Depresso e Abuso de Substncias Psicoativas I As investigaes sobre pacientes deprimidos mostram que eles abusam mais de substncias psicoativas

(psicotrpicos, drogas ilegais, lcool, toxinas) que a populao em geral. Por outro lado os trabalhos com pessoas que abusam de substncias psicoativas mostram que nessas pessoas h maior incidncia de depresso do que na populao em geral. O fato resultante o mesmo: a comorbidade entre depresso e abuso de substncias psicoativas. Este fato forte por ser apoiado em observaes independentes sob diferentes pontos de partida. Resta agora procurar entender melhor esta relao para melhor abord-la, e esta a finalidade deste trabalho.. Mtodos Seiscentos e quarenta e dois pacientes participaram do estudo. Eles foram separados em dois grupos para realizar uma comparao: um grupo que apenas usava substncias psicoativas e no tinha depresso e outro grupo com depresso e abuso. Foram comparadas as variveis demogrficas, a intensidade dos sintomas da depresso, perodo de abstinncia ou dependncia s substncias psicoativas, nmero e tempo de substncias usadas e atividades de auto-ajuda. Resultados O uso de cafena, lcool e fumo se equivaleram nos dois grupos. A idade em que se usou pela primeira vez alguma substncia psicoativa tambm foi equivalente nos dois grupos. Quanto ao tempo de uso de alguma substncia, o sub-grupo com os dois distrbios simultneos apresentou menor utilizao de cocana e opiides. A severidade de abuso de substncias foi equivalente nos dois grupos, assim como o grau de dependncias. O grupo com abuso de substncias apenas abusava de mais de uma substncia, enquanto que o outro grupo tendia a usar de apenas uma substncia.. Discusso O fato mais interessante foi a menor busca por cannabis, cocana e opioides pelo grupo de transtornos misto. Embora no tenha sido comentado pelos autores, este fato talvez junto com outros encontrados, signifique uma distino entre os pacientes que buscam substncias psicoativas por prazer daqueles que o fazem como uma tentativa de se automedicarem. . ltima Atualizao 4-10-2004 Referncia Biblio.: Am J Addict 1997; 6:284-292 Course and Severity of Substance Abuse Among Patients With Comorbid Major Depression Joseph Westermeyer, M.D., Ph.D. Stacy Kopka, B.A. Sean Nugent, B.S http://www.psicosite.com.br/tex/hum/dep003.htm Depresso x abuso de substncia: causa ou consequncia 19/03/2010 Andria Lgia Vieira Correia A depresso, um transtorno comum nos dias atuais, caracterizada por tristeza ou irritabilidade, perda de interesse ou prazer em atividades cotidianas, que resultam em diminuio de atividade, perda de concentrao ou memria, diminuio da autoestima, alterao de sono ou apetite, entre outros sintomas. Segundo a Organizao Mundial de Sade, esta doena ser a segunda maior causa de incapacidade para o trabalho at 2020. Transtorno que tem causas genticas, ambientais e psicossociais, tem tratamento complexo, mas possvel. A depresso responsvel tambm por boa parte dos quadros que antecedem ou sucedem o abuso de substncias. Muitas vezes ouvimos o relato de algum que est triste e bebe para esquecer. De fato, boa parte do que se busca nas substncias lcitas ou ilcitas um estado prazeroso, que infelizmente cessa rapidamente ou apresenta consequncias tardias. Um problema que envolve o tratamento para estas substncias que muitas vezes os sintomas de depresso ocorrem to logo se instale a abstinncia (sintomas ao se parar a substncia), o que faz com que muitos usurios voltem ao uso da substncia, evitando o desconforto. Infelizmente, j se sabe que o lcool em pessoas deprimidas faz com que elas fiquem mais impulsivas e eventualmente agressi vas. Em mulheres, a depresso muitas vezes antecede o abuso de substncia, isto verdadeiro com lcool, cocana, crack, anfetaminas e cafena. Nos usurios de nicotina e medicaes ansiolticas, os chamados calmantes, comum a depresso e a ansiedade. Outra associao frequente exagerar em jogos de azar, fumar, praticar atos ou sexo inseguro etc., aps uso de substncias ou diante de um quadro depressivo. A bulimia e alcoorexia (beber para no comer) surgem com quadros depressivos. Vamos diferenciar uso recreativo e dependncia. O primeiro, que eventual e no traz prejuzos vida: seria o consumo social. Quando este padro de ingesto j causa algum dano (brigas, atrasos no trabalho, problemas clnicos), mesmo de forma eventual, chama-se uso nocivo. Por ltimo, a instalao da dependncia, que pode ser fsica (sintomas corporais) ou psquica (sintomas psicolgicos, como a vontade de ter prazer, o desejo de voltar a usar) e h sinais de abstinncia. Ainda no se sabe o mecanismo exato que faz com que depresso, abuso de substncias e descontrole de hbitos e impulsos surgem frequente e concomitantemente. Talvez um mecanismo comum seja a causa. Portanto, estabelecer o grau de comprometimento, tratar doenas associadas e perceber outros descontroles em hbitos e impulsos faz grande diferena quando se quer tratar, quer a doena depresso, quer o abuso de substncias ou outras dependncias. Importante o tratamento multidisciplinar, com uma equipe treinada para nortear o tratamento mais eficaz.

