APG GOI TIT ANEMIAS CARENCIAIS NORMAL. ANEMIA. As anemias carenciais so um grupo de anemias caracterizadas por apresentar caréncia de elementos fundamentais para a eritropoiese: ferro, vitamina B12 ov folato. A eritropoiese, que consiste na produgao de hemécias, comega na medula éssea vermelha com uma célula precursora chamada proeritroblasto. @contendes.med 0 proeritroblasto se divide varias veres, produzindo células que comecam a sintetizar hemoglobina. Por fim, perto do final da sequéncia de desenvolvimento o ndcleo € ejetado e se torna um reticulécito. A perda do nucleo faz com que o centro da célula sofra uma endentacdo, produzindo 0 formato bicéncavo diferencial das hemacias. Os reticulécitos retém algumas mitocdndrias, ribossomos e reticulo endoplasmatico. Os reticulécitos passam da medula éssea vermelha para a corrente sanguinea se espremendo entre as células endoteliais dos capilares sanguineos. Os reticulécitos se tornam hemdcias maduras no period de 1 a 2 dias depois da sva liberagao da medula 6ssea vermelha. A anemia ferropénica ¢ uma das doengas mais frequentes no mundo, jé que a deficiéncia de ferro é uma das deficiéncias nutricionais mais prevalentes. € associada a redugdo da capacidade de trabalho em adultos e ao retardo no desenvolvimento mental e motor da crianga. a principal causa de anemia microcitica e hipocrémica. délia Quchel - Qcentendes-med.ETIOLOGIA Aperda de sanqve é a principal causa da deficiéncia de ferro, Nos homens e nas mulheres Na menopausa, a causa mais frequente é o sangramento oculto crénico, muitas vezes do trato gastrintestinal (p. ex, decorrente de vlcera péptica, cancer, hemorroidas ou ectasias vasculares ) Aumentos da _necessidade de _ferro pode contribuir para a deficiéncia de ferro. Do nascimento até 2 anos de idade e durante a adolescéncia, quando 0 rdpido crescimento requer grande ingestéo de ferro, a dieta de ferro, muitas vezes, néo ¢ adequada. Durante a gestagdo, a necessidade de ferro fetal aumenta @ necessidade de ferro materno apesar da auséncia da menstruagéo. A lactagao também aumenta a necessidade de ferro (em média 0,4 mgldia). A diminvicdo da absoredo de ferro pode resultar de gastrectomia ou sindromes de ma absorcao. Raramente, a absorgao diminui pela privagao da dieta advinda de ma nutrigao. ¥ FISIOPATOLOGIA Absoredo do ferro 0 ferro @ absorvido no duodeno e na parte superior do jejuno. A absorgéo de ferro & determinada pelo tipo de molécula de ferro e de quais outras substdncias sto ingeridas. 0 ferro ndo heme na dieta costuma estar na forma férrica e precisa ser reduzido para a forma ferrosa e liberado dos aglutinantes alimentares pelas secregdes gastricas. Na deplegao de ferro, a absorgdo aumenta por supressdo da hepeidina, regulador fundamental do metabolismo do ferro. Transporte e uso do ferro 0 ferro das células da mucosa intestinal é transferido para a transferrina, uma proteina transportadora de ferro sintetizada no figado; a transferrina pode transportar o ferro das células (intestinal, macréfagos) aos __receptores especificos em eritroblastos, células da placenta e células do figado. Para a sintese de heme, a transferrina transporta ferro para as mitocéndrias do eritroblaste, que inserem o ferro na protoporfirina IX, para que esta se transforme em heme. A transferrina (meia-vida plasmatica de 8 dias) é expelida para reutilizagao. A sintese de transferrina aumenta com a deficiéncia de ferro, mas diminui com qualquer tipo de doenga erénica. Armazenamento e reciclagem de ferro 0 ferro néo utilizado na eritropoiese ¢ transferido pela transferrina para ser reservado; 0 ferro & armazenado de 2 formas: Ferritina; Hemossiderina. A mais importante 6 a ferritina (um grupo heterogéneo de proteinas em torno de um nicleo de ferro), que é uma fragéo de armazenamento ativo e soldvel localizada no figado (nos hepatécitos), na medula éssea e no bago (nos macr6fagos); nos eritrécitos; e no soro. ferritina esta para qualquer 0 ferro armazenado na prontamente — disponivel necessidade do corpo. 