II Encontro de Economia Catarinense Artigos Cientficos rea Temtica: Mercosul Polticas Sociais e Econmicas 24, 25 e 26 de abril de 2008 Chapec, SC

AS POLTICAS DE SADE NA AMRICA LATINA A PARTIR DA DCADA DE 90: A CONFORMAO DOS SISTEMAS DE SADE NA ARGENTINA E NO BRASIL
Andra Hopf Bianquin
Universidade Regional de Blumenau FURB, e-mail: econ@bol.com.br

Resumo As polticas de sade foram um dos eixos das reformas sociais mais enfatizadas na Amrica Latina, desde a dcada de 80, com o objetivo de melhorar a eficincia da proviso de servios e de fortalecer, ao mesmo tempo, os processos de democratizao, iniciados na regio, atravs da promoo e ampliao da equidade dessas polticas. Este trabalho examina a conformao dos sistemas de sade em dois pases da Amrica Latina (Argentina e Brasil). Considerando a complexidade desses processos, constata-se que as transformaes ocasionadas consolidaram uma srie de inovaes, sob diferentes atores institucionais, pblicos ou privados, os quais pressupunham modificaes de cunhos estruturais, como no financiamento, nas atribuies e no controle social entre outros. Primeiramente, parte-se de uma discusso a cerca dos eixos conceituais os quais os processos se amparam, em que se introduz a questo do Estado, qualificando-o como uma entre outras organizaes legtimas na prtica de polticas sociais; uma discusso a respeito da instrumentabilidade do princpio descentralizador; e, finalmente, a origem e propsitos das polticas pblicas de sade como polticas propulsoras de desenvolvimento. O ambiente propcio conformao dos objetivos das reformas da sade na Amrica latina, a partir da questo do financiamento econmico como eixo dessas mudanas, tambm considerado a fim de introduzir a descentralizao dos sistemas de sade de cada pas, a partir de seus cenrios, atribuies e resultados alcanados. A partir da anlise da conformao de cada sistema, sob estratgias que se sustentaram em similares metas de qualidade e otimizao dos recursos, destacam-se as heterogneas condies e implicaes dos processos, diante de suas especificidades econmico-sociais, confirmadas nas distintas operacionalidades dos processos e das atribuies aos nveis governamentais e institucionais envolvidos na reestruturao e conduo das responsabilidades. Ademais, os efeitos dessas reformas sobre a eficincia tcnica e social so promissores, embora ainda limitados a setores especficos e, ainda, deficitrios quanto aos meios de participao comunitria e acesso a muitos servios. Palavras-chave: Polticas Sociais, Sistemas de Sade, Descentralizao Abstract The health politics were one of the axes of the social reforms which have more emphasis in Latin America since the 80 decade aiming to improve the effectiveness of the services supply besides to strengthen the democratization processes which took place in the area through the promotion and amplification of these politics justness. The present paper analyzes the accordance of the health systems in two Latin American countries (Brazil and Argentine). Taking in to account the complexity of these processes, we can verify that the transformations occurred have consolidated a several innovations under different public or private institutional agents presupposing changes of structural background as, for example, in financing, attributions and social control, among other ones. Firstly, a discussion is developed about conceptual axes in which the processes
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have support, and then the state subject is introduced qualifying it as one among other legitimate organizations in social politics practice; a discussion regarding the instrumental aspect of the decentralizing principle and, finally, the origin and purposes of the public health politics as the propelling ones of development. The appropriate atmosphere for the conformity of the health reforms in Latin America, starting from the subject of economical financing as the axis of these changes is also considered in order to introduce the decentralization of each countrys health systems starting from their canaries, attributions and achieved results. Starting from the analysis of each systems conformity under strategies supported by similar goals of quality and optimization of the resources, the heterogeneous conditions and implications of processes stand out before their socialeconomical specificities confirmed by the distinguished operational ways of the processes and attributions at the government and institutional level behind the restructuring and conduction of responsibilities. Furthermore, these reforms effects over social and technical efficiency are promising, although they are still limited to specific sectors besides being deficient in relation to the means of community sharing. Keywords: Social Politics, Health Systems, Decentralization. 1 Introduo A anlise das polticas pblicas de sade na Amrica Latina, a partir da dcada de 90, atravs do processo de reestruturao institucional, metas, prioridades e agendas de sade pblica de fundamental importncia para a compreenso das atuais polticas conduzidas de desenvolvimento nessa regio. Este fato incorre entre outros processos, na redefinio, sob diferentes configuraes histricas, do papel dos agentes privados e subnveis governamentais, os quais passaram a priorizar novos interesses econmicos e sociais num processo definitivo de reformas do setor sade. O desenvolvimento das polticas pblicas direcionadas sade e conduzidas como direito universal e dever do Estado difundiu-se e consolidou-se internacionalmente, na chamada Reforma Sanitria, a qual incorporaria os ideais de um sistema de sade nico, estatal e descentralizado s estruturas das polticas de sade vigentes. Porm, o fator propulsor de seu avano, principalmente nos pases latinos americanos, foi sua coincidncia com processos de democratizao social, em que estes interesses aliaramse aos sociais, despertando a sociedade civil como importante sujeito poltico. Conjuntamente, outros relevantes eventos de transio, ocorridos nas ltimas dcadas, conduziriam necessidade de repensar a sade como poltica pblica social. Entre eles, a globalizao das relaes econmico-financeiras, a acelerao do desenvolvimento tecnolgico e a adoo de polticas neoliberais nos pases centrais. Ademais a crise dos Estados nacionais, o que contribuiu para o enfraquecimento dos mesmos, caracterizados pelo descontrole fiscal, reduo das taxas de crescimento econmico e aumento do desemprego, contribuiu para a crise do modelo da sociedade vigente de bem-estar. Como conseqncia, os pases centrais iniciaram processos de reforma do aparelho de Estado e de reformulao das polticas sociais, que so estendidos aos demais pases, exigindo a redefinio do papel do Estado, o qual relega a produo de bens e servios e transforma-se em promotor e regulador das atividades econmicas. Outros aspectos do processo especfico de reforma do Estado seriam: o ajuste fiscal, a liberalizao comercial, as privatizaes e a publicizao. Na sade, em particular, isto teria significado a subordinao do setor s avaliaes de custo-efetividade.
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Essas mudanas e tendncias converteram-se, principalmente na Amrica Latina, em processos sociais de reforma, as quais conduziriam a conformao de sistemas de sade, norteadas por aes como: a descentralizao da organizao e implementao das aes e programas; a implantao do modelo de assistncia integral; a instituio legal nos vrios nveis de governo, do controle social sobre o sistema; a regulamentao das relaes entre os setores pblicos e privados; a fixao de uma base financeira estvel para o setor; alm da incorporao de novos modelos de gesto em sade. Dessa forma, diante do enfraquecimento da sociedade de bem-estar, comprova-se o desgaste dos modelos de servios por ela institudos, principalmente na rea da sade, concomitantemente construo das tendncias dos futuros sistemas. Estes passariam a serem mistos, na medida em que possuiriam alm de um componente pblico, consistido num pacote de servios bsicos, universais e com equidade, isto , com qualidade e discernimento na distribuio dos servios; tambm um componente privado de alta complexidade tecnolgica e restrita ao consumo dentro dos mecanismos de mercado. O que se converteu numa estrutura muito diversa daquela proposta nos modelos de seguridade social, comprometendo alguns princpios bsicos j conquistados como a unidade e integralidade do setor. Na Amrica Latina, o saldo obtido foi um sistema de seguridade social, caracterizado pela fragmentao, atravs da existncia de mltiplas instituies e regimes de contribuio e benefcios, relacionados diretamente com o grau de poder de barganha de cada categoria. Assim, a cooptao poltica das fraes mais organizadas e estratgicas da populao, atravs dos aparelhos de polticas sociais transformava os cidados em clientes das estruturas burocrticas do Estado, enquanto aos grupos mais necessitados eram negados os acessos a estes direitos. Conseqentemente, diante da evoluo dos sistemas de sade na Amrica Latina, a partir da dcada de 90 verifica-se uma base de anlise legtima da organizao institucional, atravs de suas propostas, prticas e resultados mais relevantes. Esse processo, analisado nos pases da Argentina e Brasil, dado suas histricas identidades na instrumentalizao de polticas, reflete bem a constante adaptao estrutural, o qual vem sujeitando-se a dinmica dessas aes nos diferentes nveis institucionais. 2 As reformas da sade na amrica latina: o precedente econmico e a consolidao do ambiente e metas Historicamente, a organizao do setor sade, do ponto de vista das relaes pblico-privado, tem sido marcada pela sua natureza fragmentada. No setor pblico, encontram-se governos nacionais, regionais ou locais provendo, financiando ou organizando aes promocionais, preventivas ou curativas de sade, via estruturao direta (atravs de rgos da administrao direta) ou indireta (atravs de instituies de seguro pblico de sade). Enquanto no setor privado encontra-se uma estrutura mais complexa, em que as aes de sade baseiam-se em torno do setor curativo (hospitais, centros de sade e consultrios), com fins lucrativos ou filantrpicos, prestando servios para os seguros pblicos de sade, os quais podem receber tambm subsdio pblico para assegurar a cobertura a grupos sem capacidade de pagamento. Em sntese, pode-se dizer que a dicotomia entre os setores pblicos e privados pode ser atenuada por mecanismos intermedirios que minimizam os impactos negativos das crises econmicas nos processos de ajuste dos oramentos pblicos e os riscos catastrficos do gasto direto das famlias, atravs de instituies de seguro social pblico ou de seguro privado. A Figura 1 demonstra a transitoriedade do setor sade, do mbito
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do Estado ao mercado, o que contribuiu para a estruturao de um setor desarticulado, em que o pblico, via contratos, pode encontrar sustentao de seu plano de reestruturao institucional a partir da dcada de 80.

Fonte: Medici, 2005, p. 7 .

Figura 1. Continuidade das formas Pblicas e Privadas no setor sade.

O importante garantir que o funcionamento da pluralidade de segmentos de sade se estruture de forma contnua e regulada, e que no permita um funcionamento institucional fragmentado, o que geraria duplicao ou ausncia de coberturas, seleo adversa de pacientes e procedimentos, falta de integrao entre as funes de sade pblica e os servios inovadores e entre os mecanismos de promoo, preveno e reabilitao, alm de custos elevados e iniqidades. Partindo-se ento da exigncia dessa complementaridade, comprova-se o financiamento em sade como um elo fundamental entre planejamento e equidade na prestao de servios do setor e a possibilidade de avaliao econmica em sade, a partir das fontes de financiamento aplicadas e seus objetivos priorizados: equidade horizontal, quando a poltica viabilizar que, aqueles que possuem recursos iguais realizem iguais pagamentos, dependendo dos fundos aos quais so afiliados e independentes de qualificaes sociais (sexo, estado civil, local de residncia, etc.); e equidade vertical, quando a poltica oferecer mecanismos para aqueles com desiguais capacidades de pagamento realizar pagamentos diferenciados no sistema, de forma que aqueles que tenham mais recursos acabam por contribuir mais (redistribuio de renda). Nesta ltima, verifica-se a progressividade da fonte de financiamento, j que los ms pobres pagan relativamente menos em comparacin com su renta y los ms ricos relativamente ms (VARGAS, VSQUEZ e JAN 2002, p. 929). Enquanto que na eqidade horizontal, a iniqidade poderia ocorrer, no caso de: la coexistncia de muchos seguros de enfermedad obligatorios com esquemas contributivos diferentes (p. 929). Dado que o sistema de financiamento da sade de um pas composto por mais de uma fonte (impostos, seguros obrigatrios, etc.), a equidade vertical de todo o sistema depender da progressividade de cada uma das fontes e da proporo em que cada fonte contribuir ao financiamento sanitrio. Analisando o caso da Amrica Latina sob suas crises econmicas a partir da dcada de 80, as quais levaram a deteriorao e reduo dos gastos pblicos sociais em previlegiamento a certos setores, admite-se que o gasto social atuou diferentemente dos
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pases desenvolvidos, como um instrumento de ajuste fiscal e com benefcios secundrios em relao a reivindicaes tambm agravantes, como o caso dos salrios na regio. Os maiores cortes afetaram os investimentos nos gastos correntes e a conseqente deteriorao na qualidade dos servios foi generalizada, s amenizada em pases que anteciparam reformas que permitiu contrabalanar a perda de recursos com maior eficincia (maior acesso e qualidade). Segundo Kliksberg (2001), os indicadores do gasto total em sade registrados na Amrica Latina, encontram-se bem abaixo dos indicadores a nvel mundial. Estima-se que a mdia do gasto total em sade, nos pases industrializados, que em 1990 era em torno de 7,8% do Produto Interno Bruto, estaria acima dos gastos na Amrica Latina, que no mesmo perodo alcanou 5,7%, correspondendo algo em torno de 40% do gasto pblico. Ainda assim, na dcada de 90 o gasto pblico social aumentaria (de 10% do Produto Interno Bruto para 13% do incio ao fim da dcada), em conjunto com o gasto pblico (de 42% para 48% no mesmo perodo), embora com tendncias menos favorveis a cada ano, mas como resultados de uma maior prioridade fiscal, com maiores magnitudes no Caribe e nos pases menores (Colmbia, Guatemala, Paraguai, Peru e Repblica Dominicana), e, por isso, apresentou bastante heterogeneidade. Entretanto, esses aumentos no permitiram diminuir as divergncias entre os pases, pelo contrrio, estenderam-se quanto aos perfis e resultados em sade. Atribuiu-se a esse quadro, principalmente as quedas nos nveis de emprego no setor formal, combinadas com a desregulamentao do mercado de trabalho que contriburam para a maior debilitao dos sistemas de proteo social nos pases mais consolidados e impedindo a expanso nos demais. Adems de ello, elgunos de los que haban avanzado em ls cuestones de Welfare (...) fueron los que adoptaron la opcin de desmontaje ms radical, mientras que otros (...) han suportado mejor la crisis, exactamente por el manteniemento de las opciones anteriores de politica social (ALMEIDA, 2002, p. 913-14). O maior efeito redistributivo do gasto, enfrentaria tambm, a forte queda nas arrecadaes da seguridade social (principal fonte), agravado por uma demanda cada vez mais crescente. Ademais, a restrio quanto disponibilidade de insumos e seus resultados que so comparados entre os pases na regio, destaca-se, tambm, como fator prejudicial anlise do gasto em sade, o fato de alguns indicadores bsicos enfatizarem a complexidade estrutural geral da oferta pblica desses servios dificultando a identificao dos componentes de gasto por nvel de complexidade da ateno de sade, o que verificado, por exemplo, no fato de muitos hospitais considerados unidades provedoras de servios de alta complexidade, proverem tambm servios de ateno primria. Desta forma, os sistemas de informao oramentria que seriam elaborados de acordo com determinados enfoques institucionais, estariam gerando dados sobre o gasto pblico total em sade, independentemente do grau de complexidade da ateno, e em conseqncia, no permitindo que se detectasse a importncia relativa da ateno primria em sade dentro do gasto pblico total em sade, limitando a anlise. Sob este contexto, ainda caberia destacar que as graves deficincias em matria de utilizao de recursos estariam sendo decorrentes das desigualdades territoriais em cobertura e distribuio de recursos fsicos, financeiros e humanos. Acrescido a isto, o dficit de informao, tanto a respeito do estado de sade da populao como do tipo de servio, volume e composio do gasto, e financiamento a nvel territorial. Apesar das limitaes de informao, a opinio generalizada e a reduzida evidncia emprica
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revelaram que a distribuio territorial dos indicadores de resultados de insumos ou de servios reflete uma disperso territorial preocupante, que tende a reproduzir-se no interior de cada nvel subnacional. Comprova-se ento, que no tarefa fcil compatibilizar os dados existentes com relao ao gasto nacional em sade na regio, porm, a homogeneizao em algumas medidas, permite a delimitao de algumas tendncias, em que uma das caractersticas bsicas constatadas a sua extrema heterogeneidade e um comportamento diferenciado em relao aos pases desenvolvidos, como os Europeus. Enquanto esses pases seguiram experincias de crescimento (1960-70), estabilizao (dcada de 80) e prevalecimento do aumento do gasto do setor pblico em detrimento ao gasto privado (dcada de 90), o processo na regio latino-americana seguiu-se de maneira oposta, com restrio do gasto do setor pblico e crescimento do privado, contribuindo para a iniqidade na regio. Numa dimenso mais ampliada, o financiamento do setor diz respeito de um lado, pluralidade e abrangncia dos interesses e aes do Estado e os padres de bemestar social, e de outro, articulao entre Estado/mercado e Estado/sociedade, em que o que estaria em jogo seria o questionamento de quais instituies, entidades ou grupos de interesses, Estado e/ou Mercado, estariam exercendo a funo bsica de regulao da atividade econmica. Costa (1998), referindo-se dimenso da articulao entre Estado e acumulao e considerando as heranas histricas dos pases perifricos, identifica um processo que inicialmente parte da emergncia da concepo do Estado Desenvolvimentista (1950-60); passa pelo questionamento dessa concepo e conformao de uma nova imagem do Estado como problema, dado a resistncia de um Estado ditatorial (1970); e por fim, termina na concepo sustentada pelas teorias do Estado Mnimo, a partir de 1980. Para o autor, entendidas as implicaes da reforma do Estado, impe-se encarlas no s a partir da necessidade de se superar as clssicas dicotomias que presidem as anlises a respeito das polticas sociais latino-americanas no perodo mais recente, focalizao versus universalizao, centralizao versus descentralizao, privatizao versus estatizao, dentre outras (COSTA, 1998, p. 89). Mas, sim, buscar entender a reformulao que elas vm promovendo, sobretudo no que diz respeito concepo do que vem a ser responsabilidade do Estado, controle pblico, modalidade no estatal na esfera pblica, efetivao dos direitos bsicos do cidado e justia social. As anlises das vrias experincias latino-americanas de reforma do Estado, na rea social revelariam que, ao contrrio dos pressupostos das diretrizes de inspirao neoliberal elas estariam demandando crescente presena do Estado nesses setores, no s em termos da sua regulao, mas, sobretudo em termos do seu suporte financeiro, na medida em que estas reformas se tornariam altamente onerosas. O que ocorre, so que reformas estruturais do Estado implementado na Amrica Latina a partir da dcada de 80, alm de modificarem os critrios e prioridades da poltica econmica em geral, no mbito social, foram dirigidas principalmente a substituir a concepo paternalista por um Estado subsidirio. Nesta conformao, a ao Estatal tenderia a se concentrar nas funes de financiamento, regulao e desenvolvimento da poltica social, deixando para o setor privado um maior espao para a proviso de bens e servios. Ao mesmo tempo, observou-se uma tendncia de modificao dos critrios de destinao de recursos, de forma que, progressivamente se destacaram os critrios de focalizao e eficincia na utilizao destes.

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O fator que teria contribudo de forma crucial para essa tendncia, foi um fenmeno generalizado na Amrica Latina e originado na crise de financiamento externo, que afetou a maioria desses pases no incio dos anos 80: a incorporao de equilbrios macroeconmicos como um componente central da poltica econmica em geral. Esse fenmeno acabou se constituindo numa limitao importante ao desenvolvimento social, fazendo com que as possibilidades de expanso e inovao poltica na regio fossem fortemente restringidas pela taxa de crescimento da economia, que quando insatisfatria, conduziria todas as polticas sociais a melhorarem a eficincia do gasto social. , ento, sob este precedente, que o aumento da eficincia do gasto pblico social passa a representar o principal desafio da poltica social, alcanando o status de motivao central das diversas reformas implementadas na regio, representadas nos processos de descentralizao dos servios, como um dos mecanismos mais elaborados na busca pela ampliao e fortalecimento de todos os programas sociais existentes. Gropello e Cominetti (1998), destacam como uma das caractersticas dos sistemas desenvolvidos na Amrica Latina, o elevado grau de fragmentao e estratificao, observado na ausncia de integrao e coordenao entre os diversos subsistemas. Em geral, coexistiriam os diversos subsetores (pblico, privado e de seguridade social), com uma estrutura e esquema de funcionamentos no necessariamente coincidentes. A segmentao institucional e funcional dos sistemas de sade, somada s debilidades em matria de coordenao, estaria gerando, certo grau de superposio em relao aos beneficirios, subsdios regressivos cruzados e ineficincias na proviso dos servios de sade. Acrescido a isto, a natureza e variedade das inter-relaes que se estabeleceriam entre os diferentes subsistemas, estariam dando origem a complexos modelos de sade mistos, complexidade esta, que tenderia a se reproduzir no interior de cada subsetor, destacando-se o setor pblico como o prestador dos servios de maior importncia. Assim, os problemas que caracterizariam a situao atual dos sistemas de sade na regio teriam estimulado uma srie de reformas, perseguindo a melhora na eficincia e no impacto distributivo do gasto setorial, com a finalidade de lograr uma ampliao na cobertura e na qualidade dos servios sem representar necessariamente uma expanso no nvel geral do gasto. Entre os elementos orientadores dessas reformas, o autor menciona,
(...) os objetivos de avanar para sistemas unificados e integrados de sade, a descentralizao da gesto, e a modificao na destinao financeira, tendendo a incorporara a descentralizao do gasto e uma progressiva substituio dos tradicionais mecanismos de subsdios de oferta por subsdios de demanda. Em alguns casos, a participao privada na proviso e garantia dos servios de sade o elemento central das reformas de sade. Nesse contexto, se tem impulsionado diversas aes tendendo redistribuir as responsabilidades do sistema pblico, dando origem a modelos mistos nos quais os nveis subnacionais passariam a ter um papel mais ativo na proviso do servio de ateno primria de sade (GROPELLO e COMINETTI, 1998, p. 14).

Como se ver adiante, alguns pases teriam implementado programas parciais de descentralizao da sade, observando-se, assim, as diversas etapas de um processo orientado a transferir crescentemente, as responsabilidades de proviso aos nveis subnacionais. Os processos de descentralizao do setor sade que se implementariam, estariam se inserindo num contexto de restrio fiscal, o qual enfatizaria a manuteno de
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equilbrios macroeconmicos, porm, de fortes desigualdades territoriais na distribuio de recursos vinculados proviso de servios de sade. Ademais, importante levar em considerao, que as reformas tem se delineado sobre sistemas de organizao de servios diferenciados e muito especficos em cada pas, e, conseqentemente, tem induzidos a resultados diversos desde a lgica de distribuio dos recursos at a priorizao de interesses. Logo, a heterogeneidade dos pases da regio, somada a estas diversidades estratgicas e as restries de informaes, limitaria a rigorosidade das anlises comparativas do processo de descentralizao da ateno primria de sade nos distintos pases e reas. Na Conferncia Internacional de sade de Lubiana, realizada em 1996, na qual os pases europeus pretenderam fazer um balano dos processos de reforma dos sistemas de sade, formulou-se um novo consenso sobre valores necessrios para modelar uma reforma sanitria revelando que, as reformas mais eficientes foram aquelas centradas no lado da oferta com nfase na reorganizao dos servios; na relao profissionais/instituies; e no modelo de alocao de recursos e de introduo de mecanismos de mercado e de regulamentao, simultaneamente1. Ademais, as reformas do tipo incremental seriam mais producentes do que aquelas impulsionadoras de mudanas rpidas, pois seria ideal a avaliao do impacto de cada medida sobre as condies e servios de sade, para o alcance de evidncias empricas e o embasamento das decises. Sob esta conduo, o Estado seria o ator-chave do processo de reforma, de forma que, a introduo de mecanismos de mercado no o isentaria de responsabilidades, mas pelo contrrio, aumentaria ainda mais o grau de interveno e relevncia estatal. A Conferncia ainda prescreveu, que as reformas sanitrias deveriam ser guiadas por valores que priorizassem os indivduos e a qualidade, baseadas em financiamento slido e orientadas para a assistncia primria. A Amrica Latina, por sua vez, atravs das agncias internacionais, teria at ento produzidas anlises parciais, isto , ainda inconclusivas dos processos de reforma, limitando assim, a eficcia de suas implementaes. Observa-se ao longo das constataes, que os temas de tipo transversal estariam presentes em todos os processos de reforma, enquanto seu tratamento estaria sendo determinado por condies nacionais, isto , por acertos interinstitucionais, intragovernamentais e interatores; pela participao dos grupos de interesse nestes processos; assim como pelo impacto das medidas e das iniciativas adotadas e seus limites e condicionantes. Em cada um dos pases que teriam realizado experincias recentes, o nvel de desenvolvimento e suas culturas institucionais, bem como o comportamento de todos os atores presentes, teriam oferecido uma variedade de solues para cada um dos problemas presentes nos sistemas nacionais de sade, o que por sua vez, estaria contribuindo para conflitos interminveis. Assim, demarcando a discusso em torno das metas econmicas e sua relao quanto ao alcance de resultados substanciais da sade, sobressaem-se oposies pertinentes a anlise: desqualificao, ineficincia e obsolescncia (atrasado - disfrico) versus planejamento, realocao e equidade (moderno - eufrico), temas intensamente debatidos pelas organizaes de sade e de repercusso crescente nos meios polticos e econmicos, pblicos e privados, principalmente na Amrica Latina, em que os eventos
1 Aquelas que introduziram elementos concorrenciais na demanda (moderao do consumo e/ou formas de co-pagamento) foram contraproducentes do ponto de vista econmico e social.

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de liberalizao econmica e de privatizaes se intensificaram e confrontaram projetos muitas vezes antagnicos no decorrer do processo de reformulao dos sistemas no decorrer da dcada de 90. 3 A descentralizao dos sistemas de sade argentino e brasileiro: eficincia e equidade Os processos de descentralizao dos servios de sade, sob os quais se conformam os sistemas, realizam-se, na Argentina, diante de um contexto fortemente marcado por restries financeiras que teriam afetado o setor pblico em geral, e o financiamento dos programas sociais em particular. Entretanto, a experincia da Argentina apresenta elementos especficos que a diferenciaram de outros casos de descentralizao da sade na regio, inclusive do Brasil, como ser visto mais adiante. Em primeiro lugar, se trata do caso mais intenso e de maior trajetria, tanto pela quantia de recursos executados pelos nveis subnacionais, como pelas capacidades e poderes de deciso distribudos para as provncias. Ademais, trata-se de uma completa estrutura em que, to importante quanto o sistema pblico so as Obras Sociais, mecanismos de seguridade sindical que tem se caracterizado por uma organizao autnoma, em que importante consider-la em todas as anlises do setor de sade argentino. Finalmente, a principal diferena de outras experincias, refere-se ao fato da ateno primria sade no subsetor pblico, realizar-se tanto em estabelecimentos com essa finalidade como em hospitais de alta complexidade. Ao longo das ltimas quatro dcadas a descentralizao da sade pblica tem avanado de forma progressiva, sob um processo caracterizado por sua gradualidade, diante das diversas fases que se desenrolou a transferncia progressiva de competncias a nvel intermedirio (provncias) e, mais recentemente, as unidades microeconmicas (os Hospitais de Autogesto). A descentralizao em nvel local no assumiu um modelo de descentralizao explcito, na medida em que se submeteu a iniciativa e vontade de cada provncia, em que a funo de coordenao entre esses nveis estabeleceu-se em comeos dos anos 70, atravs da criao dos comits e conselhos federais de sade. O processo de descentralizao iniciado em 1978 teve como motivao principal, a reduo das presses fiscais no nvel central e consistiu na transferncia de funes relevantes s provncias, sob o argumento de maior eficincia financeira, porm, sem o acrscimo de novos recursos. Como se no bastasse, essa eficincia ainda no coincidiu com a equidade social entre as motivaes principais, o que ocasionou a falta de mecanismos de coordenao e de polticas dirigidas a buscar essas atribuies tambm ao nvel do governo nacional. Em geral, o processo de provincializao da sade deu-se pela transferncia ampla de capacidades e competncias (normativas e programticas) a todas as provncias, minimizando o papel do nvel central, atravs da transferncia gradual de hospitais que estariam submetidos nacionalmente, e a partir de 1986, pela descentralizao microeconmica em matria de financiamento e gesto, visando a maior independncia para os hospitais. Em particular, na dcada de 1990, observa-se na Argentina um triplo fenmeno: a transferncia dos ltimos hospitais nacionais para as provncias; casos de descentralizao das provncias aos municpios; e, impulsionada pelo Governo Central aos nveis hospitalares, a configurao dos Hospitais de Autogesto. Sob modelo de autonomia hospitalar os hospitais pblicos participariam na direo da unidade,
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contando com a possibilidade legal de lucros, captao de fundos para serem utilizados em equipamentos e, em alguns casos, salrios e administrao autnomos dos servios. Atualmente, ainda existem hospitais que esto se transferindo para as provncias sem uma lgica estrutural que permita articular o funcionamento desse processo. Ademais, as provncias tenderam a repetir o mesmo esquema centralizado da nao: um Ministrio da Sade, certa quantidade de hospitais de baixa complexidade, outros de alta complexidade, e certo grau razovel de articulao, gerando desse modo, em vez de um sistema nacional de sade, 23 sistemas provinciais de sade. Assim, como resultado da provincializao da sade, o pas deparou-se com diferentes modelos de descentralizaes provinciais, os quais se diferenciaram pelo grau de descentralizao deslocada aos nveis locais. Entretanto, ainda existem modelos em que a provncia tem dado espao ao municpio para desempenhar um papel mais ativo em matria de administrao, transferindo-lhes graus importantes de autonomia, inclusive s unidades hospitalares, e criando at mesmo, algum espao de participao da comunidade dentro dos hospitais. Em outros casos ao contrrio, o modelo altamente centralizado em nvel provincial. Quanto ao financiamento da sade pblica na Argentina, a operacionalizao deuse atravs das transferncias gerais automticas aos governos provinciais, derivadas do denominado pacto fiscal e de recursos prprios. As provncias passaram a receber uma transferncia automtica, sem acrscimos, em que cada uma delas possui autonomia quanto destinao dos recursos. No existem transferncias especficas do nvel central para um setor (como ocorre com outros servios). Por outro lado, o oramento provincial de sade se sujeita destinao provincial dos recursos prprios e de aqueles provenientes da co-participao. Adicionalmente, existem recursos prprios setoriais que se originam da venda de servios e que acabam recuperando custos que se realizam a nvel hospitalar. O diverso esforo descentralizador dos servios da sade nas provncias deu origem a um sistema desarticulado. Porm, com um elevado grau de autonomia de gesto e de rea programtica a nvel provincial. Trata-se, ento, de um modelo de devoluo hbrida de competncias a nvel provincial e das unidades produtivas, pela via da autonomia hospitalar com uma escassa participao da comunidade. O carter hbrido provm do fato de que, apesar de gozar de plena autonomia em matria programtica e de gesto, as provncias e hospitais mantm uma relao de dependncia do nvel central no plano financeiro. Ainda que as provncias estejam capacitadas para obterem recursos prprios, sua principal fonte de financiamento provm das transferncias automticas, desde o nvel central ao nvel provincial, por intermdio da co-participao tributria. O nvel central mantm participao na deciso de programas e na elaborao de normas, apesar de suas diretrizes no terem mais que um valor indicativo. J o processo de descentralizao do setor sade no Brasil, inicia-se no final da dcada de 80 e se caracteriza por sua relativa gradualidade e pelas mudanas que sofreu em relao a seu contedo, orientao do processo e prioridades. Em sua primeira etapa, o processo de descentralizao foi uma resposta s crescentes demandas por mudanas na orientao da poltica de sade, dirigidas a universalizar seu direito e eliminar a forte segmentao e fragmentao do sistema. Neste sentido, a descentralizao se percebe como um dos instrumentos destinados a otimizar a destinao de recursos no interior do setor sade e, adicionalmente, tomar parte de uma srie de reformas mais amplas, orientadas a integrar o sistema pblico, reduzir o
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poder do nvel central fortalecendo os nveis subnacionais e aumentar o grau de participao social. A origem da experincia de descentralizao da sade no Brasil constitui uma exceo no contexto regional, no sentido de que o processo de reforma no foi liderado pelo nvel central, mas sim pelo pessoal da rea mdica (principalmente do setor pblico). Este contingente, atravs de movimentos sociais, dirigiu um processo de mudana institucional cujos objetivos eram a integrao dos trs nveis de governo num Sistema Unificado de Sade (SUS), a descentralizao e a desconcentrao dos recursos e do poder poltico. No modelo de descentralizao estabelecido, os nveis subnacionais participaram, num alto grau, nas mais diversas funes, entretanto, na prtica, desde 1993 tem-se acentuado o carter municipalista do modelo implantado. Com o objetivo de se introduzir flexibilidade frente heterogeneidade que caracteriza os diversos atores subnacionais, o processo de descentralizao adotou um mecanismo gradual, mediante o qual cada estado e municpio solicitam ser qualificado em uma modalidade de gesto. Neste mecanismo, o elemento de negociao entre as trs esferas de governo, constituiu-se nas comisses de intergestores, cujo propsito seria apoiar o processo de implementao da descentralizao atuante. Para os Estados, definiram-se duas categorias, representando etapas do processo, foram elas: a gesto parcial e semiplena, enquanto que os municpios puderam ajustar-se ademais, a uma terceira categoria, a incipiente. Esta classificao se traduziu nas diferenas a respeito das aptides e autonomia no uso dos recursos. O grau de avano do processo de descentralizao foi moderado, se considerarmos que aps trs anos de implantao, do total dos municpios, (incluindo aqueles que ainda no haviam solicitado uma classificao) ainda 45% classificavam-se na categoria de gesto incipiente, 12% na gesto parcial e 1,8% na gesto semiplena (abrangendo 12% da populao). Avaliando em termos de dependncia financeira, o sistema seguiu mantendo uma exagerada dependncia dos recursos federais, o que na ausncia de vnculos automticos estabelecidos constitucionalmente e num contexto de ajuste fiscal, terminou implicando um desequilbrio significativo no financiamento do setor. Um dos problemas ainda no resolvidos na experincia brasileira foi a falta de correspondncia entre as fontes de financiamento e as funes e atribuies das distintas esferas do governo. Por outro lado, a irregularidade e ausncia de uma vinculao constitucional dos recursos para a sade, tm se constitudo em uma restrio e desafio descentralizao efetiva e uma fonte de vulnerabilidade para o financiamento do setor, ao depender fortemente da orientao das polticas de ajuste e estabilizao macroeconmica. Em efeito, como resultado do aprofundamento da crise de 1991-1993, o gasto em sade contribuiu para o ajuste fiscal, conduzindo prtica de um sistema de sade desfinanciado, o que obrigou ao estabelecimento de um imposto provisrio sobre o movimento financeiro, destinado a financiar o setor a partir de 1997. Em relao s transferncias federais destinadas a sade, teoricamente a lei estabeleceu um sistema de transferncias automticas s entidades subnacionais, segundo diversos critrios: perfil demogrfico e epidemiolgico; caractersticas da rede de servios e equipamentos; desempenhos tcnicos, econmicos e financeiros no perodo anterior; participao do setor sade no oramento estatal e municipal; planos de investimento; recuperao por servios prestados a outras esferas de governo; e requisitos organizacionais. Na prtica, entretanto, como resultado de dificuldades tcnicas e polticas, a implementao destes critrios tem-se desenvolvido com lentido e o

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mecanismo predominante de transferncia de recursos do governo federal aos Estados e Municpios foi remunerao por compra de servios aos componentes subnacionais. Este fator acabou desestimulando a participao financeira dos nveis subnacionais, fortalecendo a cultura de dependncia do governo central, estimulando procedimentos mdicos mais caros e no necessariamente mais eficientes, aumentando as presses polticas permanentes sobre o nvel federal e, finalmente, inibindo o processo de descentralizao. Quanto s transferncias desde o governo federal at as entidades subnacionais, estas operariam atravs dos seguintes mecanismos: a) transferncias via a criao de atividades ambulatoriais e hospitalares de acordo com a populao, complexidade da rede e valores histricos; e b) transferncias por incentivos descentralizao atravs do Fator de Apoio aos Estados (FAE) e do Fator de Apoio ao Municpio (FAM), destinado a cada entidade que se habilitasse em alguma gesto. Quanto ao estmulo ao processo, atualmente destaca-se a constante implementao do modelo de municipalizao semiplena, em que as competncias especficas do nvel municipal seriam a elaborao, administrao e execuo de aes e servios de sade local equivalente gesto de sade local, na medida em que o papel dos estados se relacionaria com a planificao regional das polticas de sade. Um elemento que destaca o processo de descentralizao implementado no Brasil o fato da funo de contratao de pessoal ser realizada majoritariamente nos nveis subnacionais; em outros casos, essa competncia tende a manter-se centralizada. Os municpios gozam de grande autonomia em matria administrativa e programtica. Entretanto, apesar de ser um pas com um elevado grau de descentralizao fiscal, em que os governos subnacionais, incluindo os Municpios, podem ditar suas prprias leis orgnicas e sobreporem-se s leis ordinrias e federais, estes nveis ainda mantm uma importante dependncia dos recursos do nvel central para o setor. Nesse sentido, tratase tambm de um modelo que pode ser definido como de devoluo hbrida ao nvel dos municpios, dado que as prticas de suas competncias ainda no esto claramente delimitadas. No mbito de controle social da gesto, tem-se criado diversos organismos coordenadores e de participao. Entretanto, a precariedade do acesso informao limita o controle efetivo por parte dos representantes da sociedade. Quanto participao da comunidade, existem organismos relevantes nos diversos nveis subnacionais, como os conselhos de sade criados nas diferentes jurisdies, nos quais participam representantes governamentais, profissionais de sade, prestadores de servios e usurios dos mesmos. De forma geral, a reviso das experincias de transformao do setor sade na Amrica Latina, indicou uma grande variedade de padres relacionados com a velocidade, seqncia e a natureza do modelo implantado. Entretanto, entendido os elementos contribuintes para os processos e suas especificidades, possvel traar uma comparabilidade dos sistemas de sade argentino e brasileiro, e identificar elementos comuns entre os pases, os quais variam principalmente em relao intensidade, apreenso e aplicabilidade institucional dos sistemas, conforme possvel verificar nos Quadros 1, 2 e 3 a seguir.

