, mas jamais dspares no processo de trabalho. m , o ac ol hi m en to co N es te en te nd im en to a-se o de risco configur avaliao e classifica te enes potencialmen como uma das interv da zao e realizao decisivas na reorgani r rede, pois se faz a parti promoo da sade em da izao e proposio da anlise, problemat ito se constitui como suje prpria equipe, que su a de tr ab al ho . Em do se u pr oc es so o olhimento, extrapola implementao, o ac iano l afirmando, no cotid espao de gesto loca ro a coexistncia das mac das prticas em sade, e micropolticas.
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Alguns pontos crticos desse processo: Ampliar o acesso sem sobrecarregar as equipes, sem prejudicar a qualidade das aes, e sem transformar o servio de sade em excelente produtor de procedimentos. Superar a prtica tradicional, centrada na exclusividade da dimenso biolgica, de modo que amplie a escuta e que recoloque a perspectiva humana na interao entre profissionais de sade e usurios. Reconfigurar o trabalho mdico no sentido de superar o papel central que ele vem ocupando e integr-lo no trabalho da equipe, garantindo o compartilhamento de saberes para um ganho na potncia das diferentes categorias. Transformar o processo de trabalho nos servios de sade, no sentido de aumentar a capacidade dos trabalhadores de distinguir os problemas, identificar riscos e agravos, e adequar respostas complexidade de problemas trazidos pelos usurios. Alm disso, potencializar profissionais comuns e especializados, sem extrapolar as competncias inerentes ao exerccio profissional de cada categoria. Explicitar e discutir a proposta com a populao, conjunto de profissionais e atores polticos de forma a ampliar a escuta para os pontos assinalados e as crticas na construo de novos saberes em sade. 18
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Algumas ferramentas tericas disponveis: Fluxograma Analisador: Diagrama em que se desenha um certo modo de organizar os processos de trabalho que se vinculam entre si em torno de uma certa cadeia de produo. (MERHY, 1998). Foto das entradas no processo, etapas percorridas, sadas e resultados alcanados, anlise do caso. Funciona como ferramenta para reflexo da equipe sobre como o trabalho no dia a dia dos servios. Oficinas de discusso e construo de aes com acento no trabalho grupal multiprofissional com a participao de equipe local e/ou consultorias externas. Elaborao de Protocolos: sob a tica da interveno multiprofissional na qualificao da assistncia, legitimando: insero do conjunto de profissionais ligados assistncia, humanizao do atendimento, identificao de risco por todos os profissionais, definio de prioridades e padronizao de medicamentos.
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Acolhimento com Classificao de Risco A Classificao de Risco um processo dinmico de identificao dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos sade ou grau de sofrimento. Justificativa: Com a crescente demanda e procura dos servios de urgncia e emergncia, observouse um enorme fluxo de circulao desordenada dos usurios nas portas do Pronto-Socorro, tornando-se necessria a reorganizao do processo de trabalho deste servio de sade de forma a atender os diferentes graus de especificidade e resolutividade na assistncia realizada aos agravos agudos de forma que a assistncia prestada fosse de acordo com diferentes graus 20
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de necessidades ou sofrimento e no mais impessoal e por ordem de chegada. A disponibilizao dessa tecnologia no deve abranger a todos os que procuram o servio, em especial nos locais onde a demanda excessiva, ou corre-se o risco de se produzir um novo gargalo na entrada; o contrrio disto uma hipertrofia neste servio podendo prejudicar a constituio de outras equipes importantes na unidade. Desta forma a utilizao da Avaliao/ Classificao de Risco deve ser por observao (a equipe identifica a necessidade pela observao do usurio, sendo aqui necessrio capacitao mnima para tanto) ou por explicitao (o usurio aponta o agravo). O fato de haver indivduos que passam na frente pode gerar questionamentos por aqueles que sentem-se prejudicados, no entanto isso pode ser minimizado com divulgao ampla aos usurios na sala de espera do processo utilizado. queles que ainda resistem, o processo de escuta deve ser exercitado utilizando-se a prpria tecnologia para tanto.
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Objetivos da Classificao de Risco: Avaliar o paciente logo na sua chegada ao Pronto-Socorro humanizando o atendimento. Descongestionar o Pronto-Socorro. Reduzir o tempo para o atendimento mdico, fazendo com que o paciente seja visto precocemente de acordo com a sua gravidade. Determinar a rea de atendimento primrio, devendo o paciente ser encaminhado diretamente s especialidades conforme protocolo. Exemplo: ortopedia, ambulatrios, etc. Informar os tempos de espera. Promover ampla informao sobre o servio aos usurios. Retornar informaes a familiares.

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Pr-requisitos necessrios implantao da Central de Acolhimento e Classificao de Risco: Estabelecimento de fluxos, protocolos de atendimento e classificao de risco; Qualificao das Equipes de Acolhimento e Classificao de Risco (recepo, enfermagem, orientadores de fluxo, segurana); Sistema de informaes para o agendamento de consultas ambulatoriais e encaminhamentos especficos; Quantificao dos atendimentos dirios e perfil da clientela e horrios de pico; Adequao da estrutura fsica e logstica das seguintes reas de atendimento bsico: rea de Emergncia rea de Pronto Atendimento Emergncia A rea de Emergncia, nesta lgica, deve ser pensada tambm por nvel de complexidade, desta forma otimizando recursos tecnolgicos e fora de trabalho das equipes, atendendo ao usurio segundo sua necessidade especfica.
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rea Vermelha rea devidamente equipada e destinada ao recebimento, avaliao e estabilizao das urgncias e emergncias clnicas e traumticas. Aps a estabilizao estes pacientes sero encaminhados para as seguintes reas: rea Amarela rea destinada assistncia de pacientes crticos e semicrticos j com teraputica de estabilizao iniciada. rea Verde rea destinada a pacientes no crticos, em observao ou internados aguardando vagas nas unidades de internao ou remoes para outros hospitais de retaguarda. Pronto Atendimento rea Azul rea destinada ao atendimento de consultas de baixa e mdia complexidade. rea de acolhimento com fluxo obrigatrio na chegada. rea fsica que favorea a viso dos que esperam por atendimentos de baixa complexidade, seguindo-se os conceitos de ambincia. Consultrio de enfermagem, classificao de risco e procedimentos iniciais com os seguintes materiais para o atendimento s eventuais urgncias: 24
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Monitor e eletrocardigrafo Oxmetro de pulso Glucosmetro Ambu Adulto e Infantil Material de Intubao Adulto e Infantil Material de puno venosa Drogas e solues de emergncia Prancha longa e colar cervical Consultrios mdicos Servio Social Sala de administrao de medicamentos e inaloterapia Consultrios para avaliao de especialidades Processo de Acolhimento e Classificao de Risco: O usurio ao procurar o Pronto Atendimento dever direcionar-se Central de Acolhimento que ter como objetivos: Direcionar e organizar o fluxo por meio da identificao das diversas demandas do usurio; Determinar as reas de atendimento em nvel primrio (ortopedia, suturas, consultas); Acolher pacientes e familiares nas demandas de informaes do processo de atendimento, tempo e motivo de espera;
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 Avaliao primria, baseada no protocolo de situao queixa, encaminhando os casos que necessitam para a Classificao de Risco pelo enfermeiro. Importante destacar que esta avaliao pode se dar por explicitao dos Usurios ou pela observao de quem acolhe, sendo necessrio capacitao especfica para este fim, no se entende aqui processo de triagem, pois no se produz conduta e sim direcionamento Classificao de Risco. to tem A Central de Acolhimen en di da su a de m an da at precisar imediatamente sem m d ic a es pe ra r co ns ul ta ex am es , po r (p ro cu ra is, etc.), consultas ambulatoria mdico evitando atendimento ria. de forma desnecess

Aps o atendimento inicial, o paciente encaminhado para o consultrio de enfermagem onde a classificao de risco feita baseada nos seguintes dados: 26
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Situao/Queixa/ Durao (QPD) Breve histrico (relatado pelo prprio paciente, familiar ou testemunhas) Uso de medicaes Verificao de sinais vitais Exame fsico sumrio buscando sinais objetivos Verificao da glicemia, eletrocardiograma se necessrio. A classificao de risco se dar nos seguintes nveis: Vermelho: prioridade zero emergncia, necessidade de atendimento imediato. Amarelo: prioridade 1 urgncia, atendimento o mais rpido possvel. Verdes: prioridade 2 prioridade no urgente. Azuis: prioridade 3 consultas de baixa complexidade atendimento de acordo com o horrio de chegada.
