SUMRIO: ANEXO I - Reunio preparatria para explicar o que CIPA;

ANEXO II - Edital de Convocao(45 dias antes das reeleies);

ANEXO III - Propagandas diversas sobre eleies;

ANEXO IV - Instrues para votao;

ANEXO V - Modelo de cdula;

ANEXO VI - Divulgao dos resultados;

ANEXO VII - Termo de abertura do livro;

ANEXO VIII - Atas das eleies;

ANEXO IX - Ata da instalao e posse da CIPA;

ANEXO X - Calendrio anual das reunies ordinrias da CIPA ANEXO XI - Registro da CIPA na DRT;

ANEXO XII - Edital de convocao para reunies ordinrias;

ANEXO XIII - Modelo de Ata de reunio;

ANEXO XIV - Ficha de anlise de acidentes;

ANEXO XV - Comunicado DRT Curso de treinamento em Preveno de Acidentes;

ANEXO XVI - Anexo I da NR - 05 (Ministrio do Trabalho SSMT - Ficha de Informaes)

ANEXO XVII - Modelo de Carta para o sindicato de classe ANEXO XVIII - Modelo de ficha de inscrio para eleio de membros de CIPA

ANEXO I Reunio Preparatria para explicar o que CIPA: 1- Princpios Legais; 2- Objetivo da Empresa. OBS.: NR 5 - CIPA(Comisso Interna de Preveno de Acidentes) da Portaria 3.214 de 08 de junho de 1978/ PT SSST n08 de 23/02/99 (DOU de 24/02/99, retificada nos dias 30/0499 e 12/07/99).

ANEXO II EDITAL DE CONVOCAO DE ELEIO - CIPA Ficam convocados os empregados desta empresa para eleio dos membros da Comisso Interna de Preveno de Acidentes - CIPA, de acordo com Norma Regulamentadora NR 5 - CIPA(Comisso Interna de Preveno de Acidentes) da Portaria 3.214 de 08 de junho de 1978/ PT SSST n08 de 23/02/99 (DOU de 24/02/99, retificada nos dias 30/0499 e 12/07/99)., a ser realizada, em escrutnio secreto, no dia ________________, s _________horas, no _____________________________________________________. Apresentaram-se e sero votados os seguintes candidatos (ou chapas) ________________________________________________________________________________________ ___________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ _____________________________________________

______________________,_____ de ________________ de _______. ______________________________ Assinatura do Empregador Obs.:. Quando a primeira CIPA, no necessrio emitir o EDITAL de CONVOCAO de ELEIO com 45 (quarenta e cinco ) dias.

ANEXO III PROPAGANDAS DIVERSAS SOBRE ELEIES: Depois de todos os empregados estarem bem esclarecidos sobre a CIPA, a Administrao da Empresa/Unidade dever marcar uma data para as eleies. A partir deste momento, e at a data das eleies, nova campanha publicitria poder ser feita, mediante a distribuio, por todos os setores, de cartazes com as seguintes legendas: "AGUARDEM A CIPA" "VOC SABE O QUE CIPA?" "A CIPA TRABALHA PARA A SUA SEGURANA. IMPORTANTE O SEU VOTO". "A CIPA VEM A"! "CANDIDATE-SE A CIPA". "AJUDE A PREVENIR ACIDENTES". Com a data das eleies j estabelecida, caber Administrao da Empresa/ Unidade: - Designar uma Comisso, composta de trs empregados, para conduzir as eleies e apurao dos votos; - Providenciar a confeco de uma urna para recolher os votos, que poder ser um malote igual ao de correspondncia ou uma caixa de madeira de 300x200x200mm, com tampa fechada chave e abertura para introduo das cdulas; - Providenciar a confeco de cdulas para as eleies(conforme Anexo V); - Providenciar uma lista de presena para que todos os funcionrios que votarem possa assin-la.

NEXO IV

-CIPAINSTRUES PARA VOTAO: 1- Cada setor ter seu representante; 2- Todos os funcionrios votam; 3- As relaes de candidatos esto afixados; 4- O voto secreto; 5- Passar a urna recolhendo os votos;; 6- Marque com um "X" na frente do nome dos candidatos de sua preferncia; 7- Somente pode ser votado um candidato de cada rea de trabalho. ANEXO V

INSTRUES PARA A VOTAO

COMO VOTAR:

Indique com um "X" o nome do candidato que voc escolheu: ( ) Jos da Silva ( ) Oscar Valejo ( ) Otvio Pierini ( ) Sebastio Jos ( ) Antnio Oscar ( ) Jos Joo ( ) Joaquim Antnio ( ) Jos Paranhas.

