Instruções de Impressão

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Utilize folha A 4 (210 x 297 mm) e margens mínimas à esquerda e à direita do formulário.
Corte na linha indicada. Não rasure, risque, fure ou dobre a região onde se encontra o código de barras.
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banking:

Linha digitável: 10495.90647 23900.100043 01002.252615 4 90800000010031

Valor: R$ 100,31

104-0 RECIBO DO PAGADOR

Beneficiário Agência/Código do Beneficiário Nosso número
G H A JA NSEN - ME 0768 / 5906423 14900000010022526-8
Número do documento CPF/CNPJ do Beneficiário Vencimento Valor documento
22526 21.614.153/0001-07 17/08/2022 100,31
(-) Desconto / Abatimentos (-) Outras deduções (+) Mora / Multa / Juros (+) Outros acréscimos (=) Valor cobrado

Pagador
MA RIA DOS SA NTOS CONCEICA O SOUZA - 032.645.4****3
Demonstrativo Autenticação mecânica
SA C CA IXA : 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios)
Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474
caixa.gov.br
Corte na linha pontilhada

104-0 10495.90647 23900.100043 01002.252615 4 90800000010031

Local de pagamento Vencimento
PREFERENCIA LMENTE NA S CA SA S LOTÉRICA S A TÉ O V ENCIMENTO 17/08/2022
Beneficiário Agência/Código do Beneficiário
G H A JA NSEN - ME 0768 / 5906423
Data do documento Número do Documento Espécie doc. Aceite Data processamento Nosso número

13/07/2022 22526 DM N 13/07/2022 14900000010022526-8

Uso do banco Carteira Espécie Quantidade Valor (=) Valor documento
RG R$ 100,31
Instruções de responsabilidade do Beneficiário. Qualquer dúvida sobre este boleto, contate o beneficiário. (-) Desconto / Abatimentos
A pós vencimento multa: 1,10
Juros 0,75 ao dia. (-) Outras deduções
Receber somente em dinheiro.
DÚV IDA S: (+)Mora / Multa
WhatsA pp:(98)98920-1879
referente ao mês JUL/2022
(+) Outros acréscimos

(=) Valor cobrado

Pagador
MA RIA DOS SA NTOS CONCEICA O SOUZA - CPF: 032.645.4****3
RUA BOA ESPERA NCA SN - A UZILA NDIA -
A LTO A LEGRE DO PINDA RE - MA - CEP: 65398-000
Cód. baixa

Autenticação mecânica
Ficha de Compensação