RECEITUÁRIO DE VIA DIGITAL

CONTROLE ESPECIAL
VALIDAR EM:
https://assinaturadigital.iti.gov.br

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
NOME COMPLETO: WORDNEY CARVALHO CAMARÇO
Instituto de Saúde Mental de Palmas
CRM: 1560 UF: TO Wordney Carvalho Camarço
Psiquiatra - CRM/TO: 1.560 - RQE: 683 e 1595
ENDEREÇO COMPLETO: QUADRA 401 SUL - CONJUNTO 01 - LOTE 01
5º ANDAR - SALA 505 - ESPAÇO MÉDICO EMPRESARIAL
WORDNEY CARVALHO Assinado de forma digital por
WORDNEY CARVALHO
CAMARCO:5531985835
CIDADE: PALMAS UF: TO CAMARCO:55319858353
3 Dados: 2022.03.21 14:58:57 -03'00'

TELEFONE: (63) 98432-8980 DATA: 21/03/22

ASSINATURA MÉDICO(A)

NOME PACIENTE: ABDIEL JUNIO RAMOS PAIVA

ENDEREÇO COMPLETO: Rua 15, Quadra R, Lote 05, Setor Castelo Branco, Goiânia, Goiás
PRESCRIÇÃO:

USO INTERNO (ORAL)

1. TOARIP 10mg --------------------------------------------------------------- 1 CX

TOME 01 (UM) comprimido, VO, à noite.

——-------—— fim da receita ——-------——-

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

NOME COMPLETO: NOME FARMACÊUTICO(A):

RG: CRF: UF:

ÓRGÃO EMISSOR: NOME FARMÁCIA:
ENDEREÇO COMPLETO: ENDEREÇO:
CIDADE: UF:

CIDADE: UF: CNPJ: TELEFONE:

TELEFONE:

ASSINATURA FARMACÊUTICO(A)

VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020

 DADOS DO(S) PRODUTO(S) DISPENSADOS
NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

NOME DO MEDICAMENTO:
LABORATÓRIO:
NÚMERO DO LOTE: QUANTIDADE DE CAIXAS:
NÚMERO DE REGISTRO DA RECEITA NO LIVRO DE RECEITUÁRIO:
(QUANDO MEDICAMENTO MANIPULADO)

INFORMAÇÕES SOBRE INTERCAMBIALIDADE

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

O MEDICAMENTO
FOI SUBSTITUÍDO PELO GENÉRICO ,
DE ACORDO COM A LEI 9787/99.

PARA DISPENSAÇÃO MANUAL

DATA:

ASSINATURA DO COMPRADOR:

ASSINATURA DO FARMACÊUTICO:

VERSÃO 2.0 | ABRIL DE 2020