262_AREAC. pRATicas ESPECIAIS EM PSICOTERAPIA DE GRUPO
262 _AREAC. PRATICAS ESPECIAIS EM PSICOTERAPIA DE
a i eens
C1 Psicoterapias Individual ¢
Grupal Combinadas
Kenneth Porter, Mb,
serene eG MDE ES te canes ie
INTRODUGKO
A psicoterapia individual e grupal combinada € uma das
mais ficazes de todas as terapas:Emboca sj, com feqién,
Considerada simplesmente um amalgam da train individu
oma terapia de grupo, ela representa una abordagc septa
da por seu préprio drct, Poss suas pris indcagies, con
trarindicages, mecanismo de agi, estgios desenvolvimentais
« requisitos enicos. Teata-se de uma modalidade qu vem sen-
do sada i cerca de $0 anos e, desde que o primero trabalho
sabre terapia combina foi publiado (Wender, Stein, 194), ea
constitu o tema de perto de 100 publicages, incisive recen-
ses maionsefetuadas po Benjamin J Sadock (175, 1985, 1989)
« Normund Wong (1989). Muitescliicosconsideram-a igual
em valor e profundidade & psicandise individual, se € que no
ainda mais potente
TEORIA
© valor tinico da terapia combinada reside na capacidade
4que tem de coordenar as propriedades teraptutca da picte-
‘pia individual eda pscoterapia de grupo. Os dois companen-
tes da terapia combinada operam juntos por duss mancirs. Em
primeiro lugar, adicionamse. A terapia grupal traz 3 terapia
ombinada vaniagens de tratamento de que a teapa individu-
1 no dispoe e vice-versa, Em segundo, cada componente da
terapia combinada ampliia a eficicia do outro (Tabela C.1-1)
Tabela CH
‘Mecanismos de AgSo da Terapia Combinada
Efitosaditvos
Terapia individual
Termite 3 exploragointapsqucapofunds
erie» expericaemoaioaleometiva de peso ary pessoa
ermiteadscusio de seredos
Terapia de grupo
Explora as tansferénciasmaliplos
Resolve resistencis(itrpesais) de caster
Proporciona apoio 30 ego
Fornece um aboratirio onde se pacer oro de novos om
Portaentos
Etius ampliiadores
Terapia individual
Fermite a exploracdoem profunddade de material povind de
sess gupais
Impede akandonos premature da traps de grupo
“Terapia de grupo
Termite um trabalho eficaz com a esistnca transfer oiun-
1h de sess individuais
Impede abandonos pematuros da terapa individual
ia dos clinicos descobriu que o5
A maior Ate
ores da rapa indivi e grup
ampli dade combinada de aliments ya
ua me pone ropes Nuns
nap prangente do campo, Sadock (1985) 9
one
A naira ds que milan nes can ag,
combinada tem a8 ant lo tng dis
ooo ‘erm satficar as qualidades de qusigue
4 Bedaldade parece trazer 0s problemas sey i
4 sua reslugio de modo mas ripido do que gp an
Tadamente em qualquer dos métodcs. “ig
Ffeitos Aditivos
Por sua propria natureza terapia grupal
dual Inpulonsa reas diferentes da psique humany Pe
potencialidades diferentes de crescimento,
‘A terapia individual trazd terapia combina
qualidades: (1) profundidade (a situacio terapzuie
permite explraciointrapsiquica ehistrica rasp
que a terapia de grupo), (2) uma expergncia emacs
‘a (uma experiéncia desse tipo de pessoa part pes.
nel € mais posivel no selfing individual do que nap
{@) eficicin com segredos (segredas vergonhosos que én
veel debater no setting socal ¢ aberto do grupo, wis ag
sincrasias sexuas eatividadesilegais, podem ser mas
explorados na sessio individual).
‘A imagem no espelho da capacidade que a tr
al tem de lidar com questies intrapsiquicas& a capacins.
0 grupo possui de peritr wma exploragioinerpesal ssa
‘Transferéncias miltiplas. A terapia geupal permite sno.
lugio, diretamente no grupo, das transferéncias multi 9.
todos os pacientes experienciam, A maioria dos psicienpes
acha que, no seting individual, um ow no minim dos pad
tas transferenciais predominam. No geupo,enltin tue
feréncias miltiplas — para mie, pai, irmios iis 216-—
podem ser exploradas de modo simultineo,
Resistencia, As resisténcias de carster ou defess
So os tragos de personalidade que prejudicam o uns
to de um paciente, especialmente na arena ineepess
‘operam, porém, fora da percepeio. A terapia gral
‘ona, automaticamente,essas resisténcias, porque a
bisica da terapia,feita a todos 0s pacientes anes de i
Fem no grupo, é que interajam de modo espontineo pt
so dos sentimentos em palavras. Essa soictacio sis?
