Depressão e Abuso de Substâncias Psicoativas I As investigações sobre pacientes deprimidos mostram que eles abusam mais de substâncias psicoativas

(psicotrópicos, drogas ilegais, álcool, toxinas) que a população em geral. Por outro lado os trabalhos com pessoas que abusam de substâncias psicoativas mostram que nessas pessoas há maior incidência de depressão do que na população em geral. O fato resultante é o mesmo: a comorbidade entre depressão e abuso de substâncias psicoativas. Este fato é forte por ser apoiado em observações independentes sob diferentes pontos de partida. Resta agora procurar entender melhor esta relação para melhor abordá-la, e é esta a finalidade deste trabalho.. Métodos ± Seiscentos e quarenta e dois pacientes participaram do estudo. Eles foram separados em dois grupos para realizar uma comparação: um grupo que apenas usava substâncias psicoativas e não tinha depressão e outro grupo com depressão e abuso. Foram comparadas as variáveis demográficas, a intensidade dos sintomas da depressão, período de abstinência ou dependência às substâncias psicoativas, número e tempo de substâncias usadas e atividades de auto-ajuda. Resultados ± O uso de cafeína, álcool e fumo se equivaleram nos dois grupos. A idade em que se usou pela primeira vez alguma substância psicoativa também foi equivalente nos dois grupos. Quanto ao tempo de uso de alguma substância, o sub-grupo com os dois distúrbios simultâneos apresentou menor utilização de cocaína e opióides. A severidade de abuso de substâncias foi equivalente nos dois grupos, assim como o grau de dependências. O grupo com abuso de substâncias apenas abusava de mais de uma substância, enquanto que o outro grupo tendia a usar de apenas uma substância.. Discussão ± O fato mais interessante foi a menor busca por cannabis, cocaína e opioiódes pelo grupo de transtornos misto. Embora não tenha sido comentado pelos autores, este fato talvez junto com outros encontrados, signifique uma distinção entre os pacientes que buscam substâncias psicoativas por prazer daqueles que o fazem como uma tentativa de se automedicarem. . Última Atualização 4-10-2004 Referência Biblio.: Am J Addict 1997; 6:284-292 Course and Severity of Substance Abuse Among Patients With Comorbid Major Depression Joseph Westermeyer, M.D., Ph.D. Stacy Kopka, B.A. Sean Nugent, B.S http://www.psicosite.com.br/tex/hum/dep003.htm Depressão x abuso de substância: causa ou consequência 19/03/2010 Andréia Lígia Vieira Correia A depressão, um transtorno comum nos dias atuais, é caracterizada por tristeza ou irritabilidade, perda de interesse ou prazer em atividades cotidianas, que resultam em diminuição de atividade, perda de concentração ou memória, diminuição da autoestima, alteração de sono ou apetite, entre outros sintomas. Segundo a Organização Mundial de Saúde, esta doença será a segunda maior causa de incapacidade para o trabalho até 2020. Transtorno que tem causas genéticas, ambientais e psicossociais, tem tratamento complexo, mas possível. A depressão é responsável também por boa parte dos quadros que antecedem ou sucedem o abuso de substâncias. Muitas vezes ouvimos o relato de alguém que está triste e ³bebe para esquecer´. De fato, boa parte do que se busca nas substâncias lícitas ou ilícitas é um estado prazeroso, que infelizmente cessa rapidamente ou apresenta consequências tardias. Um problema que envolve o tratamento para estas substâncias é que muitas vezes os sintomas de depressão ocorrem tão logo se instale a abstinência (sintomas ao se parar a substância), o que faz com que muitos usuários voltem ao uso da substância, evitando o desconforto. Infelizmente, já se sabe que o álcool em pessoas deprimidas faz com que elas fiquem mais impulsivas e eventualmente agressi vas. Em mulheres, a depressão muitas vezes antecede o abuso de substância, isto é verdadeiro com álcool, cocaína, crack, anfetaminas e cafeína. Nos usuários de nicotina e medicações ansiolíticas, os chamados ³calmantes´, é comum a depressão e a ansiedade. Outra associação frequente é exagerar em jogos de azar, fumar, praticar atos ou sexo inseguro etc., após uso de substâncias ou diante de um quadro depressivo. A bulimia e alcoorexia (beber para não comer) surgem com quadros depressivos. Vamos diferenciar uso recreativo e dependência. O primeiro, que é eventual e não traz prejuízos à vida: seria o consumo ³social´. Quando este padrão de ingestão já causa algum dano (brigas, atrasos no trabalho, problemas clínicos), mesmo de forma eventual, chama-se uso nocivo. Por último, a instalação da dependência, que pode ser física (sintomas corporais) ou psíquica (sintomas psicológicos, como a vontade de ter prazer, o desejo de voltar a usar) e há sinais de abstinência. Ainda não se sabe o mecanismo exato que faz com que depressão, abuso de substâncias e descontrole de hábitos e impulsos surgem frequente e concomitantemente. Talvez um mecanismo comum seja a causa. Portanto, estabelecer o grau de comprometimento, tratar doenças associadas e perceber outros descontroles em hábitos e impulsos faz grande diferença quando se quer tratar, quer a doença depressão, quer o abuso de substâncias ou outras dependências. Importante o tratamento multidisciplinar, com uma equipe treinada para nortear o tratamento mais eficaz.

um transtorno comum nos dias atuais. .br/sistema/artigo.http://www. quer o abuso de substâncias ou outras dependências. mas possível.. abuso de substâncias e descontrole de hábitos e impulsos surgem freqüente e concomitantemente. Outra associação freqüente é exagerar em jogos de azar. em geral baseadas em abordagens não-médicas. por exemplo.com. perda de concentração ou memória. comuns são depressão e ansiedade. entre outros sintomas.cienciasmedicas. com uma equipe treinada para nortear o tratamento mais eficaz. estabelecer o grau de comprometimento. boa parte do que se busca nas substâncias lícitas ou ilícitas é um estado prazeroso. fato que contradiz as concepções mais exclusivistas da dependência de drogas. fumar. o que faz com que muitos usuários voltem ao uso da substância. Nos usuários de nicotina e mediações ansiolíticas. que pode ser física (sintomas corporais) ou psíquica (sintomas psicológicos. a ocorrência de comorbidade parece ser ainda mais relevante do que no adulto. tem tratamento complexo. Em mulheres. A depressão é responsável também por boa parte dos quadros que antecedem ou sucedem o abuso de substâncias. transtorno de conduta e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade é tão freqüente que alguns autores chegam a levantar a hipótese de tais transtornos compartilharem de uma patobiologia comum. após uso de substâncias ou diante de um quadro depressivo.br/pdf/rbp/v31n2/v31n2a05.3. praticar atos ou sexo inseguro etc. atrasos no trabalho.doc Depressão.1 Na assistência ao adolescente. Ainda não se sabe o mecanismo exato que faz com que depressão. esta doença será a segunda maior causa de incapacidade para o trabalho até 2020. Segundo a Organização Mundial de Saúde. que infelizmente cessa rapidamente ou apresenta conseqüências tardias. Um problema que envolve o tratamento para estas substâncias é que muitas vezes os sintomas de depressão ocorrem tão logo se instale a abstinência (sintomas ao se parar a substância). cocaína. O primeiro. pode-se mudar o rumo do tratamento e a evolução do quadro. em seu relatório de 2001 sobre a saúde no mundo.php?idArtigo=1373 http://www. chama-se uso nocivo. que depressão clinicamente grave em adolescentes costuma ocorrer em conjunto com transtorno de conduta e dependência de drogas. alteração de sono ou apetite. A bulimia e alcoorexia (beber para não comer) surgem com quadros depressivos. A ocorrência em conjunto de determinados diagnósticos na adolescência. De fato. Transtorno que tem causas genéticas e ambientais e psicossociais.4 Depressão em crianças e adolescentes é um transtorno pouco diagnosticado. o desejo de voltar a usar) e há sinais de abstinência. Muitas vezes ouvimos o relato de alguém que está triste e ³bebe para esquecer´. A Organização Mundial da Saúde. Quando este padrão de ingestão já causa algum dano (brigas. O espectro clínico abrange desde quadros mais leves até depressão maior ou transtorno bipolar. ao evidenciar um outro diagnóstico concomitante ao abuso ou dependência de substâncias psicoativas. que é eventual e não traz prejuízos à vida: seria o consumo ³social´. 12/22/2007 . anfetaminas e cafeína. crack. particularmente da depressão maior e da distimia.pdf olhar DEPRESSÃO x ABUSO DE SUBSTÂNCIA: CAUSA OU CONSEQUENCIA A depressão. tais como depressão. considerando-se a prevalência dos transtornos de humor. Talvez um mecanismo comum seja a causa.com/inicial/DEPRESSAO.22:31 by Daniel Tags: o News A presença de pelo menos um diagnóstico psiquiátrico associado a transtornos por uso de drogas é uma ocorrência freqüente na clínica. os chamados ³calmantes´. Sabese. vilacirilocorreia. hipersonia. é caracterizada por tristeza ou irritabilidade. Na faixa etária da adolescência em particular. evitando o desconforto. suicídio e transtornos por uso de drogas na adolescência sab. quer a doença depressão. seja esta conduzida pelo psiquiatra. como a vontade de ter prazer. a depressão muitas vezes antecede o abuso de substância. Portanto. a instalação da dependência. que desconsideram o conhecimento acumulado sobre psicopatologia e semiologia psiquiátrica. que resulta em diminuição de atividade. mesmo de forma eventual.Importante o tratamento multidisciplinar. Pensamentos suicidas e história de tentativa de suicídio são comuns nesses adolescentes. A sintomatologia inclui anedonia. relata que de 30% a 90% dos pacientes atendidos em serviços especializados em dependência de álcool e outras drogas têm duplo diagnóstico. pelo pediatra ou pelo clínico geral. perda de interesse ou prazer em atividades cotidianas. tratar doenças associadas e perceber outros descontroles em hábitos e impulsos faz grande diferença quando se quer tratar. isto é verdadeiro com álcool. diminuição da auto-estima. Por último.scielo. transtorno desafiador opositivo e transtorno de conduta)2 e dos transtornos de ansiedade e da alimentação. problemas clínicos). deve-se estar ciente de que. Infelizmente. dos chamados transtornos disruptivos do comportamento (transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Vamos diferenciar uso recreativo e dependência. já se sabe que o álcool em pessoas deprimidas faz com que elas fiquem mais impulsivas e eventualmente agressivas.

Existem evidências de que muitos adolescentes mais adiante. realizadas na década de 80. Há 40 anos. leva a uma maior utilização de serviços de tratamento e provoca prejuízo no funcionamento adaptativo. o diagnóstico de comorbidade pode ser dificultado pela presença de sintomas de intoxicação ou de síndrome de abstinência. muitos médicos duvidavam da existência dos transtornos depressivos em crianças e adolescentes por acreditarem que antes da maturidade psicológica e sem uma estrutura cognitiva adulta.9 utilizando uma amostra de 232 adolescentes admitidos para tratamento psiquiátrico.sentimentos de desesperança. próximo de Nova York. delinqüência. abuso de substâncias. manifestação patológica que não deve ser confundida com tristeza diante de situações habituais da vida. que a associação entre depressão e drogas é freqüente nesta faixa etária e que a presença de comorbidade tende a ser uma condição crônica. a associação entre transtorno de conduta.6 A presença de comorbidade com transtornos depressivos. como também a usual comorbidade e a mortalidade associadas.3% de meninos e 30. Além disso. nessas faixas etárias. inclusive recidiva de transtorno depressivo maior e suicídio.5 São muitas as conseqüências psicossociais da depressão em adolescentes. com 71% dos casos. porte de armas. relativas às mudanças físicas e psíquicas. têm taxas mais altas de tentativas precedendo o tratamento: 36% e 26%. entre outras manifestações. no decorrer da vida.11 Adolescentes e seus pais devem ser orientados quanto às conseqüências do uso de drogas acompanhado de depressão. por sua vez. entretanto.4% de meninas tinham tentado o suicídio um ano antes da admissão em centros de tratamento para dependência de drogas. lutas corporais. virão a apresentar os mais variados transtornos. uma pesquisa realizada por Mehr et al. perda de suporte social e disfunção familiar e diversos comportamentos de risco. embora influencie no sentido de um pior prognóstico. um seguimento por um período de seis meses de adolescentes internados para tratamento psiquiátrico mostrou serem os transtornos de humor.apud7 Também quanto a essas diferenças de gênero mencionadas anteriormente. com o início ocorrendo em idades cada vez mais precoces. com maior risco para abuso de substâncias psicoativas. tais como eventos estressantes. as situações estressantes habituais da adolescência. Até o momento. os transtornos por uso de substâncias e os transtornos da conduta os mais freqüentes. apontou a maior freqüência de tentativas como sendo do sexo feminino. com sérias repercussões psicossociais. que aumenta o risco de suicídio. Portanto. Adolescentes do sexo feminino apresentaram as maiores taxas de tentativas. quando comparados com os adultos. busca da identidade e de autonomia e o relacionamento com os pares e grupos acabam por influenciar na eclosão e manutenção dos transtornos depressivos. alteração ponderal e irritabilidade. Assim. tentativas de suicídio e suicídios consumados tem sido repetidamente demonstrada. desempenho escolar pobre. com uma prevalência crescente em sucessivas gerações de crianças. mostrando que 10.7 Estudos retrospectivos relatam não somente a presença de abuso ou dependência de álcool e outras drogas antes do incidente suicida.4. não há recurso biológico para reconhecer indivíduos sob risco.8 A correlação entre tentativas de suicídio e abuso de substância em adolescentes com transtornos psiquiátricos já havia sido evidenciada através de pesquisas antigas. conflito familiar e incerteza quanto à orientação sexual. esses não seriam capazes de desenvolver tais doenças. tabagismo excessivo e intoxicação por álcool são freqüentemente acompanhados de pobre gerenciamento da rotina dos filhos por parte dos pais. 20% haviam tentado o suicídio nos dois anos que antecederam a internação. Depressão maior acomete 1% de pré-escolares. entretanto. Quanto às condições psiquiátricas mais estreitamente relacionadas às tentativas de suicídio.10 Programas de tratamento de adolescentes nem sempre consideram a existência de depressão ou outros transtornos comórbidos.apud7 Estudos epidemiológicos e clínicos sugerem correlação entre ideação e comportamento suicida com a presença de várias formas de adversidade psicossocial na adolescência. Para o clínico importa saber que a adolescência é um período de alto risco para o desenvolvimento de transtornos por uso de substâncias psicoativas. sugerindo uma vulnerabilidade biológica.6 Entre 250 adolescentes matriculados em um programa de internação curta para dependência em Nova Jersey. Depressão com ansiedade comórbida também está associada a um maior risco para o desenvolvimento de transtornos por uso de drogas. deve-se ter em mente que a concomitância de transtornos nem sempre implica causalidade.7 Em adultos. como também o aumento do consumo por ocasião do incidente.se facilmente nesse contexto sintomatológico. porém. publicada em 1981. Ainda naquela década. mas pesquisas têm apontado o aumento da secreção de cortisol plasmático perto do início do sono como possível recurso para a identificação de subgrupos mais homogêneos de adolescentes. respectivamente. os adolescentes. 2% de escolares e de 5% a 8% de adolescentes.12 . cognitiva e também diante de situações adversas. não só é possível observar o espectro dos transtornos de humor. Não por acaso. Sabe-se que sintomas depressivos também podem ser induzidos farmacologicamente. episódios depressivos prévios. mesmo sem abuso de drogas comórbido. São apresentados como fatores de risco: história familiar de depressão. prediz piores resultados. já se havia encontrado uma taxa de 45% de adolescentes num programa de internação por drogas referindo ideação suicida num período de um ano antes da internação.7. 5 O abuso de substâncias psicoativas insere. é conhecida a relação entre suicídio e alcoolismo. 25% dos adolescentes suicidas de 13 a 19 anos abusam de álcool e outras drogas. a elaboração cuidadosa do diagnóstico ganha importância.. Atividade sexual precoce e sem proteção. Muitas vezes.

deve ser individualizada. J Adolesc Health Care 1981. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998.283-302. embora o adolescente comumente manifeste sintomas depressivos de maneira diferente da observada no adulto. É controversa a utilização de antidepressivos sem o preenchimento dos critérios habituais para depressão.S Department of Health & Human Services 1995. no mínimo. não há diferenças significativas em termos de eficácia entre os diferentes antidepressivos mas o perfil em termos de efeitos colaterais. Flisher AJ. Na depressão associada com dependência de álcool e/ou outras drogas são. essa modalidade pode. Glantz MD. em alguns casos. o King RA. a condução de esquema terapêutico com sessões individuais ou grupais de orientação familiar. o Weinberg NZ. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999. portanto. o Rao U. In: Seibel SD. La Revista Internacional de Psiquiatría y Salud Integral 2001.156:49-111. por exemplo. Depression in children and adolescents. Continued self-destructive behaviors in adolescent suidide attempters: part I. 2311-2. preço.1(4):269-74. A prescrição profilática de antidepressivos irá depender da intensidade e . psicológicos e sociais do paciente. Referências o Organização Mundial da Saúde.32(1):67-79. Adolescent substance use disorder with conduct disorder and comorbid conditions. Colliver JD. Dahl RE. muitas vezes por meio de alterações comportamentais e exposição a riscos. o Mehr M. Consecuencias psicosociales de la depresión adolescente. como de overdose. Disruptive behavior disorders and substance use disorders in adolescents. o Son SE. os inibidores seletivos de recaptação mista (serotonina e noradrenalina) e mesmo os antigos antidepressivos tricíclicos.4.adroga. tolerabilidade varia bastante o que implica em diferenças na efetividade das drogas para cada paciente.1590/S1516-44461999000500005 Tratamento da depressão Fábio Gomes de Matos e Souza1 RESUMO O tratamento antidepressivo deve ser realizado considerando os aspectos biológicos. indicados os inibidores seletivos de recaptação de serotonina. Portanto. Wartella ME. Na média. o Bukstein OG. 2001. Adolescent psychiatric inpatients' risk of suicide attempt at 6month follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001.4 A psicoterapia é de grande utilidade. inclusive. o Harrington RC.1 São Paulo May 1999 doi: 10.htm Revista Brasileira de Psiquiatria Print version ISSN 1516-4446 Rev. ser utilizada sem recurso medicamentoso associado. como o de suicídio na vigência de depressão comórbida. A conduta. ainda são poucos os adolescentes submetidos a intervenções por ocasião de crises vitais ou seguimento pós-tratamento. vol. o Cavaiola AA. o Crowley TJ. o Toscano Jr. Rahdert E. No caso de depressão leve a moderada.37(3):252-61. Ryan ND. o esquema terapêutico deve ser compatível com os diagnósticos. Toscano Jr A.38(9):1109-17. Suicidal behavior in chemically dependent adolescents.34(136):735-44. Bras. Riggs PD. Genebra. et al. U. tem encoberto a percepção de outros riscos.32(1):95-105. Zeltzer LK. A.40(7):837-46. http://www. R. Adolescência e Drogas. Psychosocial and risk behavior correlates of youth suicide attempts and suicidal ideation.p. editores.21 s. Factors associated with the development of substance use disorder in depressed adolescents. 2001. Nos programas de tratamento. São Paulo: Atheneu. nova esperança. o conhecimento a respeito de comorbidade se impõe na assistência ao adolescente com abuso ou dependência de substâncias psicoativas. Psiquiatr. et al.1(2):48-52. Am Fam Physician 2000. Relatório sobre a saúde no mundo 2001: Saúde mental: nova concepção. o que exige. In: NIDA Research Monograph. Schwab-Stone M. Kolko DJ.casadia. Adolescent substance abuse: a review of the past 10 years.7 A ênfase demasiada somente nos riscos imediatos decorrentes da utilização de drogas. Lavender N . Kirchner JT.62(10):2297-308. Adolescence 1999. Merece atenção o funcionamento da família e seu importante papel na evolução do quadro. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993.Quando há comorbidade. et al. Robinson.org/news/depressao-suicidio-transtornos-uso-drogas-adolescencia. o Brent DA. Dependência de Drogas . risco de suicídio. J Psychoative Drugs 2000.

além da depressão (tabela 1). depressão leve ou moderada. The prophylactic prescription of antidepressants will depend on the intensity and frequency of the depressive episodes. ECT ABSTRACT The antidepressant treatment should be accomplished considering the patient¶s biological. na falta de uma definição melhor. Os antidepressivos produzem. 1-14 Discussão Qual deve ser a participação do paciente no tratamento da depressão? O tratamento deve ser realizado COM o paciente e não PARA o paciente. The therapy. Outras revisões devem ser mencionadas. em ensaios clínicos. de casais e de família. however. O risco de suicídio dever ser sempre avaliado e se necessário o ECT deverá ser indicado. em média. treatment. o que não significa dizer que cada paciente responderá a diferentes antidepressivos da mesma maneira. risco de suicídio. profilaxia. enquanto a taxa de placebo é em torno de 30%. portanto. uma melhora dos sintomas depressivos de 60% a 70%. Não há antidepressivo ideal. In average. DESCRITORES Depressão. tratamento. Esta revisão discutirá os pontos mais importantes da terapia antidepressiva. therefore. KEYWORDS Depression. parece não haver diferenças significativas entre as várias drogas. mesmo em depressões consideradas resistentes. antidepressants. Fatores que influenciam no sucesso psicoterápico incluem: motivação. There is no ideal antidepressant. should be individualized. no prazo de um mês. . custo. etc. de grupo.freqüência dos episódios depressivos. 15-17 Esta taxa de melhora dificilmente é encontrada em outras abordagens terapêuticas de depressão. price. objetivando uma melhor qualidade de vida. tolerabilidade. ECT Introdução O moderno tratamento da depressão apresenta uma gama de opções que permitirá uma flexibilidade ao psiquiatra clínico. terapia concomitante. outros distúrbios clínicos. there is a large variety of drugs acting through different mechanisms of action which allows the possibility of therapeutic success in resistant depressions. there are no significant differences in terms of efficacy among the different antidepressants but the profile in terms of collateral effects. As intervenções psicoterápicas podem ser de diferentes formatos. antidepressivos. psicológicas e sociais. contextualizados em seus meios sociais e culturais e compreendidos nas suas dimensões biológicas e psicológicas. atualmente existe uma disponibilidade grande de drogas atuando através de diferentes mecanismos de ação o que permite que. The suicide risk should always be evaluated and if necessary ECT should be prescribed. danos cognitivos.4 Portanto. Qual é o melhor antidepressivo? Esta pergunta deveria ser formulada da seguinte forma: qual o melhor antidepressivo para quem? Todas as classes têm eficácia similar. deve-se mencionar que não se trata "depressão" de forma abstrata mas sim pacientes deprimidos. Deve-se questionar o próprio conceito de "antidepressivo". continuaremos a usar a supramencionada denominação. mudanças no estilo de vida e a terapia farmacológica. a terapia deve abranger todos esses pontos e utilizar a psicoterapia. Infelizmente. como psicoterapia de apoio. terapia interpessoal. Em termos de eficácia. no sentido de adequar para cada paciente a melhor abordagem terapêutica. o médico deverá disponibilizar para o paciente informações concernentes à depressão bem como às opções terapêuticas. tolerability shows great variation which implies in differences in the effectiveness of drugs for each patient. Afinal. Assim. a não ser o ECT (eletroconvulsoterapia). Como tratar a depressão? O tratamento antidepressivo deve ser entendido de uma forma globalizada levando em consideração o ser humano como um todo incluindo dimensões biológicas. ambiente estável e capacidade para insight. psychological and social aspects. psicodinâmica breve. cognitiva comportamental. Apesar de o enfoque desta revisão se concentrar na psicofarmaterapia. comportamental. as drogas antidepressivas são utilizadas para muitos outros distúrbios médicos. adotando a forma de perguntas e respostas. suicide risk. entretanto. prophilaxis. a escolha do antidepressivo deve ser baseada nas características da depressão. efeitos colaterais. o tratamento possa obter êxito.2 Mudanças no estilo de vida deverão ser debatidas com cada paciente.

Como os antidepressivos são classificados? A classificação mais usada dos antidepressivos tem sido baseada no neurotransmissor/receptor envolvido em seu mecanismo de ação (tabela 2). A escolha da droga deve considerar esses fatores. . Praticamente todos os antidepressivos podem ser dados uma vez por dia. O modo mais eficiente de tratar a depressão tem sido relacionado com uso de tricíclicos ou inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRSs). Quando os antidepressivos não fazem efeito? Dosagens inadequadas e não adesão são as principais causas da falha de resposta.

20 Uma taxa de recaída de até 50% é observada se o tratamento é inadequado. se forem computados os custos totais do tratamento (horas de atendimento. 21 Antidepressivos causam dependência ou síndrome de retirada? Os pacientes também devem ser avisados que os antidepressivos não são aditivos. etc). Síndrome de descontinuação não deve ser confundida com recorrência de depressão.25 A Organização Mundial da Saúde sugere 6 meses ou mais após a . 3. a terapia de continuação até dois anos após a melhora pode ser necessária. etc. alterações do sono. 21 Mesmo assim. Já com os ISRSs os efeitos sexuais despontam. Os tratamentos do sintoma de descontinuação incluem: reinstalação de baixas doses do antidepressivo. 24 Sintomas de retirada podem ocorrer com dosagens não tomadas.21 Quando mudar de antidepressivo? Mudança de antidepressivo antes de três semanas deve-se à ansiedade da família.É evidente. A pergunta mais apropriada seria: por quanto tempo deve-se prescrever a medicação? As doses de continuação devem ser as mesmas ou próximas às doses terapêuticas. Doses adequadas. Um incremento nas sessões psicoterápicas pode ser indicado e. os antidepressivos mais modernos ficam mais baratos. ou nenhum tratamento após resposta inicial é observado.causas ambientais. não há um algoritmo disponível de forma consensual que oriente qual droga deve ser experimentada após a primeira ter falhado no alívio dos sintomas depressivos. Por que os efeitos colaterais são importantes na escolha dos antidepressivos? A principal variável relacionada à não adesão dos pacientes são os efeitos colaterais. Os efeitos mais comuns estão descritos na tabela 3. com exceção dos tricíclicos que. outras drogas capazes de causar a depressão.18. Aumentar a dosagem de antidepressivo aos níveis terapêuticos.5mg a 15mg. pelo menos. do médico. Os principais efeitos colaterais dos tricíclicos são anticolinérgicos. apesar de meia vida em torno de 24 horas. Como é dividido o tratamento antidepressivo? Usualmente é dividido nas seguintes fases: aguda. Os pacientes devem ser orientados para aguardar as três semanas. visto que a droga com a qual o paciente melhorou deve ser prescrita nas fases subseqüentes do tratamento. não retornam no período de manutenção (recaída). 4mg ao dia por via oral. continuação (até 6 meses) e preventiva (após 6 meses). ou dos dois juntos. dias perdidos. se o antidepressivo não tiver tido o efeito desejado. Na prática. distúrbio dos movimentos. Eliminar as causas contribuintes . pois permite que as drogas sejam administradas uma vez por dia. 19 Em pacientes idosos. enquanto a pessoa permanece vulnerável. 25% não respondem por seis semanas.25 Os antidepressivos devem ser prescritos indefinidamente? A Associação Psiquiátrica Americana sugere.5 Que conduta adotar na terapia aguda? O tratamento adequado da depressão requer não somente a melhora dos sintomas observados na fase aguda. 23 Sintomas de descontinuação normalmente aparecem de 1 a 14 dias após o fim do tratamento e melhoram dentro de uma semana. são administrados de 2 a 3 vezes por dia. Quatro semanas ou mais são necessárias para um efeito ótimo. devido aos efeitos col aterais. uma mudança de classe de antidepressivo e/ou potencialização da terapia podem ser experimentadas. Infelizmente. considerando a resposta e a tolerância do paciente. excesso de cafeína. de 150 mg ou mais de tricíclicos. que começa em médis de 3 a 15 semanas após o término de utilização do antidepressivo e continua a piorar. e a ciproheptadina. Após quatro semanas. se for necessário. agentes físicos. dos referidos sintomas. mas também a observação de quais. tem sido utilizada para aumentar a libido. uso de anticolinérgicos para alívio sintomático ou simplesmente o ato de esperar. outro antidepressivo deve ser tentado. Se a depressão continua após quatro semanas de dosagem terapêutica. Portanto. e hipomania. a redução dos efeitos colaterais é fundamental para o êxito do tratamento. Neostigmina na dose de 7. por períodos adequados de tempo. pode reverter a anorgasmia. embora síndromes de descontinuação possam ser observadas em alguns pacientes. a prescrição de algum ansiolítico. As seguintes variáveis devem ser consideradas: 1. por exemplo. Síndrome de descontinuação ou retirada tem sido mencionada na literatura. Entretanto. incluindo alterações somáticas e gastrintestinais. 16 a 20 semanas com doses completas após a melhora ou remissão completa. Os antidepressivos tricíclicos são realmente mais baratos? O custo inicial dos antidepressivos tricíclicos ainda continua mais baixo do que o de outros antidepressivos. 22 4. tomada 30 minutos antes da relação. 2. esta divisão tem importância relativa.

2 o episódio de dois a três anos. O ECT é uma opção importante. seria apropriado ir reduzindo as doses lentamente por um período mínimo de quatro semanas para avaliar se está ocorrendo recaída. distúrbio médico crônico. As razões podem incluir: falta de adesão. mas sem risco de vida.1. 29 Quais os fatores de risco para a recaída e recorrência? Distimia. tentativas de suicídio. diminuição da dose de modo que fique na janela terapêutica. bem como a vigilância do suporte social deverá ser envolvida se a internação não é possível. verificar se outras classes foram usadas em suas doses máximas. usar combinações lógicas de antidepressivos (lítio e tricíclico). Assim. o tratamento por pelo menos cinco anos pode ser necessário. entretanto. 14 Os antidepressivos perdem eficácia? Para muitos depressivos.4 mas com eficácia duvidosa. e agora está apresentando o terceiro episódio aos 40 anos. perda da eficácia durante o tratamento de manutenção tem sido relatada em algo entre 9% e 33% dos pacientes. 24 . 27 Essas recomendações devem ser levadas em consideração.30 Os níveis de descontinuação dos IRSS são menores (10%) quando comparados aos dos tricíclicos (20%). Como apressar o efeito dos antidepressivos? Algumas drogas têm sido propostas no sentido de apressar o efeito dos antidepressivos. doenças psiquiátricas não-afetivas. tolerância farmacológica. e severos danos no funcionamento do indivíduo aumentam a probabilidade de agudização do episódio atual (recaída) e de episódios subseqüentes (recorrência). uso de hormônios tireoidianos. pois os antidepressivos levam em torno de quatro semanas para fazer efeito. o segundo aos 21. Duas alternativas têm sido mencionadas ± a utilização do pindolol e a buspirona.5.32 Como realizar a potencialização da terapia antidepressiva? Duas estratégias têm sido bastante utilizadas na potencialização da terapia antidepressiva.31 3. mas também deve-se avaliar a intensidade e freqüência dos episódios antidepressivos atual e anterior(es) antes de tomar uma decisão acerca do tempo de terapia.melhora. e no momento apresenta o terceiro episódio aos 22 necessitaria de um tratamento profilático que outro paciente com um episódio aos 20 anos. Pacientes com um episódio prévio de depressão apresentam um risco 10 vezes maior de recorrência de depressão em relação àqueles indivíduos que não apresentaram nenhum episódio prévio de depressão. usar doses mais altas até 300mg de tricíclicos ou mais.26 Entre 50% e 85% das pessoas sofrendo de um episódio de depressão aguda irão ter um futuro episódio. ou até a tolerância. acumulação de metabólicos. 2. mas evitar carbamazepina com tricíclicos porque os níveis sangüíneos dos antidepressivos são reduzidos. Da mesma maneira. 21 Alguns grupos recomendam que a duração do tratamento do 1o episódio seja de 12 meses após a melhora. Se a droga utilizada for um tricíclico: 1. O risco é 14 a 18 vezes maior em relação àqueles pacientes que tiveram mais de um episódio prévio de depressão. e destes. potencialização por estabilizadores do humor e anticonvulsivantes. A depressão resistente verdadeira. Estratégias para superar este problema incluem: aumento da dose. O próprio antidepressivo tem sido associado a tentativas de suicídio ± no Reino Unido cerca de 300 pessoas morrem de dosagem de tricíclicos a cada ano. perda da resposta placebo inicial. 4. um paciente com um episódio aos 20 anos.28 O risco de suicídio parece ser o mesmo com tricíclicos e com as novas drogas. A primeira é usando o lítio e a segunda é através de agentes tireoidianos. 50% respondem somente com o aumento da dose. outro aos 30 anos. se outro antidepressivo tiver sido usado. 300 a 400 microgramas por litro. mas as taxas de morte são maiores com tricíclicos ± 97% de todas as mortes por superdosagem de antidepressivos foram decorrentes de tricíclicos. história de recaída prévia. Se o episódio anterior ocorreu há menos de dois anos e meio. um primeiro episódio de um paciente com tentativa de suicídio deve ter um acompanhamento posterior maior e melhor monitorado que um outro paciente em primeiro episódio. características psicóticas. mudança para uma classe diferente de droga e garantia da adesão. Como tratar depressão resistente? De 30% a 80% dos pacientes deprimidos podem ter recebido doses inadequadas de antidepressivos. Como proceder quando o risco de suicídio é detectado? Deve-se pesar o sigilo que o paciente suicida algumas vezes nos solicita versus o compromisso terapêutico com a vida que o médico deve ter. perda da eficácia profilática. checar os níveis de séricos. usualmente dentro de dois a três anos. mudança na patologia da doença. adição de bromocriptina. se não for tratado. Quando interromper a terapia antidepressiva? O paciente deve estar a par dos riscos envolvidos. e o 3 o episódio de cinco anos ou mais. Se ainda assim a descontinuação é processada. cicladores rápidos. perda do efeito da droga. precisa de um enfoque sistemático para melhorá-la.

Em depressões graves com risco de suicídio. depressão com pânico e outros distúrbios de ansiedade. Deve-se mencionar que a qualidade da relação médico-paciente é fundamental para o sucesso terapêutico do tratamento antidepressivo. Qual o futuro da terapia antidepressiva? Novas drogas estarão disponíveis no mercado em breve. o ECT é uma excelente opção desde que seja administrado de forma ética com anestesia. alterações cognitivas e comprometimento subclínico da memória podem ser decorrentes de efeitos anticolinérgicos. Estes poderão ser os novos antidepressivos disponíveis no nosso país. quando há abuso de substância grave ou o paciente não coopera. Este efeito indesejável poder ser minimizado com o aumento mais lento da dose.1 Conclusões Existe antidepressivo ideal? O antidepressivo ideal deveria ser eficaz em todas as formas de depressão. melhorar a qualidade do sono. com características psicóticas e em grávidas. por enquanto. nem o milnacipran. Ganho de peso é induzido principalmente por antidepressivos tricíclicos. não ter qualquer efeito colateral. não tomam qualquer outra medicação. A reboxetina já disponível em alguns países ainda não se encontra disponível no Brasil. quando falta ao paciente suporte psicossocial. dependência de álcool ou abuso de substâncias. depressão com características psicóticas. pois um terço dos pacientes melhoram em ensaios clínicos com o placebo. Efeitos colaterais mais freqüentes como tontura e sedação. e têm isto atribuído ao efeito do placebo? Quais os fatores clínicos que influenciam o tratamento? O tratamento antidepressivo torna-se mais complicado quando são observados: risco de suicídio. Os principais efeitos do ECT são cognitivos. Antidepressivos tricíclicos. Estima-se que a hipomania é uma complicação que atinge de 5% a 20% de pacientes deprimidos tratados com antidepressivos. pois só têm depressão. esta droga ainda não existe (existirá?). depressão com características catatônicas. episódios recorrentes. e depressão superposta a distúrbios de personalidade. para evitar interações medicamentosas indesejáveis. de modo que decidir o que prescrever ou não prescrever para qual paciente. depressão durante a gravidez ou após o parto. sem distúrbios colaterais. constipação e esforço para urinar. melancolia. é uma questão absolutamente essencial na prática psiquiátrica. Indução de convulsão pode ser atribuída a alguns antidepressivos ± o risco tem sido discreto (menor do que 1%) e pode aumentar com o aumento da dose. antes de iniciar terapia com antidepressivo. visão turva. um novo antidepressivo. só a prática clínica continuada nos oferece respaldo. porque os pacientes incluídos nos ensaios clínicos com antidepressivos são pacientes virtuais ± raramente são vistos em consultórios psiquiátricos. O bupropion ainda não é fabricado no Brasil. Desipramina e bupropion podem também aumentar a ansiedade. inclusive as severas. Obviamente. investigar a coexistência de distúrbios decorrentes do uso de substâncias e outras condições médicas que estão sendo tratadas concomitantemente. depressão pós-psicótica.1 Quando hospitalizar o indivíduo com depressão? Nas seguintes situações: quando o risco de suicídio e homicídio é claro. mania ou hipomania prévia. Estes sintomas adversos podem ser contornados com administração de pequenas doses da droga usada. Complicações resultantes de bloqueio muscarínico são: boca seca. poder ser aplicado em todas as idades. Perda das funções de ereção e ejaculação no homem e perda da libido e anorgasmia em ambos os sexos são observados principalmente com os ISRSs. e todos são jovens com idades entre 20 e 40 anos. poucas interações medicamentosas. . trazodona e inibidores da MAO usualmente provocam hipotensão ortotática como principal efeito cardiovascular. Devemos traduzir os ensaios clínicos para a prática psiquiátrica literalmente? Não. não apresentam qualquer outro distúrbio clínico e/ou psiquiátrico. Qual a porcentagem dos dois terços que melhoram com o antidepressivo. depressão superposta à distimia. Distúrbio do sono e ansiedade podem ser exacerbados por fluoxetina em alguns pacientes. severidade.O ECT é ultrapassado? Definitivamente não. depressão com características atípicas. inibidores da monoaminoxidase (IMAO) e lítio. mas quanto aos estudos sobre eficiência. pessoal treinado e ambiente apropriado. ter custo baixo. 1 Quais as complicações do tratamento antidepressivo? É necessário. ter posologia fácil e efeito ansiolítico. Os ensaios clínicos nos demonstram a eficácia dos antidepressivos.

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