ANEXO I

MEMORANDO-CIRCULAR Nº 51 INSS/DIRBEN, de 29/8/2007

DECLARAÇÃO

Eu, .......................................................................................................... declaro, para fins

de requerimento do benefício de salário-maternidade junto à Previdência Social, que a extinção do
contrato de trabalho mantido com a empresa/empregador ..............................................................,
ocorreu:

… Em decorrência de pedido de demissão.

… Por justa causa – art. 482 da Consolidação das Leis do Trabalho, Decreto-Lei nº
5.452/43.

… Em decorrência de dispensa arbitrária ou sem justa causa da empresa/empregador

no período compreendido entre a confirmação da gravidez até cinco meses após o parto.

Pelo presente, declaro, sob pena de incorrer na prática do crime previsto o art. 299 do
Código Penal Brasileiro, serem completas e verdadeiras as informações acima expostas.

___________________________________
Assinatura da requerente

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