Solictagio de associagio livre que ¢ feta na psicanie
{anto, como 0s pacientes possuem tragos de cariter que
go saibam,intererem com sua possbldade des 2°
Hveemente a solicitagao basica jamais pose ser plenamesie
sida, Dasa mani, a eins nda
emergem sem que se queira no curso da intrasio
{tacos ais como retraimento, desconfianga, seuss
lizagio, auto-absorgdo, arrogincia e impulsividade 29°
Se para resolugio, ie
Por vérias razdes adicionais, a terapia grup
arena produtiva para a andlise da resisténcia de Hs
‘miro lugar, muitas resistencias desse tipo poses 830
rentes num selling diddico. Todas as pessoas po" tupls © tia peers oan ae acondo como
ity ir tna ais particulars, Certs
et tend a set extaidos Por selingsdsdicos eo Kees
sole tos, por slings de pares ou igual, Des, coh
5 pil tende fazer surge padres de compertoncis
twaeits que si0 diferentes dos que a terapia individual ho
12% pna. Em segundo lugar a8 personalidades diferentes dag
wins do grupo podem produzir uma multipliidade de ie
penis caracterologicas. Em terceiro, :
sf fonecers, mutuamente,fedbac, com relerinca ne es
Fitades eenegecis ee toe fealmerve, 68 membros do.
em servi de objetos de observagio ¢ penceber ence
0 Puts a dntmica que temem vere
apie 20 eg0-O poder da traps individual ede pan
capaci uv opacnte tna desoluona rn
ae vents tenham a nate exatamente aqueles padrocs
Eonas mais profundos de comportamenta negative see
que as precsam de resolusto, Dessa mone
pot pe ein ferme cetos pos de api 29,
Same omos intr fc pers e
illgio. Mas 0s pacientes podem enigir esses apoine yrs
span Nas cect len ig es ep
fa gupal com a individual, um grau maximo de aporo a0 ego
ser proporionado pelos membros do grupo, sem coms
voor loo ds tansertncla no sete diaicg on
Labortitio para arriscar novos comportamentos. © crs
eo psieal6gico parece exigir muitos elementos. Pelo menos
{as dls so, primeio, a integragiointrapsiquica de expeitn
«as anteriormente denegadas e, segundo, a oportunidade de
frlcar um relacionamento diferente com sitiacbes pessoas,
Ee rabalho e de diversio, baseado na integracio adguirda,
‘psioterapia individual constitul uma arena ideal para
ners o primeiro desses elementos de crescent, as
vei ser a melhor para facilitar © segundo, porque a situa-
{didi &delberadamenteestruturada a0 longo de linhas
hierrquicas. Essa estrutura promove a transferéncia e a regres-
‘io, mantém enfogue na vida interna do paciente e permite a
cjetvidade do terapeuta. O terapeuta indi al porém, nao
px de manera alguma ser um par ou um igual, ¢, portanto,
‘un comportamentoorientado para os pares nio se acha acesi-
‘aaa paciente na situacio didica. A terapia grupal relic ese
‘seqalibrio, O grupo estd cheio de pares, ¢ a naturcza da inte-
‘o terapéatica permite a pritica continuada daqueles novos
‘comport Peaedas 6 dos de emogio que pare
smentos arrscados e carregados de emogio que pate-
«east decisivos para o desenvolvimento de uma intensifca
‘$0 da capacidade de satisfagao. Esses comportamentos inclu-
(2 necessidade de comunicarse por maneira nio-infantil €
‘tse, expressar interpessoalmente a raiva por maneira cons-
si
‘rliva, sem atuar, e exprimir desejos sexuais de maneira apro-
{fais com um minimo de interferéncia por pare da culpa &
‘vergonha.
0 membros grup,
"its Ampliticadores
4S duas modalidades de terapia combinada também ampl-
Pros,
fortes que se tem. A terapia individual aumenta @
ma,
CL. PSICOTERAPIAS INDIVIDUAL EGRUPALCOMBINADAS _263
cia da terapia grupal de duas mancias. Em primeitolugat,
3 pind conor pose ped sand de
terapia de grupo. Quando um paciente grupal tem wna reagSo
infenennete feat sua sada de grupo, trae pode
Ulilizar a sesio individual para solucionar a resisténcia ou ofe-
fecer apoio. Milos clincosexperentes concordam com Walter
N.Stonee J Scott Rutan (1984) que, em amba a8 suas pritca,
descobriram que adicionar a terapia individual a trapia grupal
reduzia dramatcamente a taxa de abandono de seus grupos, de
uma média de 47% para outa de 15%
Em segundo, a teapia individual pode explorar o material
7 profundidade, apés a terapia grupal haver modificado as
"esstincias do paciete. O eno seguinteiustra as manciras pelas
{quais 3 terapi individual pode amplificae a eficcia da terapia
de grupo.
Prudence comesara a terapia individual a0s 35 anos de ida-
4e, apis haver tio dvs aborts espontineos. Tinha um redo
de falar em piblico, © que a fizera abandonaro curso superior.
Apts witios anos de terapia individual, concordara com uma
recomendagio de teapia de grupo, mas tinha medo de abando-
nar uma sesio de grupo, quando se tomasse insuportavelmen-
te ansosa Fone dito que fazer isso seria bom, mas que ela
podia também tentar coloca seus seatimentos em palsvras, em
vez de agircbedecendo a eles. No grupo, 0 que se tomou caro
foi a cone existente ene a ansiedade de Prudence e 0 Surgi-
manto de um sentimento proibido, geralmente de oadem raivo-
53.04 compettiva,Prcence era uma mulher atraente que o se-
ddutor pai preferira 8 mie autodepreciante, de maneita que 08
sentiments crmetitivos eram, para Prudence, um grande tabu.
Cauda vee que esessentimentos surgiam. no grupo, cla anuncia-
em sua Sess individual, estar planejando abandonar o gr
0. mas a exploragio das raaesintrapsiguicas e gendticas pro-
fundas de seus sentiments, geralmente,aliviavamlhe a ansie-
dade. Prudence, gradualmente, efetuow progressos, pide ter-
minara primeita parte do curso superior e conseguiu conven
cero marido a adotar uma crianga que Ihe trouxe grande ale-
a
‘A terapia grapal também amplifica a eficicia da terapia in-
dividual por duss maneiras. Em primeiro lugar, ela ajuda a re-
solver a resistencia transferencial. Muitos pacientes, para che-
garem a uma vida satisfatéria, precisam reexperiencia, no tra
tamento, os padres mais primitivos de relacionamento inter-
pessoal. Essas transferéncias, embora constituam uma fontefi-
nal de cura, podem ser perturbadoras. Especialmente para pes-
soas com condligdes borden, narciscas outras condigbes pré-
cdipianas, 0 resstincia transferencial pode representar 0 maior
obsticulo & cura terapéutica,
Para tas pacientes, 0 acréscimo da terapia grupal a/um tr:
tamento individual intensivo pode fornecer uma aspiragio de
ar fresco que lhes salve a vida. No grupo, os pacientes podem
‘omparar suas transferéncias com as dos pares. As tentativas
que 0 terapeuta faz de resolver a transferéncia podem ser ajuda-
das por outros oito auliares terapeuticos,quais sejam, os mem-
bros do grupo. Os pacientes podem receber incentivo para ex
pressar sentimentos transferencias temiveis. E, quanto a certs
aspectos decisivos da transferéncia que podem nie aparecer no
selling diddico, € possivel que aparegam no grupo. pO
64 AREA C. PRATICAS AIS EM PSICOTERAPIA DE GRUP :
Em segundo lugar, a terapia grupal concorrente pode impe-
dir abandonosterapeutics iat Muscles deso-
briram que, tal como adicionar a terapia individual a0 regime
terapéutico de um paciente pode impedir 0 término prematuro
de sua terapia de grupo, assim também o acréscimo da terapia
grupal pode impedir que os pacientes abandonem prematura-
‘mente a terapia individual. As razbes para esse fendmeno S10
‘muiltiplas e, provavelmente, incluem o valor da experiéncia "fa-
riliar” grupal como uma cola terapfutica e a ajuda adicional
ue © grupo proporciona a0 capacitaro terapeuta a lidar efica2-
mente com a transferéncia e a resistencia.
‘Objegdes a Terapia Combinada
‘Apesar da impressiva lista das beneficis da terapia combi-
nada, muitos clinicos acreditam que ela seja uma forma inferior
de tratamento, Essa critica chega-nos de ambos os lados da li-
tha diviséria profssional, ou sea, dos psicanalsta individuais
que acreditam que a terapia grupal desfigura a transferéncia ¢
dos terapeutas grupais que créem que a teropia individual in-
terfere com o poder tinico do grupo.
‘Com 0 passar do tempo, contudo, ambas as posigies se sta-
vvizaram. Muitos terapeutas descobriram que podem explorar €
resolver expressbes transferenciais dentro do grupo numa pro-
fundidade que iguala a do tratamento individual (Durkin, Glat
2er, 1973). E muitos analistas nio mais aceditam que o modelo
trasnsferencial clissico da tela em branco, exclusor da realida-
de, seja possivel ou mesmo desejsvel. Dessa maneira esses psi
canalistas no mais objetam & introdugio de um grau maior de
realidade na situagio transferencial mediante o acréscimo da
terapia de grupo. “A psicoterapia psicanalitica grupal e indivi-
dual concorrente constitui uma contribuigao 20 raio de agio cres-
cente da aplicagio do tratamento psicanatco” (Schachter, 1988)
(QUESTOES CLINICAS
Indicagées
‘A terapia combinada constitui a forma apropriada de trata
mento para uma ampla gama dos transtornos vistos por dlini-
‘cos que exercem a profissio em base ambulaterial. Alguns pra-
ticantes consideram a terapia combinada uma modalidade ide-
al para chegar-se as metas de maior alcance do tratamento psi-
canalitico. Outros, com igual experiéncia, tentam uma definigdo
‘um pouco mais estreita das indicagées.