Parauapebas , 6 de Maio de 2011.

Engenheiro de Segurana do Trabalho

APURAO E DIVULGAO DOS RESULTADOS

Aps o trmino das eleies, a Comisso fez a apurao dos votos chegando ao seguinte resultado:
CIPA 2003/2004 - MEMBROS ELEITOS:
TITULARES

Jos Domingos dos Reis Nelson Lus Braga Euclides Eliel Mercers Hilton da Silva Nascimento
SUPLENTES

30 votos 25 votos 24 votos 23 votos

Juventino Felix de Oliveira Carlos Pereira de Jesus Marcelo Vilela da Cruz

22 votos 21 votos 20 votos

OBS.: Os resultados das eleies constaro em ata, de eleio dos representantes dos empregados da CIPA.

NEXO VII

TERMO DE ABERTURA DO LIVRO Contm este livro ____ folhas numeradas tipograficamente, que se destinaro lavratura das Atas das reunies ordinrias e extraordinrias da Comisso Interna de Preveno de Acidentes - CIPA da _________________________________________ ______________________________________________________________________ situada na ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________. ___________________, ____ de _________________ de 19__. _____________________________________ Assinatura do Empregador

O livro para lavratura de Atas das Reunies deve obedecer quanto a: Folhas: mnimo de 100, pautadas e numeradas tipograficamente. Termo de Abertura(assinado por pessoa responsvel pela Empresa ou Empregador). Autenticao e Registro: na Delegacia Regional do Trabalho ou nas Sub-Delegacias ou Postos Regionais. Lavrado o termo de abertura na primeira folha do livro, esse dever ser remetido, aps a posse da CIPA, acompanhada de Ofcio, ao Delegado da respectiva Delegacia Regional do Trabalho, ou s Sub-Delegacias ou Postos Regionais, para competente registro. A DRT numerar o livro e este nmero ser o da CIPA, constatando das atas e ficha Anexo I, anexa Norma Regualmentadora NR 5. Apurados os resultados da eleio ser lavrada a ata, no livro prprio, a qual ser assinada pelo Empregador. As atas devero ser manuscritas no livro prprio. No livro dever constar o termo de abertura, ata de eleio, ata de instalao e posse, calendrio anual das reunies ordinrias da CIPA.

ATA DE ELEIO DOS REPRESENTAN TES DOS EMPREGADOS DA CIPA: Aos dias 10 do ms setembro de 2003, no restaurante do canteiro de obra com a presena dos Senhores funcionrios da Empresa TCM ENGENHARIA E EMPREEDIMENTOS, instalou-se a mesa receptora e apuradora dos votos s 07:00 horas, o Sr. Marco Antnio V. Coelho, Presidente da mesa, declarou iniciados os trabalhos. Durante a votao tudo transcorreu normalmente.. s 19:00 horas, o Sr. Presidente declarou encerrados os trabalhos de eleio, verificando-se que compareceram 232 empregados e passando-se apurao, na presena de quantos desejassem. Aps a apurao chegou-se ao seguinte resultado: Titulares Titulares Jos domingos dos Reis 30 votos Euclides Eliel Mercers 24 votos Nelson Lus Braga 25 votos Hilton da Silva Nascimento 23 votos

Aps a classificao, dos representantes dos empregados pr ordem de votao, dos titulares e suplentes, esses representantes elegeram o Sr Jos Domingos dos Reis para vice-presidente. Demais votados em ordem decrescente de votos: Juventino Felix de Oliveira 22 votos Carlos Pereira de Jesus 21 votos Marcelo Vilela da Cruz 20 votos GILSON AUGUSTO DA SILVA 11 votos Ademilson Soares Ribeiro 10 votos Cloves Anselmo 10 votos Jos Antnio de Paula 10 votos Daniel Souza Moreira 07 votos Sebastio Custdio da Silva 05 votos Jardeon Luiz Teixeira 04 votos Elvimar Teles da Silva 03 votos Elson Marcio de Souza 03 votos Fabiano Duarte 03 votos Wellinghton Augusto Thomaz 01 voto E, para constar, mandou o Sr. Presidente da mesa fosse lavrada a presente ATA, por mim assinada Itamar da Silva Paiva Secretrio, pelos Membros da mesa e pelos eleitos. Itamar da Silva Paiva Secretrio Jos domingos dos Reis Nelson Lus Braga Marco Antnio V. Coelho Presidente da Mesa Euclides Eliel Mercers Hilton da Silva Nascimento

A primeira reunio de CIPA, sempre que possvel, dever ser solene. Sugere-se que a Administrao da Empresa comparea reunio de instalao da CIPA. Na reunio inaugural, normalmente profenda uma palestra sobre segurana, pr pessoa previamente convidada. Da reunio se lavrar ata, transcrita no livro prprio remetida DRT, Sub-Delegacia ou Posto Regional at 10 dias aps a eleio ( 1 Eleio ) e aps a instalao e posse ( da 2 eleio em diante.).

ATA DE INSTALAO E POSSE DA COMISSO INTERNA DE PREVENO DE ACIDENTES CIPA- DA EMPRESA TCM ENGENHARIA E EMPREEDIMENTOS

Aos dias 27 do ms de Setembro, do ano de dois mil e trs, no Canteiro da Obra 300 da Terraplenagem mina de Brucutu , nesta cidade, presente(s) o(s) Senhor(es) Diretor(es) da Empresa, conforme o estabelecido pela Portaria n3.214/78 o (a) Senhor(a) Jos Geraldo de Freitas, representante da Empresa e Presidente da sesso, tendo convidado a mim Itamar da Silva Paiva, para Secretrio da mesma, declarou abertos os trabalhos, lembrando a todos os objetivos da Reunio, quais sejam: Instalao e Posse dos componentes da CIPA. Continuando, declarou instalada a Comisso e empossados os Representantes do Empregador: Titulares Suplentes Juarez Calixto Silveira Djalma Cordeiro de Almeida Leonardo Augusto Lobo Leite Cristvo Alves Viana Celso Bochnia Marco Antnio Baracho Lotti Paulo Roberto de Paula Da mesma forma declarou empossados os representantes eleitos pelos Empregados: Titulares Suplente Jos Domingos dos Reis Juventino Felix de Oliveira Nelson Luiz Braga Carlos Pereira de Jesus Euclides Eliel Mercers Marcelo Vilela da Cruz Hilton da Silva Nascimento A seguir, foi designado para Presidente da CIPA o Senhor(a) Jos Geraldo de Freitas tendo sintar da presente data. Para constar, lavrou-se a presente Ata, que lida e aprovada, vai

assinada por mim, Secretrio(a), pelo Presidente da Sesso, por todos os representantes eleitos e/ou designados inclusive os Suplentes.

Jos Geraldo de Freitas

Itamar da Silva Paiva

Presidente da Sesso

Secretrio

CALENDRIO ANUAL DAS REUNIOES ORDINRIAS DA CIPA

- As Reunies sero realizadas conforme calendrio abaixo: Local : Refeitorio Hora : 14:00 hs Data : Dia Outubro/ 2001Refeitrio13:00 hs14/01Sexta Feira Novembro/ 2001Refeitrio13:00 hs14/02Segunda Feira Dezembro/ 2001Refeitrio13:00 hs18/03Quarta Feira Janeiro / 2000Refeitrio13:00 hs12/04Quinta Feira Fevereiro/ 2000Refeitrio13:00 hs14/05Tera Feira Maro/ 2000Refeitrio13:00 hs14/06Quinta Feira Abril/ 2000Refeitrio13:00 hs17/07Tera Feira Maio/ 2000Refeitrio13:00 hs14/08Quarta Feira Junho/ 2000Refeitrio13:00 hs14/09Sexta Feira Julho/ 2000Refeitrio13:00 hs16/10Quinta Feira Agosto/

2000Refeitrio13:00 hs15/11Tera Feira Setembro/ 2000Refeitrio13:00 hs11/12Quarta - Feira

