FORMULÁRIO DE SEGURANÇA DO TRABALHO DATA DA ELABORAÇÃO

9/17/2021

CHECK-LIST DE SEGURANÇA ESCAVADEIRA rev: 01

FM 035

Empresa: MÊS __________ 20______

Local da Obra: Marca / Modelo: PLACA:

OPERADOR
DIAS DO MÊS
ITENS A VERIFICAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Esteira hidraúlica em bom estado?

Equipamento sem vazamento?

Verificado nivel do motor?

Verificado nivel de água do radiador?

Verificado nivel de oleo hidraulico?

Verificado nivel de água e terminais de bateria?

Verificado condiç ões da direção hidraulica?

Verificado condiç ões do freio?

Verificado a validade e a carga do extintor?

Verificado o estado dos farois?

Verificado o estado da buzina?

Verificado espelho retro visor?

Verificado alarm e de ré?

Legenda: C - Conforme | NC - Não Conforme

ASSINATURA EXECUTANTE

Observações Executante
Nome:

Função:

Ass.: