PROTOCOLO

REGISTRO NACIONAL
2612020187

AO SENHOR PRESIDENTE DO CREA:

Requerimento de Profissional - RP
01. Nome completo do profissional (sem abreviações)
PAULO AUGUSTO VAITIEKA FILHO

02. Nome do pai

PAULO AUGUSTO VAITIEKA
03. Nome do mãe
MARILDA MIRA VAITIEKA
04. Nacionalidade 05. Naturalidade 06. UF 07. País
BRASILEIRA Osasco SP NÃO INFORMADO
08. Estado civil 09. Sexo
Solteiro(a) X Casado(a) Separado(a) judicialmente Divorciado(a) Viúvo(a) Outros X Masculino Feminino
10. Data de nascimento 11. Portador de necessidades especiais 12. Tipo sanguíneo 13. Fator RH
13/02/1978 X Não Sim. Especifique: Nenhuma A B AB O Positivo Negativo
14. CPF (Cadastro de Pessoa Física) 15. Identidade (RG) 16. Data de emissão 17. Órgão emissor
271.038.438-80 282748635 12/09/2014 SP
18. Título de eleitor 19. Zona 20. Seção 21. Município 22. UF
250374860159 285 14 INDETERMINADO ID
23. Endereço Residencial (logradouro, rua, avenida, número e complemento)
Avenida Antônio Frederico Ozanan Nº9500 Compl:Casa 60
24. Bairro 25. Município 26. UF 27. CEP
Jardim Shangai Jundiaí SP 13214206
28. Telefone (1) residencial 29. Telefone (2) residencial 30. Caixa postal 31. CEP da caixa postal
11-956912754 Não informado
32. Endereço comercial (logradouro, rua, avenida, número e complemento
Área Rural Nº0
33. Bairro 34. Município 35. UF 36. CEP
Área Rural de Montenegro Montenegro RS 92529899
37. Telefone (1) comercial 38. Telefone (2) comercial 39. Endereço para correspondência
0-0 Não informado X Residencial Comercial Caixa postal
40. E-mail
relatorios1@agilenergy.com.br
41. I. Registro profissional: Diplomado no país Diplomado no exterior - brasileiro ou Diplomado no exterior - estrangeiro
estrangeiro portador de visto permanente portador de visto temporário
II. Visto: X 5069063682
III. Interrupção de registro:
IV. Reativação de registro:
V. Atualização cadastral: Anotação de curso Alteração de dados cadastrais Comunicação de falecimento
VI. Solicitação de 2ª via de carteira de identidade profissional: Extravio Inutilização Alteração de dados Inclusão de
cadastrais título
42. Observações
Requerimento para visto de execução de obra no estado do Rio Grande do Sul - Arauco Ind. Painéis -
Montenegro - Rodovia BR 386 KM 418 - CEP 95780-000

43. Local e Data

Jundiaí, 26 de Outubro de 2022.
Declaro que as cópias dos documentos entregues ao Crea-RS conferem com os originais em minha posse.
44. Assinatura - utilizar caneta preta e não ultrapassar as linhas.