‘Um resumo geral das posigGes da maioria dos autores € que
© tratamento combinado ¢ apropriado e pode ser o tratamento,
de escolha para 0s seguintes transtomos ambulatoriais: a maio-
ria dos transtornas de personalidade (inclusive condigdes narci-
sicas e borderline brandas a moderadas); a maior parte dos trans-
tornos de controle de impulsos, sexuais ¢ de abuso de substin-
cias; a maioria dos transtomos de humor e de ansiedade; mui-
tas condigdes psicéticas ambulatoriais e um certo muimero de
‘outras condigGes em que a abordagem combinada pode ofere-
cer vantagens especiais, tal como a aiexitimia, por exemplo (Swi-
1, 1988). Aterapia combinada também ter si
es 98) meno de enanas€ aden oy
sucesso no ta ;
eye aplcada 20 selng de pacers intl
ee 7 tine, Weber, Archer, 1980), mados(
contraindicagbes
am nio deve ser tratado €0M a Leap comings
eee pacientes nao Si0 aproprads: os que oa iy
wt
sre na poderam toler € 0 Que podem pra
uma fuga.
aclentes com sintomas neurdticos losis, que nip
de personalidade nem interesse em alterar my
tem po ‘sho melhor tratados com terapia comporaan tt
fannacoterapia ou psicoterapia psicanaliticaindividus fe
depencendo da inclinagio e dos recursos do paciente « oe
uta
POs pacientes que fo poderiam folerar a terapia gop)
luem os extremamente timidos, parandides, monopolzaice,
psicopaticos,psicéticos, suicidas e sujetos em crises, Exe
tnelu também os pacientes com graves translocneskrdtne
E narisicos de personalidade, para quem a ansicdade. ope,
io, a pressio a aluar e a necessidade de partlar o apex,
{que s20 inerentes a situagdo grupal produziriam um gr e
stimulagdo afetiva ou dano narcisico que thes seria contapn.
dutivo.
‘A terapia combinada é também contra-indicads a pacenis
para quem 0 tratamento combinado constitu uma rsstins
tum tratamentojé existente. Anne Alonso e J Scott tan (3%)
afiemaram:
6 um erro adicionar uma outra modalidade, quando wn
acréscimo desse tipo constitui uma resistencia a algo evisele
na terapia original. Trata-se de um erro fundamental, cometso
‘com demasiada freqiéncia. A primeira consideragio que s de
veria fazer, quando um paciente estd sendo considerado pita 2
adigéo da terapia grupal & terapia individual, por exempo,&
“Representa essa solictagio 0 desejo de evitar conirntr age
importante na terapia individual?”. Essa fuga, a propésits, pose
as vezes, ser da parte do terapeuta que encaminha o pss
tanto quanto da parte desse.
wing bel C2 delinea as contraindicages da engi
nada,
Tbe C12
Contr-indicagies da Terapia Combinada _—
Graves transtornos narcisicos, bordering, paranbides esquasdsse
2otpcns de personaliade
Transtomo antisocial de personalidade
Paints aguamente sulcidas ou sujet em ties
Pacints ques desdam mudars siniomas neato
Pacintsparaquem a terapi combinada cost ums 5%
08 TT ELISICOTERAPIAS INDIVIDUALEGRUPALCOMBINADAS 265
a Terapia Combinada
atibela C13 resume as fases desenvolvimentais da tera.
Pp ‘combined.
3
Gs Desenvolvimenais da Terapia Combinada
258 gy pela tapi individu
pla traps de grupo
Con ps eras individual grup reunidas
media eaboragon
Sean ids praises ups eaas pa
(Spans paraiiicesssindidusustspara
Eom invidusis quate gropsisusadas pars ns
‘emo moe
1 pinioaeaps individu, contnuand com ae gr
reanarpemeito a terapia de grupo, contimandocane vicar,
mina jas as teraplas individual ede grupo
a e0Woua$(i.
In. A terapia combinada pode ser inciada por uma, en-
ire fs manciras: comecar pela terapia individual e, depois,
lidoarihe a terapia de grupo; comecar pela terapia grupal
sommar a essa a terapia individual, ou, ainda, pelo inicio
saullneo de ambas 2 modalidades. Na pritica, somente as
fas prmeias manciras so comuns, provavelmente, porque
iat um tratamiento 6 em si, 180 estressante para a maria
{spucentes que eles podem passar sem a tensio adicional de
‘scar simullaneamente duas modalidades terapéuticas diferen-
ts
Init o tratamento combinado comecando pela terapia gru-
pale ser aconselhavel para dois tipos de pacientes: primel-
rm alguns pacientes tém um medo intenso da intimidade de
sou para pessoa [one-to-one] e podem preferir ou aié mesmo
tage anonimidade do grupo terapeutico como pré-requisito
padi inco&psicoterapia, Segundo, pacientes com wma lon
fia de tratamento individual anterior podem ter perdi-
40a nessa modalidade, desojarexplorar os beneficos poten-
‘is de uma forma de tratamento completamente diferente,
Tara maior dos pacientes, contudo, a manera mais pro-
‘va de comegar o tratamento combinado ¢ inicié-lo pela psi
‘leapia individual. Com essa abordagem, paciente e terape-
‘concentrar-se exclusivamente nos complexos proble-
5 ue caracerizam o esto inicial de qualquer tatamento
{minerferéocia das complexidades adicionais de comesar 2