http://www.cienciasmedicas.com.br/sistema/artigo.php?idArtigo=1373 http://www.scielo.br/pdf/rbp/v31n2/v31n2a05.pdf olhar DEPRESSO x ABUSO DE SUBSTNCIA: CAUSA OU CONSEQUENCIA A depresso, um transtorno comum nos dias atuais, caracterizada por tristeza ou irritabilidade, perda de interesse ou prazer em atividades cotidianas, que resulta em diminuio de atividade, perda de concentrao ou memria, diminuio da auto-estima, alterao de sono ou apetite, entre outros sintomas. Segundo a Organizao Mundial de Sade, esta doena ser a segunda maior causa de incapacidade para o trabalho at 2020. Transtorno que tem causas genticas e ambientais e psicossociais, tem tratamento complexo, mas possvel. A depresso responsvel tambm por boa parte dos quadros que antecedem ou sucedem o abuso de substncias. Muitas vezes ouvimos o relato de algum que est triste e bebe para esquecer. De fato, boa parte do que se busca nas substncias lcitas ou ilcitas um estado prazeroso, que infelizmente cessa rapidamente ou apresenta conseqncias tardias. Um problema que envolve o tratamento para estas substncias que muitas vezes os sintomas de depresso ocorrem to logo se instale a abstinncia (sintomas ao se parar a substncia), o que faz com que muitos usurios voltem ao uso da substncia, evitando o desconforto. Infelizmente, j se sabe que o lcool em pessoas deprimidas faz com que elas fiquem mais impulsivas e eventualmente agressivas. Em mulheres, a depresso muitas vezes antecede o abuso de substncia, isto verdadeiro com lcool, cocana, crack, anfetaminas e cafena. Nos usurios de nicotina e mediaes ansiolticas, os chamados calmantes, comuns so depresso e ansiedade. Outra associao freqente exagerar em jogos de azar, fumar, praticar atos ou sexo inseguro etc., aps uso de substncias ou diante de um quadro depressivo. A bulimia e alcoorexia (beber para no comer) surgem com quadros depressivos. Vamos diferenciar uso recreativo e dependncia. O primeiro, que eventual e no traz prejuzos vida: seria o consumo social. Quando este padro de ingesto j causa algum dano (brigas, atrasos no trabalho, problemas clnicos), mesmo de forma eventual, chama-se uso nocivo. Por ltimo, a instalao da dependncia, que pode ser fsica (sintomas corporais) ou psquica (sintomas psicolgicos, como a vontade de ter prazer, o desejo de voltar a usar) e h sinais de abstinncia. Ainda no se sabe o mecanismo exato que faz com que depresso, abuso de substncias e descontrole de hbitos e impulsos surgem freqente e concomitantemente. Talvez um mecanismo comum seja a causa. Portanto, estabelecer o grau de comprometimento, tratar doenas associadas e perceber outros descontroles em hbitos e impulsos faz grande diferena quando se quer tratar, quer a doena depresso, quer o abuso de substncias ou outras dependncias.Importante o tratamento multidisciplinar, com uma equipe treinada para nortear o tratamento mais eficaz. vilacirilocorreia.com/inicial/DEPRESSAO.doc Depresso, suicdio e transtornos por uso de drogas na adolescncia

sab, 12/22/2007 - 22:31 by Daniel Tags: o News A presena de pelo menos um diagnstico psiquitrico associado a transtornos por uso de drogas uma ocorrncia freqente na clnica. A Organizao Mundial da Sade, em seu relatrio de 2001 sobre a sade no mundo, relata que de 30% a 90% dos pacientes atendidos em servios especializados em dependncia de lcool e outras drogas tm duplo diagnstico.1 Na assistncia ao adolescente, seja esta conduzida pelo psiquiatra, pelo pediatra ou pelo clnico geral, deve-se estar ciente de que, ao evidenciar um outro diagnstico concomitante ao abuso ou dependncia de substncias psicoativas, pode-se mudar o rumo do tratamento e a evoluo do quadro, fato que contradiz as concepes mais exclusivistas da dependncia de drogas, em geral baseadas em abordagens no-mdicas, que desconsideram o conhecimento acumulado sobre psicopatologia e semiologia psiquitrica. Na faixa etria da adolescncia em particular, a ocorrncia de comorbidade parece ser ainda mais relevante do que no adulto, considerando-se a prevalncia dos transtornos de humor, particularmente da depresso maior e da distimia, dos chamados transtornos disruptivos do comportamento (transtorno de dficit de ateno e hiperatividade, transtorno desafiador opositivo e transtorno de conduta)2 e dos transtornos de ansiedade e da alimentao. A ocorrncia em conjunto de determinados diagnsticos na adolescncia, tais como depresso, transtorno de conduta e transtorno de dficit de ateno e hiperatividade to freqente que alguns autores chegam a levantar a hiptese de tais transtornos compartilharem de uma patobiologia comum. Sabese, por exemplo, que depresso clinicamente grave em adolescentes costuma ocorrer em conjunto com transtorno de conduta e dependncia de drogas. Pensamentos suicidas e histria de tentativa de suicdio so comuns nesses adolescentes.3,4 Depresso em crianas e adolescentes um transtorno pouco diagnosticado. O espectro clnico abrange desde quadros mais leves at depresso maior ou transtorno bipolar. A sintomatologia inclui anedonia, hipersonia,

sentimentos de desesperana, alterao ponderal e irritabilidade, entre outras manifestaes. 5 O abuso de substncias psicoativas insere- se facilmente nesse contexto sintomatolgico. H 40 anos, muitos mdicos duvidavam da existncia dos transtornos depressivos em crianas e adolescentes por acreditarem que antes da maturidade psicolgica e sem uma estrutura cognitiva adulta, esses no seriam capazes de desenvolver tais doenas; entretanto, nessas faixas etrias, no s possvel observar o espectro dos transtornos de humor, como tambm a usual comorbidade e a mortalidade associadas. Depresso maior acomete 1% de pr-escolares, 2% de escolares e de 5% a 8% de adolescentes, com uma prevalncia crescente em sucessivas geraes de crianas, com o incio ocorrendo em idades cada vez mais precoces. So apresentados como fatores de risco: histria familiar de depresso, desempenho escolar pobre, episdios depressivos prvios, conflito familiar e incerteza quanto orientao sexual. Alm disso, as situaes estressantes habituais da adolescncia, relativas s mudanas fsicas e psquicas, busca da identidade e de autonomia e o relacionamento com os pares e grupos acabam por influenciar na ecloso e manuteno dos transtornos depressivos.5 So muitas as conseqncias psicossociais da depresso em adolescentes, mesmo sem abuso de drogas comrbido. Existem evidncias de que muitos adolescentes mais adiante, no decorrer da vida, viro a apresentar os mais variados transtornos, inclusive recidiva de transtorno depressivo maior e suicdio, sugerindo uma vulnerabilidade biolgica, cognitiva e tambm diante de situaes adversas.6 A presena de comorbidade com transtornos depressivos, por sua vez, prediz piores resultados. No por acaso, 25% dos adolescentes suicidas de 13 a 19 anos abusam de lcool e outras drogas.6 Entre 250 adolescentes matriculados em um programa de internao curta para dependncia em Nova Jersey, prximo de Nova York, 20% haviam tentado o suicdio nos dois anos que antecederam a internao. Adolescentes do sexo feminino apresentaram as maiores taxas de tentativas.7 Em adultos, conhecida a relao entre suicdio e alcoolismo, entretanto, os adolescentes, quando comparados com os adultos, tm taxas mais altas de tentativas precedendo o tratamento: 36% e 26%, respectivamente.7 Estudos retrospectivos relatam no somente a presena de abuso ou dependncia de lcool e outras drogas antes do incidente suicida, como tambm o aumento do consumo por ocasio do incidente. Quanto s condies psiquitricas mais estreitamente relacionadas s tentativas de suicdio, um seguimento por um perodo de seis meses de adolescentes internados para tratamento psiquitrico mostrou serem os transtornos de humor, os transtornos por uso de substncias e os transtornos da conduta os mais freqentes.8 A correlao entre tentativas de suicdio e abuso de substncia em adolescentes com transtornos psiquitricos j havia sido evidenciada atravs de pesquisas antigas, realizadas na dcada de 80, mostrando que 10,3% de meninos e 30,4% de meninas tinham tentado o suicdio um ano antes da admisso em centros de tratamento para dependncia de drogas.apud7 Tambm quanto a essas diferenas de gnero mencionadas anteriormente, uma pesquisa realizada por Mehr et al., publicada em 1981,9 utilizando uma amostra de 232 adolescentes admitidos para tratamento psiquitrico, apontou a maior freqncia de tentativas como sendo do sexo feminino, com 71% dos casos. Ainda naquela dcada, j se havia encontrado uma taxa de 45% de adolescentes num programa de internao por drogas referindo ideao suicida num perodo de um ano antes da internao.apud7 Estudos epidemiolgicos e clnicos sugerem correlao entre ideao e comportamento suicida com a presena de vrias formas de adversidade psicossocial na adolescncia, tais como eventos estressantes, perda de suporte social e disfuno familiar e diversos comportamentos de risco. Atividade sexual precoce e sem proteo, porte de armas, delinqncia, lutas corporais, tabagismo excessivo e intoxicao por lcool so freqentemente acompanhados de pobre gerenciamento da rotina dos filhos por parte dos pais. Portanto, a associao entre transtorno de conduta, abuso de substncias, tentativas de suicdio e suicdios consumados tem sido repetidamente demonstrada.7,10 Programas de tratamento de adolescentes nem sempre consideram a existncia de depresso ou outros transtornos comrbidos. Muitas vezes, o diagnstico de comorbidade pode ser dificultado pela presena de sintomas de intoxicao ou de sndrome de abstinncia. Sabe-se que sintomas depressivos tambm podem ser induzidos farmacologicamente. Assim, a elaborao cuidadosa do diagnstico ganha importncia, porm, deve-se ter em mente que a concomitncia de transtornos nem sempre implica causalidade, embora influencie no sentido de um pior prognstico. Para o clnico importa saber que a adolescncia um perodo de alto risco para o desenvolvimento de transtornos por uso de substncias psicoativas, que a associao entre depresso e drogas freqente nesta faixa etria e que a presena de comorbidade tende a ser uma condio crnica, que aumenta o risco de suicdio, leva a uma maior utilizao de servios de tratamento e provoca prejuzo no funcionamento adaptativo, com srias repercusses psicossociais.4,11 Adolescentes e seus pais devem ser orientados quanto s conseqncias do uso de drogas acompanhado de depresso, manifestao patolgica que no deve ser confundida com tristeza diante de situaes habituais da vida. At o momento, no h recurso biolgico para reconhecer indivduos sob risco, mas pesquisas tm apontado o aumento da secreo de cortisol plasmtico perto do incio do sono como possvel recurso para a identificao de subgrupos mais homogneos de adolescentes, com maior risco para abuso de substncias psicoativas. Depresso com ansiedade comrbida tambm est associada a um maior risco para o desenvolvimento de transtornos por uso de drogas.12

Quando h comorbidade, o esquema teraputico deve ser compatvel com os diagnsticos. Na depresso associada com dependncia de lcool e/ou outras drogas so, indicados os inibidores seletivos de recaptao de serotonina, os inibidores seletivos de recaptao mista (serotonina e noradrenalina) e mesmo os antigos antidepressivos tricclicos. controversa a utilizao de antidepressivos sem o preenchimento dos critrios habituais para depresso, embora o adolescente comumente manifeste sintomas depressivos de maneira diferente da observada no adulto, muitas vezes por meio de alteraes comportamentais e exposio a riscos.4 A psicoterapia de grande utilidade. No caso de depresso leve a moderada, essa modalidade pode, inclusive, em alguns casos, ser utilizada sem recurso medicamentoso associado. Merece ateno o funcionamento da famlia e seu importante papel na evoluo do quadro, o que exige, no mnimo, a conduo de esquema teraputico com sesses individuais ou grupais de orientao familiar. Nos programas de tratamento, ainda so poucos os adolescentes submetidos a intervenes por ocasio de crises vitais ou seguimento ps-tratamento.4,7 A nfase demasiada somente nos riscos imediatos decorrentes da utilizao de drogas, como de overdose, por exemplo, tem encoberto a percepo de outros riscos, como o de suicdio na vigncia de depresso comrbida. Portanto, o conhecimento a respeito de comorbidade se impe na assistncia ao adolescente com abuso ou dependncia de substncias psicoativas. Referncias o Organizao Mundial da Sade. Relatrio sobre a sade no mundo 2001: Sade mental: nova concepo, nova esperana. Genebra; 2001. o Bukstein OG. Disruptive behavior disorders and substance use disorders in adolescents. J Psychoative Drugs 2000;32(1):67-79. o Crowley TJ, Riggs PD. Adolescent substance use disorder with conduct disorder and comorbid conditions. In: NIDA Research Monograph. U.S Department of Health & Human Services 1995;156:49-111. o Toscano Jr. A. Adolescncia e Drogas. In: Seibel SD, Toscano Jr A, editores. Dependncia de Drogas . So Paulo: Atheneu; 2001.p.283-302. o Son SE, Kirchner JT. Depression in children and adolescents. Am Fam Physician 2000;62(10):2297-308, 2311-2. o Harrington RC. Consecuencias psicosociales de la depresin adolescente. La Revista Internacional de Psiquiatra y Salud Integral 2001;1(2):48-52. o Cavaiola AA, Lavender N . Suicidal behavior in chemically dependent adolescents. Adolescence 1999;34(136):735-44. o Brent DA, Kolko DJ, Wartella ME, et al. Adolescent psychiatric inpatients' risk of suicide attempt at 6month follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32(1):95-105. o Mehr M, Zeltzer LK, Robinson, R. Continued self-destructive behaviors in adolescent suidide attempters: part I. J Adolesc Health Care 1981;1(4):269-74. o King RA, Schwab-Stone M, Flisher AJ, et al. Psychosocial and risk behavior correlates of youth suicide attempts and suicidal ideation. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40(7):837-46. o Weinberg NZ, Rahdert E, Colliver JD, Glantz MD. Adolescent substance abuse: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37(3):252-61. o Rao U, Ryan ND, Dahl RE, et al. Factors associated with the development of substance use disorder in depressed adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38(9):1109-17. http://www.adroga.casadia.org/news/depressao-suicidio-transtornos-uso-drogas-adolescencia.htm Revista Brasileira de Psiquiatria Print version ISSN 1516-4446 Rev. Bras. Psiquiatr. vol.21 s.1 So Paulo May 1999 doi: 10.1590/S1516-44461999000500005 Tratamento da depresso Fbio Gomes de Matos e Souza1

RESUMO O tratamento antidepressivo deve ser realizado considerando os aspectos biolgicos, psicolgicos e sociais do paciente. Na mdia, no h diferenas significativas em termos de eficcia entre os diferentes antidepressivos mas o perfil em termos de efeitos colaterais, preo, risco de suicdio, tolerabilidade varia bastante o que implica em diferenas na efetividade das drogas para cada paciente. A conduta, portanto, deve ser individualizada. A prescrio profiltica de antidepressivos ir depender da intensidade e

freqncia dos episdios depressivos. O risco de suicdio dever ser sempre avaliado e se necessrio o ECT dever ser indicado. No h antidepressivo ideal, entretanto, atualmente existe uma disponibilidade grande de drogas atuando atravs de diferentes mecanismos de ao o que permite que, mesmo em depresses consideradas resistentes, o tratamento possa obter xito. DESCRITORES Depresso; tratamento; profilaxia; antidepressivos; ECT ABSTRACT The antidepressant treatment should be accomplished considering the patients biological, psychological and social aspects. In average, there are no significant differences in terms of efficacy among the different antidepressants but the profile in terms of collateral effects, price, suicide risk, tolerability shows great variation which implies in differences in the effectiveness of drugs for each patient. The therapy, therefore, should be individualized. The prophylactic prescription of antidepressants will depend on the intensity and frequency of the depressive episodes. The suicide risk should always be evaluated and if necessary ECT should be prescribed. There is no ideal antidepressant, however, there is a large variety of drugs acting through different mechanisms of action which allows the possibility of therapeutic success in resistant depressions. KEYWORDS Depression; treatment; prophilaxis; antidepressants; ECT Introduo O moderno tratamento da depresso apresenta uma gama de opes que permitir uma flexibilidade ao psiquiatra clnico, no sentido de adequar para cada paciente a melhor abordagem teraputica. Esta reviso discutir os pontos mais importantes da terapia antidepressiva, adotando a forma de perguntas e respostas. Outras revises devem ser mencionadas. 1-14 Discusso Qual deve ser a participao do paciente no tratamento da depresso? O tratamento deve ser realizado COM o paciente e no PARA o paciente. Assim, o mdico dever disponibilizar para o paciente informaes concernentes depresso bem como s opes teraputicas. Como tratar a depresso? O tratamento antidepressivo deve ser entendido de uma forma globalizada levando em considerao o ser humano como um todo incluindo dimenses biolgicas, psicolgicas e sociais.4 Portanto, a terapia deve abranger todos esses pontos e utilizar a psicoterapia, mudanas no estilo de vida e a terapia farmacolgica. Apesar de o enfoque desta reviso se concentrar na psicofarmaterapia, deve-se mencionar que no se trata "depresso" de forma abstrata mas sim pacientes deprimidos, contextualizados em seus meios sociais e culturais e compreendidos nas suas dimenses biolgicas e psicolgicas. As intervenes psicoterpicas podem ser de diferentes formatos, como psicoterapia de apoio, psicodinmica breve, terapia interpessoal, comportamental, cognitiva comportamental, de grupo, de casais e de famlia. Fatores que influenciam no sucesso psicoterpico incluem: motivao, depresso leve ou moderada, ambiente estvel e capacidade para insight.2 Mudanas no estilo de vida devero ser debatidas com cada paciente, objetivando uma melhor qualidade de vida. Os antidepressivos produzem, em mdia, uma melhora dos sintomas depressivos de 60% a 70%, no prazo de um ms, enquanto a taxa de placebo em torno de 30%. 15-17 Esta taxa de melhora dificilmente encontrada em outras abordagens teraputicas de depresso, a no ser o ECT (eletroconvulsoterapia). Em termos de eficcia, em ensaios clnicos, parece no haver diferenas significativas entre as vrias drogas, o que no significa dizer que cada paciente responder a diferentes antidepressivos da mesma maneira. Qual o melhor antidepressivo? Esta pergunta deveria ser formulada da seguinte forma: qual o melhor antidepressivo para quem? Todas as classes tm eficcia similar, portanto, a escolha do antidepressivo deve ser baseada nas caractersticas da depresso, efeitos colaterais, risco de suicdio, outros distrbios clnicos, terapia concomitante, tolerabilidade, custo, danos cognitivos, etc. Deve-se questionar o prprio conceito de "antidepressivo". Afinal, as drogas antidepressivas so utilizadas para muitos outros distrbios mdicos, alm da depresso (tabela 1). Infelizmente, na falta de uma definio melhor, continuaremos a usar a supramencionada denominao.

Como os antidepressivos so classificados? A classificao mais usada dos antidepressivos tem sido baseada no neurotransmissor/receptor envolvido em seu mecanismo de ao (tabela 2).

Quando os antidepressivos no fazem efeito? Dosagens inadequadas e no adeso so as principais causas da falha de resposta. A escolha da droga deve considerar esses fatores. Praticamente todos os antidepressivos podem ser dados uma vez por dia. O modo mais eficiente de tratar a depresso tem sido relacionado com uso de tricclicos ou inibidores seletivos de recaptao da serotonina (ISRSs).

 evidente, pois permite que as drogas sejam administradas uma vez por dia, com exceo dos tricclicos que, apesar de meia vida em torno de 24 horas, devido aos efeitos col aterais, so administrados de 2 a 3 vezes por dia. Por que os efeitos colaterais so importantes na escolha dos antidepressivos? A principal varivel relacionada no adeso dos pacientes so os efeitos colaterais. Portanto, a reduo dos efeitos colaterais fundamental para o xito do tratamento. Os efeitos mais comuns esto descritos na tabela 3. Os principais efeitos colaterais dos tricclicos so anticolinrgicos. J com os ISRSs os efeitos sexuais despontam. Neostigmina na dose de 7,5mg a 15mg, tomada 30 minutos antes da relao, tem sido utilizada para aumentar a libido, e a ciproheptadina, 4mg ao dia por via oral, pode reverter a anorgasmia. Os antidepressivos tricclicos so realmente mais baratos? O custo inicial dos antidepressivos tricclicos ainda continua mais baixo do que o de outros antidepressivos. Entretanto, se forem computados os custos totais do tratamento (horas de atendimento, dias perdidos, etc), os antidepressivos mais modernos ficam mais baratos. Como dividido o tratamento antidepressivo? Usualmente dividido nas seguintes fases: aguda, continuao (at 6 meses) e preventiva (aps 6 meses). Na prtica, esta diviso tem importncia relativa, visto que a droga com a qual o paciente melhorou deve ser prescrita nas fases subseqentes do tratamento. A pergunta mais apropriada seria: por quanto tempo deve-se prescrever a medicao? As doses de continuao devem ser as mesmas ou prximas s doses teraputicas.18, 19 Em pacientes idosos, a terapia de continuao at dois anos aps a melhora pode ser necessria. 20 Uma taxa de recada de at 50% observada se o tratamento inadequado, ou nenhum tratamento aps resposta inicial observado.5 Que conduta adotar na terapia aguda? O tratamento adequado da depresso requer no somente a melhora dos sintomas observados na fase aguda, mas tambm a observao de quais, dos referidos sintomas, no retornam no perodo de manuteno (recada), enquanto a pessoa permanece vulnervel. As seguintes variveis devem ser consideradas: 1. Eliminar as causas contribuintes - causas ambientais, agentes fsicos, outras drogas capazes de causar a depresso, excesso de cafena, etc. 2. Aumentar a dosagem de antidepressivo aos nveis teraputicos, considerando a resposta e a tolerncia do paciente. 3. Doses adequadas, por exemplo, de 150 mg ou mais de tricclicos, por perodos adequados de tempo. Quatro semanas ou mais so necessrias para um efeito timo. 21 Mesmo assim, 25% no respondem por seis semanas. 22 4. Se a depresso continua aps quatro semanas de dosagem teraputica, outro antidepressivo deve ser tentado.21 Quando mudar de antidepressivo? Mudana de antidepressivo antes de trs semanas deve-se ansiedade da famlia, do mdico, ou dos dois juntos. Os pacientes devem ser orientados para aguardar as trs semanas. Um incremento nas sesses psicoterpicas pode ser indicado e, se for necessrio, a prescrio de algum ansioltico. Aps quatro semanas, se o antidepressivo no tiver tido o efeito desejado, uma mudana de classe de antidepressivo e/ou potencializao da terapia podem ser experimentadas. Infelizmente, no h um algoritmo disponvel de forma consensual que oriente qual droga deve ser experimentada aps a primeira ter falhado no alvio dos sintomas depressivos. 21 Antidepressivos causam dependncia ou sndrome de retirada? Os pacientes tambm devem ser avisados que os antidepressivos no so aditivos, embora sndromes de descontinuao possam ser observadas em alguns pacientes. Sndrome de descontinuao ou retirada tem sido mencionada na literatura, incluindo alteraes somticas e gastrintestinais, alteraes do sono, distrbio dos movimentos, e hipomania. 23 Sintomas de descontinuao normalmente aparecem de 1 a 14 dias aps o fim do tratamento e melhoram dentro de uma semana. Sndrome de descontinuao no deve ser confundida com recorrncia de depresso, que comea em mdis de 3 a 15 semanas aps o trmino de utilizao do antidepressivo e continua a piorar. 24 Sintomas de retirada podem ocorrer com dosagens no tomadas. Os tratamentos do sintoma de descontinuao incluem: reinstalao de baixas doses do antidepressivo, uso de anticolinrgicos para alvio sintomtico ou simplesmente o ato de esperar.25 Os antidepressivos devem ser prescritos indefinidamente? A Associao Psiquitrica Americana sugere, pelo menos, 16 a 20 semanas com doses completas aps a melhora ou remisso completa.25 A Organizao Mundial da Sade sugere 6 meses ou mais aps a

melhora.26 Entre 50% e 85% das pessoas sofrendo de um episdio de depresso aguda iro ter um futuro episdio, usualmente dentro de dois a trs anos, se no for tratado. Pacientes com um episdio prvio de depresso apresentam um risco 10 vezes maior de recorrncia de depresso em relao queles indivduos que no apresentaram nenhum episdio prvio de depresso. O risco 14 a 18 vezes maior em relao queles pacientes que tiveram mais de um episdio prvio de depresso. 27 Essas recomendaes devem ser levadas em considerao, mas tambm deve-se avaliar a intensidade e freqncia dos episdios antidepressivos atual e anterior(es) antes de tomar uma deciso acerca do tempo de terapia. Assim, um primeiro episdio de um paciente com tentativa de suicdio deve ter um acompanhamento posterior maior e melhor monitorado que um outro paciente em primeiro episdio, mas sem risco de vida. Da mesma maneira, um paciente com um episdio aos 20 anos, o segundo aos 21, e no momento apresenta o terceiro episdio aos 22 necessitaria de um tratamento profiltico que outro paciente com um episdio aos 20 anos, outro aos 30 anos, e agora est apresentando o terceiro episdio aos 40 anos. Como proceder quando o risco de suicdio detectado? Deve-se pesar o sigilo que o paciente suicida algumas vezes nos solicita versus o compromisso teraputico com a vida que o mdico deve ter. O ECT uma opo importante, pois os antidepressivos levam em torno de quatro semanas para fazer efeito, bem como a vigilncia do suporte social dever ser envolvida se a internao no possvel. O prprio antidepressivo tem sido associado a tentativas de suicdio no Reino Unido cerca de 300 pessoas morrem de dosagem de tricclicos a cada ano.28 O risco de suicdio parece ser o mesmo com tricclicos e com as novas drogas, mas as taxas de morte so maiores com tricclicos 97% de todas as mortes por superdosagem de antidepressivos foram decorrentes de tricclicos. 29 Quais os fatores de risco para a recada e recorrncia? Distimia, doenas psiquitricas no-afetivas, distrbio mdico crnico, histria de recada prvia, tentativas de suicdio, caractersticas psicticas, e severos danos no funcionamento do indivduo aumentam a probabilidade de agudizao do episdio atual (recada) e de episdios subseqentes (recorrncia). Se o episdio anterior ocorreu h menos de dois anos e meio, o tratamento por pelo menos cinco anos pode ser necessrio.1, 21 Alguns grupos recomendam que a durao do tratamento do 1o episdio seja de 12 meses aps a melhora, 2 o episdio de dois a trs anos, e o 3 o episdio de cinco anos ou mais. Quando interromper a terapia antidepressiva? O paciente deve estar a par dos riscos envolvidos. Se ainda assim a descontinuao processada, seria apropriado ir reduzindo as doses lentamente por um perodo mnimo de quatro semanas para avaliar se est ocorrendo recada.30 Os nveis de descontinuao dos IRSS so menores (10%) quando comparados aos dos tricclicos (20%). Como apressar o efeito dos antidepressivos? Algumas drogas tm sido propostas no sentido de apressar o efeito dos antidepressivos. Duas alternativas tm sido mencionadas a utilizao do pindolol e a buspirona,4 mas com eficcia duvidosa. Como tratar depresso resistente? De 30% a 80% dos pacientes deprimidos podem ter recebido doses inadequadas de antidepressivos, e destes, 50% respondem somente com o aumento da dose. A depresso resistente verdadeira, entretanto, precisa de um enfoque sistemtico para melhor-la. Se a droga utilizada for um tricclico: 1. usar doses mais altas at 300mg de tricclicos ou mais, ou at a tolerncia; 2. checar os nveis de sricos, 300 a 400 microgramas por litro;31 3. se outro antidepressivo tiver sido usado, verificar se outras classes foram usadas em suas doses mximas; 4. usar combinaes lgicas de antidepressivos (ltio e tricclico), mas evitar carbamazepina com tricclicos porque os nveis sangneos dos antidepressivos so reduzidos.32 Como realizar a potencializao da terapia antidepressiva? Duas estratgias tm sido bastante utilizadas na potencializao da terapia antidepressiva. A primeira usando o ltio e a segunda atravs de agentes tireoidianos. 