ANEXO XI

REGISTRO DA CIPA NA DRT: Aps ter sido dada posse aos membros da CIPA, esta dever ser registrada na Delegacia Regional do Trabalho ou Sub-Delegacia ou Posto Regional onde a Empresa/Unidade se situa. O registro da CIPA ser feito enviando-se duas cpias de ofcio de requerimento, das atas de eleio, instalao, calendrio anual carimbadas e assinadas pelo empregador, junto ao Livro de Atas, assinada por todos os membros eleitos e suplentes com seus respectivos cargos. MODELO DE REQUERIMENTO Ao Chefe da Diviso de Segurana e Sade do Trabalhador/DRT/MG. A empresa, abaixo discriminada, vem respeitosamente requerer o registro/atualizao de sua Comisso Interna de Preveno de Acidentes - CIPA. EMPRESA:CGC:FONE:ENDEREO:BAIRRO:CIDADE:CEP:GRAU DE RISCO:N EMPREGADOS:CIPA NDATA DE ELEIO:POSSE: REPRESENTANTESSITUAOVOTOS No campo SITUAO dever ser indicado se o representante titular ou suplente da empresa ou dos empregados e os demais votados. No campo VOTOS dever ser anotado o nmero de votos recebido pelos representantes dos empregados, tanto titulares como suplente, assim como os demais votados. Usar o verso, caso o nmero de linhas for insuficiente. (Cidade),___/_________/_________

Empresa:______________________________ ANEXO XII

EDITAL DE CONVOCAO PARA REUNIO ORDINRIA N_________ Empresa_______________________________________________________________. EDITAL DE CONVOCAO Ficam convocados os senhores componentes da Comisso Interna de Preveno de Acidentes(CIPA), desta empresa, para se reunirem, em sesso ordinria, no dia___de____________________, s______horas, na sala_______________________, com a seguinte ordem do dia: 1. Verificao do andamento das sugestes apresentadas em reunies anteriores; 2. Verificao e discusso dos acidentes do trabalho ocorrido aps a ltima reunio; 3. Discusso de assuntos sobre segurana e medicina do trabalho, de interesse da empresa. ______________________,____de______________________de 20__. ____________________________________ Presidente da CIPA

ANEXO XIII CIPA N___________ ATA DE REUNIO N _________/________ Data: Prxima reunio: Incio:_______hs. Dia: ______s______hs. Trmino:_________ Presentes: Membros Titulares: _____________________________________________________ Membros Suplentes: ______________________________________________________ Convidados: ___________________________________________________________ Faltas justificadas: _______________________________________________________ Faltas no justificadas: ____________________________________________________ 1. Aprovao da Ata anterior: A ata anterior foi lida e aprovada sem alteraes. 2. Andamento das Propostas: 2.1 Executadas - n 03-83/84 - Referentes instalao de uma carreta de p qumico - 100kg de carga na sala dos geradores de energia. Completada em __/__/__/. 2.2 Em execuo - n 03-83-84 - Referentes instalao de proteo nas partes mveis expostas do compressor de ar. J est em confeco na prpria oficina de manuteno, falando apenas a pintura e posterior instalao. 2.3 Em projeto - n 01-83/84- Referente melhoria das condies de exausto do p de acar. Est sendo projetada a reduo do ngulo das curvas das tubulaes e substituio das juntas de vedao do sistema. 2.4 Aguarda deciso - n 12-83/84 - Referente a substituio da banca de desensaque existente, de madeira, por outra, de ferro. Aguarda deciso da Administrao, qual foi encaminhada. 2.5 Indeferidas - n 11-83/84 - Referente alterao dos horrios dos turnos de trabalho. Indeferida pela Administrao por contrariar dispositivo de Lei, alm de o assunto no ser de alada da CIPA. 3. Estatstica de Acidentes: A seguir passou-se anlise das estatsticas dos acidentes ocorridos no ms de ___________________; assim demonstrados: Nmero de empregados: ___________________________________________ Nmero de Acidentes com perda de tempo:_____________________________ Nmero de dias perdidos: ___________________________________________ Mdia de dias perdidos: _____________________________________________ Taxa de freqncia: ________________________________________________ Taxa de gravidade: _________________________________________________

ANEXO XIV FICHA DE ANLISE DE ACIDENTES COMISSO INTERNA DE PREVENO DE ACIDENTES CIPA N _________ Empresa _______________________________________________________________ Endereo ______________________________________________________________ N________ Data: __/__/__/ Hora: _______hs. Idade_________ Ocupao:___________________________________________________ Departamento que trabalha _______________________________________________ Seo:_________________________________________________________________ Descrio do acidente ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ______________________________________________ Parte do corpo atingida ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ Informao do Encarregado _______________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________ _______________________________ Encarregado INVESTIGAO DO ACIDENTE Como ocorreu _________________________________________________________ ______________________________________________________________________Causa apurada _________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________ Membro da Comisso CONCLUSES DA COMISSO Causa do acidente _______________________________________________________ Responsabilidades_______________________________________________________ Medidas propostas ______________________________________________________ ______________________________________________________________________ _________________________ Secretrio ____________________________ Presidente

ANEXO XV MODELO DE CARTA COMUNICANDO A REALIZAO DO TREINAMENTO EM PREVENO DE ACIDENTES PARA DE CIPA CURSO DE COMPONENTES

Ilmo. Sr. _____________________________________________Delegado Regional do Trabalho. Ref.: Curso de Treinamento em Preveno de Acidentes para Componentes da CIPA. ______ de ___________________________ de 19__. Prezado Senhor, Atendendo aos termos da NR-5, informamos que a ________________________________ Localizada ________________________________________n _______, Cidade _____________________________, Estado __________________________, far realizar em suas de????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? `? `HA ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ??????????????????????????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? A ?a cada participante ser entregue Apostilas da FUNDACENTRO "CIPA - Curso de Treinamento". Sendo o que se apresenta para o momento somos,

Atenciosamente

________________________________________ Empregador

ANEXO XVI (A) PAUTA DA PRIMEIRA REUNIO DA CIPA: 1- Abertura: Presidente da CIPA; 2-Composio da Mesa: Presidente da CIPA; 3- Leitura da Ata da Reunio Anteriores(instalao e posse): 4- Estatstica de Acidentes: Tcnico em Segurana do Trabalho; 5- Anlise de Acidentes: CIPA e Tcnico em Segurana do Trabalho 6- Palavra Franca: 7- Encerramento: Presidente da CIPA. ANEXO XVII Modelo de Carta para o sindicato da classe (Cidade), de de 1999.

Comunicado ao sindicato
So Gonalo do Rio Abaixo Ao Sindicato de construo pesada. Nome da Cidade:Belo Horizointe Att: Sr. (Nome do Presidente do Sindicato) Ref: Edital de Convocao (Aviso resumido). Fica comunicado que a partir da publicao deste, excluindo o primeiro dia, se iniciou o prazo de 07 dias para registro de eleio da CIPA, visando a eleio para diretoria pelo conselho fiscal e Delegado representantes, bem como Suplentes, a qual ser realizada no dia / / no horrio de : (no local e cidade). Sendo o que nos apresenta para o momento colocamos a disposio para maiores esclarecimentos. Atenciosamente,

FICHA DE INSCRIO PARA ELEIO DE MEMBROS DE CIPA Empresa: Nmero da CIPA:: Ano da Gesto: INFORMAES PESSOAIS Nome: Funo: Setor: RE: INFORMAES SOBRE A VOTAO Local da votao: Data: ______/______/_______ Dia: Horrio: _____:______ Data da inscrio _______/_______/_______ Recebi a 2 via deste: _______________________________________________ Assinatura do candidato Cientes da inscrio: ___________________________________ Empregador _____________________________________ Presidente da CIPA

Membros da Comisso Eleitoral: ____________________________________ Nome e Assinatura _____________________________________ Nome e Assinatura

CARTA DE REGISTRO DE CIPA

COMUNICADO AO SINDICATO
PARAUAPEBAS PA- ( MINA ....). DATA: 17/09/2010. AO

SIDICOP( Sindicato da Construo Pesada)- BH. Att: Sr. Jos Antnio da Cruz. Ref: Eleio de CIPA. Comunicamos- lhe que se encontra em curso o processo de eleio da Cipa (Comisso Interna de Acidentes), gesto 2003/2004, da empresa TCM Engenharia e Empreendimentos S/A . A eleio foi realizada no restaurante do canteiro de obras TCM no dia 10/09/2003 no horrio de 07:00 s 19:00hs. Sendo o que nos apresenta para o momento ,colocamos a disposio para maiores esclarecimentos.

Atenciosamente;

PROGEO Marco Antnio Vieira Coelho Engenheiro Segurana do Trabalho.