‘SP de grupo. Os enfoques inicais incluem a mitigagio dos
“ats iniiais do paciente, o desenvolvimento de uma alia
fi ratalto ea administragao habilidasa dos estégis inicia's
aittileréncia ¢ da resistencia. Quando o paciente, posterior
ia terapia de grupo, as ansiedades ¢ as resistencl
UE Xompanham esse estgio do tratamento podem ser ma
gece de uma alianga de trabalho sdlida, de um
Dorp rents Maduro no paciente e de ume compreesio,
"Sind ee dos padres Disko de train ott
Hi prec Caligor, Fel
‘et Bol 1964} le apresenta (Aronson,
lat ime de gute» espe de nin trp
% Surge quando se adiciona a terapia grupal ao tratamento
individual de um pacente (Gans, 190)
vig til liming, Quando deve o terapeata individual suge-
ir @actéscimo da terapia de grupo? A recomendagio tradico-
ral €seguinte (Caligor, Fieldstel, Brok, 1984)
(© terapeuta considera o acréscimo grupal quando sente que
Cettos aspectos da terapia com que se lida melhor na terapia
individual foram cumpridos; quando hi uma compreensio co-
[pborativa da histria com relag ao funcionamento ual quan:
lo existe uma percepgdo da qualidade da transferéncia e quan-
do ha uma alianga de trabalho solida
Segundo a experiencia do autor, isso geralmente exige um
4 dois anos de tratamento individual, possivelmente, porque,
pata muitos pacientes, leva esse lepo para que o padrio trans:
ferencil inca sua caramente nas sessdes individuals
Sess edconis. Deve a sessioadicional ser individual ou
de grupo? Quando tanto paciente quanto terapeula concordam
om uma intensficagio do talamento, a questo de adiconae-
$e uma sessio grapal ou uma sesso individual pode ser exp:
nhosa, especialmente para agueleselisicos grupais que tambem
tantém pritias de psicoterapia individual. A questio ¢ influ-
ena por consideragdes priticas, mas einico deve tentat
Conceder is questestoias 0 maior peso posse
Fei oenfoque natural da teapiapritcipalmenteintrapsiquico
¢ esléo paciente trabathanclo bem no tatamento disdico? Se
assim fo, 0 clinico pode favorecero acréscimo de uma sessio
individual, Entretano, quando o foco principal da terapia fot
ierpesoa ou a5 sees nv precerm menos prod
vas que as grupas, a adigio de uma sessio grupal pode set
deonsthive Se
Recomendigo. Como se deve fazer a recomendagio de tera-
pia combinada? A decisto de dar inicio a uma terapia desse tipo
mais fil quando broainicialmente do paciente, mas iso 96
‘corte numa minoria de casos. Quando é @ terapeuta quem di
inicio & rcomendagio, é melhor que ela acontesa durante um
Jo de calma no tatamentoe por uina maneira que relacio-
ne uma quest do tratamento do paciente a um benef
cio espeiio da terapia de grupo. Exemplifiando, o terpeuta
pode recomendar essa sitima terapia a pacientes que estgjam
Gquererdo melhorar seus eacionamentos interpesoais
As vezes, oterapeuta defende oseréscime de uma sesio de
‘grupo, ms o pciente no ve bene nso. Nesas cases, ©
terapeuta deve explorar a possivel presenga de resistncias no
paciente, mas respeilar firmemente as desjos desse. Os instine
tos teraputico do clnico podem estar eradas ou ser prematu-
ros. Judith Caligr (199) forneceu um exemnplo esclarecedor:
George, homem de seus 30 e poucos anos, enteara em tata
mento por causa de seu uso de cocina ede uma sie de casos
finensos e breves com mulheres (.) Num tatamento de trés
sessbes por semana, fez progressos notives (..) Estava expei-
tenciando uma ansigdade minima na sesso terapéutica, onde se
sentia seguro (.) Aerscentarthe terapia grupal pareca ser una
bos mince deni una expeiacia mais config ne
ia. O paciente ficou ansioso a respeito da sugestio, mas dis
irae nia sb eomende0 do rapt, com 3 nde Als EM PSICOTE!
266 AREA C. PRATICAS ESP!
aps aguas
cio de que se mo gostase de, interop a PS
sessbes. Quando George ingressou n0 gTupo, e909 TE oy
te desorganizado e cofuso, a um pont We SPT nian:
terapeuta(.) Na sesso individual, relatou eS" PET,
do um pouco do tipo de asiedad que inicalent
ido a tratamento (..)Parou com o grupo, retomando Hy
individuais somente, onde, gradualmente, retom0u Wo
‘mento produtivo (..) Ano e meio mais tare, ingresso OP Ts
ia grupal a seu proprio pedo. Funcionando e™
{ntegrado,conseguu utilize produtivamente 0 8°UP2
Frid norris. Devem a freqéncia ¢o8 honoris
des sts nin seem edi PO
fimo de na seco de grupo? Segundo 3 experiencia do aut
$i dos pales salse melhor quando mantis
ririoanerie de espa individu, mas quests de termpe ot
inheito podem levar a0 abrandamento deste arranj. Além
disso, se 6 paientej est vind com eqn a sess inde
‘idoalssiplesmenteadiionar uma sess grupal pode inten~
‘scar 3 tansferéncla a um ponto que no & produiv. Reduzir
ts honardros parece, em teoia,razosvel, mas 0s terapeutas
atida de confltos inconscientes que pode, gradualmente hey
-pApia DE GRUPO.