14 Os antidepressivos perdem eficcia? Para muitos depressivos, perda da eficcia durante o tratamento de manuteno tem sido relatada em algo entre 9% e 33% dos pacientes. As razes podem incluir: falta de adeso, perda da resposta placebo inicial, perda do efeito da droga, tolerncia farmacolgica, acumulao de metablicos, mudana na patologia da doena, cicladores rpidos, perda da eficcia profiltica. Estratgias para superar este problema incluem: aumento da dose, diminuio da dose de modo que fique na janela teraputica, adio de bromocriptina, potencializao por estabilizadores do humor e anticonvulsivantes, uso de hormnios tireoidianos, mudana para uma classe diferente de droga e garantia da adeso.5, 24

O ECT ultrapassado? Definitivamente no. Em depresses graves com risco de suicdio, com caractersticas psicticas e em grvidas, o ECT uma excelente opo desde que seja administrado de forma tica com anestesia, pessoal treinado e ambiente apropriado. Os principais efeitos do ECT so cognitivos. Devemos traduzir os ensaios clnicos para a prtica psiquitrica literalmente? No, porque os pacientes includos nos ensaios clnicos com antidepressivos so pacientes virtuais raramente so vistos em consultrios psiquitricos, pois s tm depresso, no apresentam qualquer outro distrbio clnico e/ou psiquitrico, no tomam qualquer outra medicao, e todos so jovens com idades entre 20 e 40 anos. Os ensaios clnicos nos demonstram a eficcia dos antidepressivos, mas quanto aos estudos sobre eficincia, s a prtica clnica continuada nos oferece respaldo. Deve-se mencionar que a qualidade da relao mdico-paciente fundamental para o sucesso teraputico do tratamento antidepressivo, pois um tero dos pacientes melhoram em ensaios clnicos com o placebo. Qual a porcentagem dos dois teros que melhoram com o antidepressivo, e tm isto atribudo ao efeito do placebo? Quais os fatores clnicos que influenciam o tratamento? O tratamento antidepressivo torna-se mais complicado quando so observados: risco de suicdio; melancolia; severidade; episdios recorrentes; mania ou hipomania prvia; depresso com caractersticas psicticas; depresso com caractersticas catatnicas; depresso com caractersticas atpicas; dependncia de lcool ou abuso de substncias; depresso com pnico e outros distrbios de ansiedade; depresso ps-psictica; depresso durante a gravidez ou aps o parto; depresso superposta distimia; e depresso superposta a distrbios de personalidade. 1 Quais as complicaes do tratamento antidepressivo? necessrio, antes de iniciar terapia com antidepressivo, investigar a coexistncia de distrbios decorrentes do uso de substncias e outras condies mdicas que esto sendo tratadas concomitantemente, para evitar interaes medicamentosas indesejveis. Estima-se que a hipomania uma complicao que atinge de 5% a 20% de pacientes deprimidos tratados com antidepressivos. Efeitos colaterais mais freqentes como tontura e sedao, alteraes cognitivas e comprometimento subclnico da memria podem ser decorrentes de efeitos anticolinrgicos. Complicaes resultantes de bloqueio muscarnico so: boca seca, viso turva, constipao e esforo para urinar. Ganho de peso induzido principalmente por antidepressivos tricclicos, inibidores da monoaminoxidase (IMAO) e ltio. Perda das funes de ereo e ejaculao no homem e perda da libido e anorgasmia em ambos os sexos so observados principalmente com os ISRSs. Induo de convulso pode ser atribuda a alguns antidepressivos o risco tem sido discreto (menor do que 1%) e pode aumentar com o aumento da dose. Antidepressivos tricclicos, trazodona e inibidores da MAO usualmente provocam hipotenso ortottica como principal efeito cardiovascular. Este efeito indesejvel poder ser minimizado com o aumento mais lento da dose. Distrbio do sono e ansiedade podem ser exacerbados por fluoxetina em alguns pacientes. Desipramina e bupropion podem tambm aumentar a ansiedade. Estes sintomas adversos podem ser contornados com administrao de pequenas doses da droga usada.1 Quando hospitalizar o indivduo com depresso? Nas seguintes situaes: quando o risco de suicdio e homicdio claro, quando falta ao paciente suporte psicossocial, quando h abuso de substncia grave ou o paciente no coopera.1 Concluses Existe antidepressivo ideal? O antidepressivo ideal deveria ser eficaz em todas as formas de depresso, inclusive as severas, no ter qualquer efeito colateral, ter custo baixo, poucas interaes medicamentosas, poder ser aplicado em todas as idades, melhorar a qualidade do sono, sem distrbios colaterais, ter posologia fcil e efeito ansioltico. Obviamente, esta droga ainda no existe (existir?), de modo que decidir o que prescrever ou no prescrever para qual paciente, por enquanto, uma questo absolutamente essencial na prtica psiquitrica. Qual o futuro da terapia antidepressiva? Novas drogas estaro disponveis no mercado em breve. O bupropion ainda no fabricado no Brasil. A reboxetina j disponvel em alguns pases ainda no se encontra disponvel no Brasil, nem o milnacipran, um novo antidepressivo. Estes podero ser os novos antidepressivos disponveis no nosso pas.