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II Encontro de Economia Catarinense Artigos Cientficos rea Temtica: Mercosul Polticas Sociais e Econmicas 24, 25 e 26 de abril de 2008 Chapec, SC Quadro 1. Comparao de cenrios polticos, econmicos e sociais relevantes para a sade (Argentina e Brasil ps 1990). ARGENTINA Estado democrtico; Crise econmica: desemprego e PIB (indstria); Iniqidades dado despesa no setor: Lei da Emergncia Pblica - 2002; ndices de natalidade, mortalidade e fecundidade; ndices de pobreza e indigentes. BRASIL Estado democrtico; Crise econmica: desemprego, PIB (comrcio/servios) e vulnerabilidade externa; Iniqidades dado dissiparidades regionais: SUS 1988; ndices de natalidade e esperana de vida ao nascer, da mortalidade; da renda, da populao pobre e indigente.

Fonte: Elaborada pela autora baseado em informaes da OPS (1995/1998/2002).

Quadro 2. Comparao dos sistemas argentino e brasileiro quanto s disposies institucionais, ps 1990. ARGENTINA BRASIL ORIENTAO DA OPS AOS MINISTRIOS: Monitoria, avaliao, vigilncia, promoo, participao social, planejamento, regulamentao e inspeo, equidade, qualidade e emergncias. 3 SETORES: 1) Pblico via rede de hospitais; 2) Pblico Obrigatrio via Obras Sociais (OS); e 3) Privado via empresas de medicina pr-pagas (contratos com seguradoras); INSTITUIES/ AES: Centralizadas: COFESA, Delegaes, Superintendncias, OS, PMO e HGD; Descentralizadas: ANMAT, ANLIS, ANCI, CENARESO, INRPPD e SINAVE. 2 SETORES: 1) Pblico via provedores pblicos/privados; 2) Ateno Mdica Suplementar via seguradoras e prestadores privados; INSTITUIES/AES DESCENTRALIZADAS: Conselhos, Secretarias, Conferncias, Comisses de Intergestes, RNIS, RIISA, CGPRH, PAB e PBQP; Ao conjunta com outras instituies e financiamento via Fundos Sociais (vinculao de recursos).

Fonte: Elaborada pela autora baseado em informaes da OPS (1995/1998/2002).

OBS: As siglas referem-se a instituies ou programas de sade voltados aos objetivos dos sistemas. Quadro 3. Comparao dos sistemas argentino e brasileiro quanto sua implementao e metas, nfase ps 2000. ARGENTINA INSTITUIES/ AES: SNIS, SNS, FESP, CLS e CZL, NBI, PNGQAM e FSR; desregulamentao das OS; esforo descentralizador e social (hospitais e COFESA); emprstimos externos (OPS); unificao da arrecadao das OS e; mecanismos de pagamento das seguradoras aos Hospitais de Gesto Descentralizada; BRASIL INSTITUIES/ AES: CRSN, NOAS, PPI, VIGISUS, ACS, RORHS, SAS, PSSE, PNCIH; rgos de Vigilncia Ambiental, Epidmica e dos Povos Indgenas; Escolas de Sade e; aprofundamento dos Programas de Ateno Bsica em Campanhas Informativas;

LIMITES E DESAFIOS: Instabilidade das fontes de financiamento; descoordenao do LIMITES E DESAFIOS: Fraca regulao privada planejamento setorial; persistncia de disparidades e participao social; escassa informao regionais e; insuficiente cobertura integral, sistematizada; conflito de interesses e; tecnolgica e de qualidade. insuficiente planejamento, coordenao, recursos, cobertura efetiva e qualidade.

Fonte: Elaborada pela autora baseado em informaes da OPS (1995/1998/2002).

OBS: As siglas referem-se a instituies ou programas de sade voltados aos objetivos dos sistemas.

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Admite-se que ambos os processos foram impulsionados desde o nvel central, por variadas consideraes, nem sempre vinculada a razes setoriais, mas predominantemente de natureza poltica decorrente: de objetivos de legitimao de poder diante das crescentes demandas de democratizao; e de objetivos econmicos, na busca pela maior eficincia tcnica na proviso dos servios. Por fim, constatou-se relativa uniformidade quanto s orientaes e propostas; conseqente heterogeneidade quanto s motivaes, prticas e resultados; definitivas mudanas institucionais, embora inconclusivas; e ainda a afirmao de uma multiplicidade de atores, revelando as limitaes regionais individuais e o conseqente lcus de ao para o xito das polticas pblicas prioritrias. 4 Concluso A anlise das polticas de sade na Amrica Latina a partir da conformao dos sistemas de sade na Argentina e no Brasil incorreu no levantamento das reformas implementadas na dcada de 90, as quais se assentaram em transformaes polticas institucionais, com alcance em todas as esferas de poder, cujas especificidades em cada pas no sobrepuseram a lgica e padro predominante na regio. Num primeiro momento, constataram-se elementos norteadores graduais, porm definitivos na transformao dos sistemas, cujas bases fixaram-se na mudana da arbitrariedade do Estado quanto funo social, atravs da aplicabilidade do instrumento poltico da descentralizao. Este princpio, que encontra no setor sade, o ambiente propcio para associar a desonerao relativa do Estado e ampliao da eficincia e equidade dos servios, foi deliberadamente amparado na evoluo histrica das prticas de polticas de sade, principalmente nos pases da Amrica Latina, cuja dvida social marcante. Como conseqncia, verifica-se uma elevao das seguintes qualificaes: inicialmente da poltica de sade, como poltica pblica relevante de desenvolvimento generalizado; e em seguida, das ferramentas de aplicabilidade do setor pblico, que transita de principal agente provedor coadjuvante nesses processos, o que por sua vez, vai exigir a sua reorganizao alocativa atravs da legitimao de novas atribuies institucionais. Nesse contexto, a Amrica Latina, especialmente Argentina e Brasil, acomodam com certo xito a evoluo desses preceitos nas prticas de sade, conformando sistemas que representam o saldo ou a barganha de interesses polticos organizados, que sob os propsitos de eqidade econmica e social, reestruturam-se agora, em torno de orientaes pr-debatidas sobre planejamento programtico (gesto, financiamento e regulao), descentralizao versus devoluo das funes e metas bem definidas. Ademais, a discusso em torno de suas identidades, quanto prescrio e motivaes dos processos, estes pases apresentaram sistemas que revelaram heterogeneidade em certos aspectos, o que pode ou no estar associados s formas de tutela dessas aes, relacionados suas velocidade e seqncia, bem como aos seus perfis histricos de elaborao, aplicabilidade e resultados em sade alcanados. Quanto aos cenrios internos coincidentes com a implementao dos sistemas nesse perodo, de modo geral constata-se na Argentina um quadro de instabilidade fiscal bastante corrosiva, o que acarretou a ineficincia dos sistemas de proteo social e, conseqentemente, das polticas de ajuste aplicadas. Enquanto no Brasil, esta crise tambm constatada, coincidiu com a crise financeira do sistema previdencirio, o que por
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sua vez, contribuiu para a elaborao de um sistema unificado, amplo e de cunho democratizante. Na anlise das disposies institucionais acarretadas, a partir da prtica dos sistemas, a Argentina destaca-se pela reforma das Obras Sociais, subsetor pblico obrigatrio, o qual se responsabilizou pela introduo da lgica de mercado ao setor sade, o que acarretou a ampliao do setor privado e reduo do papel do Estado, no financiamento e proviso dos servios, para todas as camadas sociais, sem maiores inovaes programticas em outros subsetores, alm da orientao devolutiva s provncias e polticas liberalizantes. Quanto ao Brasil, a reestruturao do setor, legitimouse atravs da criao do Sistema Unificado de Sade (SUS), com carter regionalizado e de controle social, com nfase na diversificao, transferncia e ampliao das fontes de financiamento, criao de agncias reguladoras e foco nas aes de assistncia primria (preveno) nos subnveis governamentais. Quanto conduo desses processos, verifica-se que a Argentina avanou quanto operacionalizao do subsetor das Obras Sociais, principalmente atravs da flexibilizao contratual com o setor privado na oferta dos servios, cujos resultados que se converteram em limites, foi a reduo dos beneficirios e recursos, iniqidade social quando da expulso de demandas do setor pblico e fraca regulao do Estado frente estas ineficincias. J o Brasil, alcanou a ampliao de sua cobertura, da gesto pblica e da produtividade dos servios, o que acarretou efeitos tambm favorveis nos resultados em sade pblica e no controle geral coordenado de todo o sistema. Por outro lado, problemas relacionados indefinio das funes pblicas dos nveis subnacionais e a descoordenao destes com o sistema complementar (privado), revelam a permanncia de antigas pendncias. Superando as especificidades, quanto aos perfis epidemiolgicos e sociais apresentados, que no geral apresentaram melhora nos resultados, chama-se ateno, tambm, a disponibilidade de informaes sobre o avano destas medidas, cujo interesse, associado promoo da participao social, parece ser prioridade maior das instituies brasileiras do que das instituies argentinas, o que dificulta um esforo quanto a homogeneidade de possveis comparaes e anlise decorrentes. Finalmente, conclui-se que essas heterogeneidades acabam por refletir, acima de tudo, a preponderncia dos atores envolvidos: pblico versus privado, governo versus subnveis, oferta versus demanda, eficincia versus equidade, qualidade versus quantidade, etc., e sua abrangncia, isto , distribuio das responsabilidades legais e seus graus de institucionalidade, discusso essa que deve ser superada sob a relatividade de suas aes empenhadas na construo ou reconstruo de modelos, condizentes com seus estgios de necessidades polticas, econmicas e sociais em questo. Referncias bibliogrficas ALMEIDA, Clia.(2002), Equidade e reforma setorial na Amrica Latina: um debate necessrio. Caderno de Sade Pblica. Rio de Janeiro, v. 18, p. 23-36 e p. 905-924 (suplemento). COSTA, Nilson do Rosrio.(1998), Polticas pblicas, justia distributiva e inovao: sade e saneamento na agenda social. So Paulo: Hucitec.

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