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Obs.: a identificao das prioridades pode ser feita mediante adesivo colorido colado no canto superior direito do Boletim de Emergncia. Um Exemplo de Protocolo para Classificao de Risco: (Protocolo, 2001) Vermelhos: pacientes que devero ser encaminhados diretamente Sala Vermelha (emergncia) devido necessidade de atendimento imediato: Situao/Queixa Politraumatizado grave Leso grave de um ou mais rgos e sistemas; ECG < 12. Queimaduras com mais de 25% de rea de superfcie corporal queimada ou com problemas respiratrios. Trauma Cranioenceflico grave ECG <12. Estado mental alterado ou em coma ECG <12; histria de uso de drogas. 28
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Comprometimentos da coluna vertebral. Desconforto respiratrio grave. Dor no peito associada falta de ar e cianose (dor em aperto, facada, agulhada com irradiao para um ou ambos os membros superiores, ombro, regio cervical e mandbula, de incio sbito, de forte intensidade acompanhada de sudorese, nuseas e vmitos ou queimao epigstrica, acompanhada de perda de conscincia, com histria anterior de IAM, angina, embolia pulmonar, aneurisma ou diabetes; qualquer dor torcica com durao superior a 30 minutos, sem melhora com repouso). Perfuraes no peito, abdome e cabea. Crises convulsivas (inclusive ps-crise). Intoxicaes exgenas ou tentativas de suicdio com Glasgow abaixo de 12. Anafilaxia ou reaes alrgicas associadas insuficincia respiratria. Tentativas de suicdio. Complicaes de diabetes (hipo ou hiperglicemia). Parada cardiorrespiratria. Alteraes de sinais vitais em paciente sintomtico:
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Pulso > 140 ou < 45 PA diastlica < 130 mmHg PA sistlica < 80 mmHg FR >34 ou <10 Hemorragias no controlveis. Infeces graves febre, exantema petequial ou prpura, alterao do nvel de conscincia. H muitas condies e sinais perigosos de alerta, chamadas Bandeiras Vermelhas, que devero ser levados em considerao, pois podem representar condies em que o paciente poder piorar repentinamente: Acidentes com veculos motorizados acima de 35 Km/h. Foras de desacelerao tais como quedas ou em exploses. Perda de conscincia, mesmo que momentnea, aps acidente. Negao violenta das bvias injrias graves com pensamentos de fugas e alteraes de discurso e, ocasionalmente, com respostas inapropriadas. Fraturas da 1. e 2. costela. Fraturas 9. , 10., 11.a costela ou mais de trs costelas. 30
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Possvel aspirao. Possvel contuso pulmonar. bitos no local da ocorrncia. Amarelos: Pacientes que necessitam de atendimento mdico e de enfermagem o mais rpido possvel, porm no correm riscos imediatos de vida. Devero ser encaminhados diretamente sala de consulta de enfermagem para classificao de risco. Situao/Queixa: Politraumatizado com Glasgow entre 13 e 15; sem alteraes de sinais vitais. Cefalia intensa de incio sbito ou rapidamente progressiva, acompanhada de sinais ou sintomas neurolgicos, paraestesias, alteraes do campo visual, dislalia, afasia. Trauma cranioenceflico leve (ECG entre 13 e 15). Diminuio do nvel de conscincia.