Deve ser mencionado que a abordagem antidepressiva ainda se situa na sinapse celular. Certamente no prximo milnio, alm das abordagens atuais, ser possvel prever que os antidepressivos da prxima gerao atuaro no interior da clula. Referncias bibliogrficas 1. American Psychiatric Association. Steering committee on practice guidelines. Washington DC: APA Practice Guidelines; 1996. [ Links ] 2. Liskow PA, Perry PJ, Alexander B. Psychotropic drug handbook. In: Antidepressants. 7th ed. Washington, DC: 1997. p. 131-220. [ Links ] 3. Pies RD. Clinical manual of psychiatric diagnosis and treatment: A biopsychosocial approach. 1st ed. Washington DC: 1994. [ Links ] 4. Stahl SM. Psicofarmacologia: Bases neurocientficas e aplicaes clnicas. Rio de Janeiro (RJ): Medsi; 1998. [ Links ] 5. Bazire S. Psychotropic Drug Directory. The professionals pocket handbook and aide memoire. Wilts (UK): Quay Books; 1999. 6. Potter WZ, Manji HK, Rudorfer MV. Textbook of psychopharmacology. In: Schatzberg AF, Nemeroff CB, editors. Tricyclics and tetracyclics. 2nd ed. Washington DC: The American Psychiatric Press; 1998. p. 199-218. [ Links ] 7. Tollefson GD, Rosenbaum JF. Textbook of psychopharmacology. In: Schatzberg AF, Nemeroff CB, editors. Selective serotonin reuptake inhibitors. 2nd ed. Washington DC: The American Psychiatric Press; 1998. p. 219-37. [ Links ] 8. Krishnan KR. Textbook of psychopharmacology. In: Schatzberg AF, Nemeroff CB, editors. Monoamine oxidase inhibitors. 2nd ed. Washington, DC: The American Psychiatric Press; 1998. p. 23949. [ Links ] 9. Golden RN, Dawkins K, Nicholas L, Bebchuk JM. Textbook of psychopharmacology. In: Schatzberg AF, Nemeroff CB, editors. Trazodone, nefazodone, bupropion, and mirtazapine. 2nd ed. Washington DC: The American Psychiatric Press; 1998. p. 251-69. [ Links ] 10. Kent JM, Gorman JM. Textbook of psychopharmacology. In: Schatzberg AF, Nemeroff CB, editors. Venlafaxine. 2nd ed. Washington DC: 1998. p. 301-6. [ Links ] 11. Montgomery AS. Psychopharmacology the fourth generation of progress. In: Bloom FE, Kupfer DJ, editors. Selective serotonin reuptake inhibitors in the acute treatment of depression. New York: Raven Press; 1995. p. 1043-51. [ Links ] 12. Burke MJ, Preskorn SH. Psychopharmacology the fourth generation of progress. In: Bloom FE, Kupfer DJ, editors. Short-term treatment of mood disorders with standard antidepressants. New York: Raven Press; 1995. p. 1053-65. [ Links ] 13. Prien RF, Kocsis JH. Psychopharmacology the fourth generation of progress. In: Bloom FE, Kupfer DJ, editors. Long-term treatment of mood disorders. New York: Raven Press; 1995. p. 1067 79. [ Links ] 14. Thase ME, Rush AJ. Psychopharmacology the fourth generation of progress. In: Bloom FE, Kupfer DJ, editors. Treatment-resistant depression. New York: Raven Press; 1995. p. 1081-97. [ Links ] 15. Katz MM, Koslow SH, Maas JW , Frazer A, Bowden CL, Casper R, et al. The timing, specificity and clinical prediction of tricyclic drug effects in depression. Psychol Med 1987; 17:297309. [ Links ] 16. Quitkin FM, Rabkin JG, Markowitz JM, Stewart JW, McGrath PJ, Harrison W. Use of pattern analysis to identify true drug response. Arch Gen Psychiatry 1987; 44:259-64. [ Links ] 17. Quitkin FM, Rabkin JG, Ross D, McGrath PJ. Chronological milestones to guide drug change. When should clinicians switch antidepressants? 1984; 41:238-45. [ Links ] 18. Frank E, Kupfer DJ, Perel JM, Cornes C, Mallinger AG, Thase ME, et al. Comparison of full-dose versus half-dose pharmacotherapy in the maintenance treatment of recurrent depression. J Aff Dis 1993; 27:139-45. [ Links ] 19. Frank E, Kupfer DJ, Perel JM, Cornes C, Mallinger AG, Thase M, et al. Com parison of full-dose versus half-dose pharmacotherapy in the maintenance treatment of recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 1990; 47(12):1093-9. [ Links ] 20. Ardern M, Bergmann K, Conway J, Coolling N, Davies G, Fisk J et al. How long should the elderly. Br J Psychiatry 1993;162:175-82. [ Links ] 21. Katon W, Von Korff M, Lin EB, Simon G, Walker E, Bush T, et al. Collaborative management to achieve depression treatment guidelines. Journal of Clinical Psychiatry 1997; 58 Suppl 1:20-3. [ Links ] 22. Quitkin FM, Rabkin JG, Ross D, McGrath PJ. Duration of antidepressant drug treatment: what is an adequate trial? Arch Gen Psychiatry 1992; 49(10):769-73. [ Links ]

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