Roteiro Anamnese Ocupacional

Dados Identificação Trabalhador:

Nome completo:
Idade: Data de Nascimento:
Gênero: Raça/etnia:
Escolaridade/Formação:
Data do 1º Atendimento:___/____/____
Histórico Ocupacional:
Situação Atual no Mercado de Trabalho:
Ocupação atual: Atividade Econômica:
Jornada de Trabalho Turno:
atual ou última:
Tempo de atividade atual ou última:_____________________________________________________________
Breve descrição da atividade atual ou última:

Histórico Ocupacional Pregresso:

Data Ramo Ocupação Tipo de Nome da Riscos referidos
Admissão/Demissã Vínculo empresa/empregador
o

Hábitos de Vida:
Ritmo de Sono Normal ( ) Anormal ( )_______________________________________________

____________________________________________________________________
Uso de substâncias Sim ( ) ( ) Não ( ) NI
psicoativas e
tabagismo Quanto Tempo:

Frequência:

Qual(is) drogas usa ou usou?

Atividade física Pratica ( ) Não pratica ( )

Qual?

Frequência?
Histórico Clínico Psicossocial:
Relato da queixa:

Situações/Riscos psicossociais referidos:

Sintomas físicos: ( ) Sim ( ) Não Já fez/faz acompanhamento com Psicólogo/Psiquiatra?

Se sim, quais? ( ) Sim ( ) Não

_______________________________________ Por quanto tempo?

Exame do Estado Mental:

Atenção

Orientação

Sensopercepção

Humor

Pensamento

Memória

Estado emocional

Hipótese diagnóstica:

Conduta:

____________________________________________________________________

Profissional/Registro de Classe