ald
4 cura da personage do cinco, sensibildage
exist PO"
eto cs aa 8 sess6es individuais yi
plas mer coordenad3s
Foden a agonal EME 3IIMENE de ap,
A distin 51 Abordagens de «poi trapa ti
insight pode talecer 0 funcionamento consciente
a Pare tips defesas saudéveis do ego. J as
oe evo mii de OTE iy
prt incon
cdo das eles
i ei em
rade
ientes na percepsao conscente at
fans do eg. Tanto 38 abordagens apa
parte do tratamento de tod
Nada delas varia de acordo co
Seres: a mistura aprope ro
‘i io de tratamento de cada paciente
ce ee ae tts na
sinlorse uma com a outa de trés mancitas. Em pring,
artearscoes grupais podem ser ulilizadas para revelar gn
teri sexsbes individuals podem ser empregadss para ny,
te eat ponte epromover a nega. En segundo
28 dr ners: a8 eases individu poder ony
ae oseiaexploragio intrapsiquica profunds enquanto
Sa cegono grupo. Em tec, ant assesses sg
2 Em er empresa rear oat,
tas profundos da personalidade.
a ee armen
dual para apoio é demonstrada no exemplo seguinte;
ne a
a ey
Carol ingressou em tratamento com seus 20 ¢ tantos ans
‘Achava-se amarrada a um namorado sidico ea um chle sid
¢o. Era uma mulher atraentee brilhante que trabalhava no rama
‘da moda e divorciara-se duas vezes. Sua mie fora uma alcae
ta fvola eo pai, autortério e sedutor.
Em suas sessdes individuais, Carol estabeleceu uma tale
réncia idealizante. Com apoio, encontrou um novo empega gue
recompensava apropriadamente seus talentos e passou ater
lacionamentos com homens que eram menos depreiadons gut
os anteriores relacionamentos dela,
Ela demonstrou pouco sentimento negativo em suas sess
individuais. No grupo, contudo, sempre que se senia despezx
da, negligenciada ou aviltada, entregava-se a um perioso de
retraimento e mau humor a0 set indagada a respeito pelos met
bres grapais, produzia um dihivio de ligrimase raiva por
tire insignificant, Esse material permitiu-lhe explorer odit0
narcsico que hava experienciado nas mos de sua impel
vel mie,
© padtdo de utilizar i
© grupo para insight ea ssi i
dual pars apoio pode ser muito il pra iris qu 8
ee py os cm ua taser npaiva eqn 22
lo grupo pode 4 Ha de sentine
eee oe facttar a exploracéo profunda de 5
A utilizagio da sessio individ da ses?
: individual para insight ¢ 49
Brupal para apoio & demonstada no exemplo seule
Jy, um homem que tinha difculdades em formar um 2
indieanl® heterssexual, com freqiGncia passava suas 9%
contudie explorando sua infancia e seus sonhos. No sf
mulher, Ptendeu habilidades sociais: como conver ¢
“S quio importante era estabelecer contato vis! **
0 |
ooo ack positive, quando gostava do que havie
gx ules Raamente 28 mulheres do grupo goslaram de
wtentes em encorajilo, dizendo-the quais as
dele que achavam atracntes
0 Searam cr
tanto das sessbes individuais quanto das gru
insight € apresentada no exemplo seguinte
sient
et
aa
aati
«traps com seus 30 tantos anos a fim de
oar am omen conrad com um homer expr
ncuia wm abandono de seis meses por parte
a entra ds nos, 0 dvi ds pa oe
fdesun mée nacsca€alcooista, 20s 1¢ anos le
12.2 rye umn longo perfodo de terapia combinada, a ex-
sist PU ransferéneia intensa de Rose tornou-se 0 Amago ce
12980 eto, Perfodos importantes de tempo eran devica-
serene drt elo ape crw opal qs
sense que nunca 8 reconhcera © 0 proprio ter
esa Tas ealstas. Ess srtimentor erm uta
Peasants em cesses indviduais, mas de medo incom
re oper am depois NO grupo, eos membres dese span.
(eg oes expresand sus sentinetos
ee gave dna Com izle esc por po
ropais, Rose aabou por conseguir expresar
doers inert: pons. Ap mtn ey
‘do marido e desenvolvew um relacionamento satis-
‘air um homer 8 quem amava profundamente.
gas
se podio de laboragdo ¢ particularmente iil para pack
usem tatamento individual intensivo, como parte de sua
pis combinada. Os membros do grupo podem ajudar os
pate a solcionar suas defesas caracteroldgicas contra a
‘haga de seus sentimentos profundos de raiva, necessidade
‘a sewalidade, incentivando diretamente 0s pacientes, apon-
‘osothes a resisténcias, au servindo como mottos de papel
(qeenpresam, els prOprios, alguns desses sentimentos pro-
finds.
Tenino, © perfodo de término na terapia combinada pro:
rca ao pacente e ao terapeuta opgdes maltiplas para fn-
‘ben citivamente sua colaboraggo. Embora, 3 primeira vis-
1. pasbildade do existéncia de mais de um padrio de te-
"ops parse algo confuse, o problema central do pacien-
\ecasiuagio da transferéncia, geralmente, determina qual
Espinipas ‘opgées para findar o tratamento é a mais vantajo-
De odo paraleo a fase de abertura do tratamento, 0 trata~
Seto umbinado pode ser encerrado por trés maneitas bési-
{= folando a terapia individual antes da de grupo, terminan-
* aupl antes da individual e encerrando ambas as modali-
e modo simultineo (Fieldstee, 1990).
nits simutaneamente amas as trapas € usualmente
coat PA pacientes exo tratamento parece razoavelmente
Pi oe ~ término salienta a cor da pris 0
cues t Verde abrandé-la, , portanto, pode também se
4 geno 2 separago aha no dmago da dificuldades
mets terapia individual antes da de grupo, um padrao
Fase ¢Hamento combinado, é intutivamente atracnte Para
"na dg 0 rapeuta, Ele parece ser uma réplica do padriio
Smadurecimento psicoldgico humano, passando de
C1-PSICOTERAPIAS INDIVIDUALEGRUPALCOMBINADAS 267
um esis que inclu uma intensa experi didca para um
utto que se volta principalmente para os pares. O estigio da
terapia combinada propriamente dita ¢ semelhante & experin-
«ia que a crianga tem de crescer dentro da familia, mas 0 estgio
Seguinte de exclusivamente terapia grupal parece assemelhar-
se Sexperiénca adotescentee constitu um caminho rataal para
Sais do setting familiar trapéutico na dregio da separagio ©
dda maturagio plenas. Esse padrio de término torna um pouco
indistinta a questio da separagio, uma vee que ocorrem dois
‘érminos; dessa manera, ele tambsim pode ser til para aquees
pacientes cuas transferéncias parecem ser dependentes demais,
tnenes demas resis demas pao um snio ino plane
‘Terminar a terapia grupal antes da individual provave
mente, a menos comum das ts possbilidades. Ea, provavel
‘mente, constitu o padrio mais wil, quando o paciente realizou
‘muito no trafamento combinado, mas ainda experiencia difcul
dads que se centram no relacionamento ransferencil didico
com 0 terapeuta e quando esse relacionamento parece capaz de
Suportar maior exploragoterape
Conteatransferéncia
Embora a contratransferéncia se encontre no mago de mui-
tas das dificuldades experienciadas pelos terapeutas na condue
‘Gio da psicoterapia a longo prazo, a maioria dos artigos e livros
sobre o tratamento combinado mal a debateram. Na realidade,
(0s problemas contratransferenciis inerentes 20 tratamento com-
binado sio numerosos. © terapeuta fica exposto a transferénci-
as e resistencias rapidamente mutantes em difeentes settings e,
pportanto, pede-s-the para integrar uma massa de material mai
‘or e potencialmente mais confusa do que a encontrada por tera-
putas que clinicam em qualquer umta das modalidades isola-
damente.
Apesar disso, 0 notivel a respeito da pratica da terapia com-
binada ¢ que ela parece reduzir, em vez de intensificar, as dif
culdades contratransferenciais. O caso seguinte ilustra essa ten-
dencia:
Elizabeth comegou o tratamento pela metade de seus 40 anos.
Estava softendo de ansiedade intoleravel, depressio, compor-
tamento impulsivo, sentimentos de vazio, alcoolismo e incapa-
cidade de manter um relacionamento ou urna carreita
Sua mie tivera poliomiclte quando Elizabeth eontava dois
anos de idade. Ficou hospitaizada por um longo periodo de
tempo e, apés retornar para casa, tornouse extremamente de-
pendente, narcisia e infantil Os pais divorciaranvse, quando
Flizabeth estava com cinco anos; depois diss, via © pai uma
vvez por ano. Era sujita a graves acessos de rava
Durante os primeiro anos da terapia individual de Elizabeth,
xa quase impossivel trabalhar com ea. A combinagio de wna
caréncia profunda, mas nio reconecida, uma raiva intensa, mas
indiretamente expressada e um profundo desamparo tornavam
nna provocadora mais além do que era sua inten¢io ou conhect-
mento.
"Apis virios anos, Elizabeth comegou a fazer terapia de gre
po ¢, gradativamente, com o decorrer dos anos, seu tratamento
pssou por uma mudanga importante. Nao era tanto porque a
Fi Iransferéncia houvesse mudado, mas, antes, o grupo pare PSICOTERAPIA DE GUEY
ATICAS ESPECIAIS EM
peut
um certo es gio entre ela €o trapela
SEES Sota er nc ented inert For
que poi er mais facment tolerada Ela comsegu A
‘eu problema de bebida,filiarse aos Alcclistas Andnimics,
sar einicar uma nova carrera
combina
do ¢ incuido, na modalidade de tratamento combina”
do, am grapo anal tema pse ei far ote
peuta que tena uma dificuldade conta cal Os meme
Eros grupas poder, honestamene,confontar os terapens co
as suis resists, apit-los, quando recanhecem as suas dif
culdades, e suger solugGes enativas. Ess assistncia na reso-
lucéo de dficuldades contratransferencais € uma das princi-
pais vantagens para o terapeuta que utiliza a psicoterapia com
binada,
Pacieates Narcisicos ¢ Borderline
Pacientes narcscose borderline estéo aparecendo com grar-
de feqaincia nos consultirios dos psccterapeuta; mesmo en-
tre pacientes relativamente saudsvels, a pressio de careterist-
os borderline e nacisias decisvase até aqui neglgencadas ¢
frequentemente reconhecida
“ratar pacientes torderlinee narcsios com a terapia combi-
nada € uma espada de dois gumes. A abordagem combinada
tem a capacidade de afetarsignificantemente as suas defsase,
or essa raz40, quando apropriadamente empregada, pode ser
pooderosamenteterapfutica, mas tem de ser usada com euida-
do, A Tabela C14 resume a utlidade da terapia combinada para
pacientes borderline enarcscos.
‘Tabet C14
Pacientes Narcisios e Borderline em Terapia Combinada
Pacentesnarlsios
‘A teapia individual proporcona orelacionamentocurativo de ef ©
Aterapia grupal confronta as esistinciasnartsias de caster
Pacentes bordeine
‘A terapia individual proporion a intgragio das epresenages do
seffe das representaiesobjeaiscndidas
‘Atrapiagrpal limits ava, administra a tuo c impede o aban
done prematuo da terapia
a i EE
s pacientes com transtoros narisios e burdelne de pet-
sonalidade so provavelmente melhor tratados, com cautels na
abordagem combinada e somente apés um periodo estabifiza.
dor de psicoterapia dics. Para a maior parte dos pacientes
borderline e narciscos, 0 tratamento combinado pode ser uma
abordagem terapéutica unicamente reeompensadora (Horwite,
1980), Enretant, ela pode ser prejudicial para alguns pacientes
‘com verses graves desses transtoros, exatamente por causa
do poder que o tratamento combinado tem de romper defesas
‘A terapia gropal exige que os pacientes narcscos perth os
Seus terapeutas. Esa parila pode ser terapeuticamente ut,
‘as, se ocorre antes que uma cura sufcinte se tenha dado, «
ruptura na transferéncia de see objeto pode ser intoerivl, De
‘modo semelhante a erapia de grupo, por sua propria natureon,
conduz -
conscentes. Pata 0 pacente que ten, "a,
oo ny
bor Pacientes naeisicos. Os pacientes nares,
ue sua terapia exige dois process,
a presenca, a longo prazo, PESSO8 Sistemaye!
fea, por out, sua autocentralizasto gna
ee rentgao penosamente honest ore at
terapia individual, quer a terapia de grupo, soznha¢
tei ficients para eles. O tratament indy jes? et
‘acura seffobjetal, mas uma confrontacs, nf ps.
porcionar a cu 50 ing
2 terapia grupal pode fomecer um feback verdad 9
pata suite, O tatament combina rp
fo melhor dos dois mundos. A terapia pode comes py
individuais, para facilitar a presena de um transfer
obj curate; mais ade, quando o pacing?
pode-sedhe adicionar sessbes grupais para desta sg
fas narcisicas de cardte
Pacienes borderline. Os pacientes boreline ach,
agueles que mais precisam de intervengio terapéutia, mas
tudo, seu afeto raivoso, a inclinagio a cindcse es sua
relacionamentos instveis tornam seu tratamento um dea
O tratamento combinado oferece muita vantgens Onan
ramento prolongado e intensivo de pessospara pens ane
ene] pode proporcionar uma oportunidade de cra cat
Intrapsiquicas nas representagbes do selfe de objeto que cna,
tucm a marca dstintiva do transtorno. O grupo pode dissy
transferéncia negativa do paciente e ajudar os terapets 24
intensasreagdescontratransferenciaisdesss. A prsena ds
1a grupal proporciona um campo amplo em queo pass ps
engijar-se em atuagio sob observagio teraptutca se aproe
te empecilho pode realmente ser uma vantage, pois pu d+
minut atendéncia a atuar de modo destruiv fra da sto
terapéutica, Finalmente, 0 aspecto familiar da traps gop
pode agi coma uma cla tapeutca que sade fant
Permanecer em tratamento, quando 2 sua atuio rato
era, de outro modo, destruir a molduraterapéutc.
Suda
Questées Técnicas,
O praticante da terapia combinada defronta-se com 222
mistura de difices questoes tgnicas. Deve-e io apes Ht
Com todas as resstncias usuis das terpis inne |
82p0, algo que por sé €tarefa que confunde, mas pF
Molde combiada nus cero mare? |
Zidades. Apesar dso, 0 notivel para a maioria dos prot
€ que — com experiéncia, conhecimento¢ tao — 685 0
‘Aidades sio usualmente administraveis (Alonso, Rut!
Lipsius, 1551. _
isto transferencial. Esse padrio frequente de 184"
ce Sentimentos exclusivamente pastivos dentco d2 5°
(ish contrablancada por um afeto negativo no 58
(padcio
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