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Alterao aguda de comportamento agitao, letargia ou confuso mental. Histria de Convulso /ps-ictal convulso nas ltimas 24 horas. Dor torcica intensa. Antecedentes com problemas respiratrios, cardiovasculares e metablicos (diabetes). Crise asmtica. Diabtico apresentando sudorese, alterao do estado mental, viso turva, febre, vmitos, taquipnia, taquicardia. Desmaios. Estados de pnico, overdose. Alteraes de sinais vitais em paciente sintomtico: a.FC < 50 ou > 140 b.PA sistlica < 90 ou > 240 c.PA diastlica > 130 d.T < 35 ou. 40 32
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 Histria recente de melena ou hematmese ou enterorragia com PA sistlica, 100 ou FC > 120. Epistaxe com alterao de sinais vitais. Dor abdominal intensa com nuseas e vmitos, sudorese, com alterao de sinais vitais (taquicardia ou bradicardia, hipertenso ou hipotenso, febre). Sangramento vaginal com dor abdominal e alterao de sinais vitais; gravidez confirmada ou suspeita. Nuseas/Vmitos e diarria persistente com sinais de desidratao grave letargia, mucosas ressecadas, turgor pastoso, alterao de sinais vitais. Desmaios. Febre alta ( 39/40 C). Fraturas anguladas e luxaes com comprometimento neurovascular ou dor intensa. Intoxicao exgena sem alterao de sinais
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vitais, Glasgow de 15. Vtimas de abuso sexual. Imunodeprimidos com febre. Verdes: Pacientes em condies agudas (urgncia relativa) ou no agudas atendidos com prioridade sobre consultas simples espera at 30 minutos. Idade superior a 60 anos. Gestantes com complicaes da gravidez. Pacientes escoltados. Pacientes doadores de sangue. Deficientes fsicos. Retornos com perodo inferior a 24 horas devido a no melhora do quadro. Impossibilidade de deambulao. Asma fora de crise. Enxaqueca pacientes com diagnstico 34
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anterior de enxaqueca. Dor de ouvido moderada grave. Dor abdominal sem alterao de sinais vitais. Sangramento vaginal sem dor abdominal ou com dor abdominal leve. Vmitos e diarria sem sinais de desidratao. Histria de convulso sem alterao de conscincia. Lombalgia intensa. Abcessos. Distrbios neurovegetativos. Intercorrncias ortopdicas. Obs.: Pacientes com ferimentos devero ser encaminhados diretamente para a sala de sutura. Azuis: Demais condies no enquadradas nas situaes/queixas acima. Queixas crnicas sem alteraes agudas. Procedimentos como: curativos, trocas ou requisies de receitas
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mdicas, avaliao de resultados de exames, solicitaes de atestados mdicos Aps a consulta mdica e a medicao o paciente liberado. Exemplo de Roteiros de Avaliao para Classificao de Risco Situao / Queixa: O paciente queixa-se de: : cefalia tontura / fraqueza problemas de coordenao motora trauma cranioenceflico leve / moderado diminuio no nvel de conscincia / desmaios distrbios visuais (diplopia, dislalia, escotomas, hianopsia) confuso mental convulso paraestesias e paralisias de parte do corpo Histria passada de: Presso arterial alta Acidente vascular cerebral 36
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Convulses Trauma cranioenceflico Trauma raquimedular Meningite Encefalite Alcoolismo Drogas Medicamentos em uso O paciente dever ser avaliado em relao: Nvel de conscincia Consciente e orientado Consciente desorientado Confuso mental Inquieto Discurso Claro Incoerente e desconexo
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Deturpado Dificuldade de falar Responsivo ao nome, sacudir, estmulos dolorosos apropriados ou desapropriados Pupilas: Fotorreagentes Isocrica, anisocorica,miose, midrase, ptose palpebral Movimento ocular para cima e para baixo/esquerda e direita. Habilidade em movimentar membros superiores e membros inferiores Fora muscular Paraestesias / plegias / paresias Dificuldade de engolir, desvio de rima Tremores Convulses Verificao dos Sinais Vitais: PA, Pulso Respirao e Temperatura. 38
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Avaliao cardiorespiratria Situao/Queixa: pacientes com queixas de: tosse produtiva ou no dificuldades de respirar/cianose resfriado recente dor torcica intensa (ver mnemnico de avaliao) fadiga edema de extremidades taquicardia sncope Histria passada de: Asma/bronquite Alergias Enfisema Tuberculose Trauma de trax Problemas cardacos Antecedentes com problemas cardacos Tabagismo
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Mnemnico para avaliao da dor torcica: PQRST P O que provocou a dor? O que piora ou melhora? Q Qual a qualidade da dor? Faa com que o paciente descreva a dor, isto , em pontada, contnua, ao respirar, etc. R A dor tem aspectos de radiao? Onde a dor est localizada? S At que ponto a dor severa? Faa com que o paciente classifique a dor numa escala de 1 a 10. T Por quanto tempo o paciente est sentindo a dor? O que foi tomado para diminuir a dor? Associar histria mdica passada de: doena cardaca ou pulmonar anterior, hipertenso, diabetes e medicamentos atuais Sinais vitais: Verifique PA e P Observe hipotenso, hipertenso, . pulso irregular, ritmo respiratrio, cianose, perfuso perifrica. Procedimentos diagnsticos: Monitorizao Cardaca e Eletrocardiograma, Oximetria. Encaminhamento para rea Vermelha: dor torcica ou abdome superior acompanhada de nuseas, sudorese, palidez. 40
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 dor torcica com alterao hemodinmica. dor torcica e PA sistlica superior ou igual 180, PAD igual ou superior a 120. pulso arrtmico ou FC superior a 120 bpm taquidispnia , cianose, cornagem, estridor (rudos respiratrios). FR menor que 10 ou superior a 22. Avaliao da dor abdominal aguda A dor abdominal aguda uma queixa comum, caracterizando-se como sintoma de uma srie de doenas e disfunes. Obtenha a descrio da dor no que se refere a: Localizao precisa Aparecimento Durao Qualidade Severidade
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Manobras provocativas ou paliativas Sintomas associados: febre, vmitos, diarria, disria, secreo vaginal, sangramento. Em mulheres em idade frtil, considerar a histria menstrual e tipo de anticoncepo. Relacione a dor com: Ingesto de medicamentos (particularmente antiinflamatrios e aspirina) Nuseas e vmitos Ingesto de alimentos (colecistite, lcera) Sangramentos Disria/ urgncia urinria/ urina turva/ hematria/ sensibilidade supra pbica Observe: Palidez, cianose, ictercia ou sinais de choque Posio do paciente (exemplo: na clica renal o paciente se contorce) Distenso, movimento da parede abdominal, presena de ascites 42

 Apalpe levemente atentando para resistncias, massas, flacidez e cicatrizes Sinais vitais: observe hiperventilao ou taquicardia, presso arterial, temperatura Procedimentos diagnsticos: Anlise de urina Eletrocardiograma (pacientes com histria de riscos cardacos). Encaminhamentos para rea Vermelha: Dor mais alterao hemodinmica PAS menor que 90 ou maior que 180 / FC maior que 120 e menor que 50 / PAS >=180 Dor mais dispnia intensa Dispnia intensa Vmitos incoercveis, hemetmese

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Avaliao da Sade Mental Uma avaliao rpida da sade mental consiste na avaliao dos seguintes aspectos: aparncia comportamento discurso pensamento, contedo e fluxo humor percepo capacidade cognitiva histria de dependncia qumica Aparncia: arrumada ou suja desleixado, desarrumado roupas apropriadas ou no movimentos extraoculares

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Comportamento: estranho ameaador ou violento fazendo caretas ou tremores dificuldades para deambular agitao Pensamentos: Contedo suicida ilusional preocupao com o corpo preocupao religiosa Discurso: velocidade tom quantidade
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Fluxo aleatrio, ao acaso lgico tangencial

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Humor: triste alto bravo com medo sofrendo Capacidade cognitiva: orientado memria funo intelectual insight ou julgamento Percepo: baseado na realidade iluses alucinaes Agitao Psicomotora Antecedentes Psiquitricos 46
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS CECLIO, L. C. O.; MERHY, E. E. A integralidade do cuidado como eixo da gesto hospitalar, In: PINHEIRO, Roseni; MATTOS, Ruben Arajo.(Org.). Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: UERJ/IMS: Abrasco, 2003. FRANCO, T. B.; BUENO, W. S.; MEHRY, E. E. O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso Betim, Minas Gerais, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, abr/jun. 1999. MERHY, E. MALTA, D. et al. Acolhimento um relato de experincia de Belo Horizonte. In: CAMPOS, C. R.; MALTA. D.; REIS. A. Sistema nico de Sade em Belo Horizonte: reescrevendo o pblico So Paulo: Xam, 1998. p. 121-142. PROTOCOLO de Acolhimento e Classificao de Risco do Pronto Socorro do Hospital Municipal Dr. Mrio Gatti de Campinas So Paulo. 2001.

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CONHEA

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