0 segundo depésito de ferro esta na hemossiderina, que é relativamente insoldvel e 6 armazenada principalmente no figado (nas células de Kupffer) e na medula éssea (nos macréfagos)Como a absorgdo de ferro muito limitada, 0 corpo recicla e conserva o ferro. A transferrina segura e recicla o ferro disponivel dos eritrécitos senescentes, sujeitando-os a fagocitose pelos fagécitos mononucleares. Esse mecanismo fornece cerca de 97% do ferro didrio necessério (em torno de 26 mg de ferro). v ESTAGIOS DA DEFICIENCIA DE FERRO A deficiéncia de ferro se desenvolve em estédios. No primeiro estddio, a necessidade de ferro excede sua ingestéo, causando deplegdo progressiva dos depésitos de ferro da medula éssea. A medida que os estoques diminuem, ha elevagéo da absorgéo dietética de ferro. Durante os estédios tardios, a deficiéncia & grave o suficiente para ocasionar insuficiéncia na sintese de eritrécitos, gerando anemia. Oeestagio 1 caracteriza-se pela deplegdo dos depésitos de ferro na medula éssea; a hemoglobina e o ferro sérico permanecem normais, mas a concentragéo de ferritina sérica cai para < 20 ngiml 0 aumento compensatorio da absorgdo do ferro causa elevagdo da capacidade de ligagao do ferro (nivel de transferrina). Durante oestédio 2, eritropoiese 6 insuficiente. Embora o nivel de transferrina seja_ aumentado, a concentragdo do ferro sérico diminui; a saturagéo da transferrina reduz. A eritropoiese 6 insuficiente quando o ferro sérico cai para abaixo de 50 megidl e a saturagdo de transferrina para < 16%. Os niveis do receptor de transferrina sérica aumenta (> 8,5 Durante o estédio 3, anemia com aparecimento de eritrécitos normals e indices normais se desenvolvem. Ao longo do estddio 4, desenvolve-se microcitose e, em seguida, hipocromia, Durante o estadio 5, a deficiéncia de ferro afeta os tecidos, resultando em sinais e sintomas. v QUADRO CLINICO Como a instalagdo da anemia ferropriva é lenta, © organismo se adapta e suporta de forma assintomatica niveis- muito baixos de hemoglobina. Os sintomas mais comuns sao: Fadiga; Inritabilidade; Cefaleia; Palpitacoes; Dispneia aos esforgos. y DIAGNOSTICO Dosar o ferro e a capacidade de fixagdo do ferro (e saturagdo de transferrina) porque sua relagdo 6 importante. A concentragdo de ferro sérico ¢ baixa na deficiéncia de ferro e em muitas doencas crénicas, sendo elevada __nas sindromes hemoliticas € nas sindromes de sobrecarga de ferroA capacidade de fixagéo do ferro aumenta na deficiéncia de ferro, enquanto a saturagao de transferrina diminvi. Como a anemia ferropénica «6 caracteristicamente hipocrémica e microcitica (UCM < 80), a redugdo da ferritina sérica 6 0 melhor exame para comprovar deficiéncia de ferro. As concentragdes de ferritina sérica se correlacionam aos depésitos totais de ferro do corpo A ferritina é um reagente de fase aguda, e seus niveis aumentam nas doengas inflamatérias e infecciosas (p. ex, nas hepatites) e nas doengas neoplasicas (especialmente na leucemia aguda, no linfoma de Hodgkin e nos tumores do trato gastrintestinal). Nesses casos, uma ferritina sérica de até 100 ng/mL ainda é compativel com a deficiéncia de ferro. Acontagem de reticulécitosé baixa na deficiéncia de ferro. 0 esfregago de sangue periférico geralmente revela _hipocromia eritrocitéria com ~——_anisopoiquilocitose importante, que se reflete na alta amplitude de distribuigao do diametro dos eritrécitos (RDW). vy TRATAMENTO 0 tratamento de escolha € a reposigao de ferro via oral. 0 composto mais utilizado € o sulfato ferroso 120 a 180 mg de ferro elementar/dia. 0 tratamento visa normalizar a concentragdo da hemoglobina e a reposigdio de estoques de ferro. Pode durar até 6 meses a depender da doenca de base Constituem um subgrupo das _anemias macrociticas caracteriadas por anormalidades morfolégicas tfpicas das células precursoras das linhagens eritroide, granulocitica ~e megacariocitéria da medula éssea. As principals causas de anemia megalobldstica sdo as deficiéncias de vitamina B12 ov de dcido félico (folato). ¥ ETIOLOGIA Deficiéncia de vitamina 812 Deficiéncia nutricional: ocorre nos vegetarianos que ndo consomem produto de origem animal e populagdes com habitos vegetarianos impostos pela pobreza; M& absorgéo da vitamina B12 dos alimentos: ocorre em pacientes com cirurgia géstrica, uso de medicamentos supressores da secregdo gastrica (omeprazol); Auséncia de secreeao gastrica: deficiéncia da produgao do fator intrinseco associada & produgéo deficiente de dcido cloridrico pode ser decorrente de gastrectomia, gastrite atrofica crénica secundaria & destruigdo autoimune das células parietais da mucosa; M& absordo induzida por drogas: biguanidas, cloreto de potdssio, colchicina, neomicina. Deficiéncia de folatos Aumento das necessidades nutricionais: gravider e lactagao; Doengas do intestino delgado: o espru tropical e doenca celiaca podem ocorrer por deficiéncia de folatos decorrentes da maabsorgdo causadas pelas anormalidades da mucosa intestinal; Abuso de alcool; Medicamentos como pirimetamina, —metotrexato, quimioterépicos, antirretrovirais. trimetoprina, sulfassalazina, ¥ FISIOPATOLOGIA Os estados megaloblasticos resultam da sintese defeituosa de DNA. A sintese de RNA continua, resultando em uma célula maior com nucleo maior. Todas as linhagens celulares tém dispoiese, em que a maturidade citoplasmatica é maior do que a maturidade nuclear; isso produz megaloblastos na medula antes que aparegam no sangue periférico. A dispoiese resulta na morte celular no interior da medula, tornando a eritropoiese ineficaz Como a dispoiese atinge todas as linhagens celulares, ocorre reticulocitopenia e, na fase tardia, leucopenia e trombocitopenia. Macro- ovalécitos entram na circulagdo. Se hd presenca simultdnea de deficiéncia de ferro ov utilizagdo prejudicada de ferro, a macrocitose pode néo se desenvolver. QUADRO CLINICO Falta de apetite; Perda de peso; Atrofia das papilas linguais (glossite); Aspecto envelhecido; Esplenomegalia; Alteragdes neurolégicas. piaeNosTIco Anemia macrocitica com baixos; reticulécitos Sangve periférico: hipersegmentagao dos neutréfilos e macroovalocitose dos eritrécitos; Concentragéo plasmatica do ferro pode estar moderadamente elevada quando nao hé deficiéncia associada; Nivel sérico de B12 reduzido; Nivel de folato sérico reduzido. ¥ TRATAMENTO E necessdrio suplementos da vitamina indicada. Sempre excluir deficiéncia de B12 antes de usar suplementos de folato. Nao fazer isso pode mascarar a deficiéncia concomitante de B12 levar & progressao das —_complicagdes neurolégicas. Pode ser necessdrio eliminar os farmacos que provocam estados megaloblasticos ou serem administrados em doses reduzidas. Referencias Clinica Medica, volume 3: doengas hematolégicas, cncolagia, doengas renais. ~ 2 ed, — Barveri, SP; Manole, 2016. Hoffbrand, A. Victor. Fundamentos em hematologia. 6. ed, Porto Alegre: Artmed, 2023. alia Rachel - acentedesmedNemeth £, Tuttle MS, Powelson J, et al: Hepeidin regulates cellular iron efflux by binding to ferroportin and inducing its internalization Internalizagdo. Science 306(5704):2090-2093, 2004 TORTORA, Gerard J; DERRICKSON, Bryan. Corpo Humano-: Fundamentos de Anatomia e Fisiologia. Artmed Editora, 2016. alte Rachel —@conteudermed