DECLARAÇÃO DO DESIGNADO RESPONSÁVEL PELO

CUMPRIMENTO DA NR 5

(nome da empresa), pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ

sob o nº (informar), com sede à (endereço), declara para os fins do
item 5.32 da NR 5, que designa como responsável pelo cumprimento
dos objetivos da referida norma regulamentadora o(a) Sr(a). (nome),
(nacionalidade), (estado civil), (profissão), inscrito(a) no CPF sob o nº
(informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado(a) à
(endereço), cujo treinamento para o exercício dessa atribuição ocorreu
em (data).

(município) - (UF), (dia) de (mês) de (ano).

(assinatura)
(nome do(a) responsável)
(cargo)
(nome da empresa)

(assinatura)
(nome do(a) designado(a))