FORMULÁRIO DE SEGURANÇA DO TRABALHO DATA DA ELABORAÇÃO

9/17/2021
CHECK-LIST DE SEGURANÇA CAMINHÃO rev: 01
FM 029

Empresa: MÊS __________ 20______

Local da Obra: Marca / Modelo: PLACA:

OPERADOR
DIAS DO MÊS
ITENS A VERIFICAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Cinto de Segurança*?
Pneus em bom estado? Descreva situação?
Rodas?
Freios de Pé?
Freio de Estacionamento?
Direção em bom estado?
Limpador de par-brisa funcionando ? Com água?
Instrumento de painel?
Retrovisor em perfeito estado?
Buzina?
Farol?
Setas?
Alerta?
Luz de ré e alarme de ré?
Luz de freio?
Extintor ?- anotar o vencimento em observação
Óleo hidráulico?
Óleo de freio?
Óleo de motor na validade e nível?
Correias?
Água do radioador?
Bateria?
Escapamento?
Tampa de combustivel?
Nivel de ruido?
Bancos?
Chave de segurança e triangulo de sinalização?
Tacografo, possui disco?
Carroceria?
Motor?

Legenda: C - Conforme | NC - Não Conforme

ASSINATURA EXECUTANTE

Observações Executante

Nome:

Função:

Ass.: