APG GOI TIT DERRAME PLEURAL = pleural space ha pleural effusion Derrame pleural 6 definido como acumulo de liquido no espago pleural. Normalmente, esse espaco est preenchido por uma fina camada de liquido que permite a facilitagao dos movimentos dos pulmées. Porém, algumas situagdes podem levar a um desbalango entre a produgdo e absorgao de liquido, causando o derrame pleural. ¥ DERRAME PLEURAL TRANSUDATIVO (DPT) A causa mais comum de DPT é a insuficiéneia cardiaca congestiva. Os mecanismos so os de elevagdo da pressdo hidrostética nos capilares pleurais, além do acdmulo de liquido no interstfcio pulmonar (edema intersticial). A hipertenséo venocapilar (com faléncia cardiaca do lado esquerdo) parece ser um maior determinante de @contendes.med DPT que a pressdo venosa sistémica (insuficiéncia cardiaca do lado direito). A insuficiéncia cardiaca global geralmente cursa com DPT. Pode ocorrer DPT em pacientes com hipoproteinemia, sendo a causa mais comum a sindrome nefrética. Em cirrose com ascite e hipoproteinemia, o movimento do liquido ascitico por meio do diafragma parece ser o principal mecanismo do DP. DERRAME PLEURAL EXSUDATIVO (DPE) 0 derrame pleural exsudativo depende de aumento da permeabilidade das membranas pleurais e pode ser de natureza inflamatéria infecciosa ou néo-infecciosa e neoplasica. Nos derrames infecciosos, mais frequentemente 08 processos se originam dentro do pulmao e se estendem até a pleura visceral, como na pneumonia — derrames parapneuménicos, com potencial de complicagdes. No derrame pleural tuberculoso, geralmente hd ruptura de um foco de infecgdio subpleural com contaminagéo do espaco pleural e reagdo inflamatéria pleural. Geralmente se desenvolve derrame pleural com pouco crescimento de bacilos (chamado derrame paucibacilifero). 0 foco pulmonar pode ser aparente ou nao, ficando o derrame pleural como a Unica manifestagao de tuberculose tordcica Os derrames pleurais inflamatérios ndo- infecciosos costumam envolver a pleura isoladamente ou como par te de um quadro de 2poliserosite. 0 derrame pleural _ocorre independentemente de eventuais anormalidades do parénquima pulmonar concomitante. As doengas difusas. do tecido _conectivo, principalmente artrite reumatéide (AR) e lupus eritematoso sistémico (LES), sdo freqdentemente associadas com derrame pleural. Sao derrames de extensdo varidvel, podendo ser bilaterais. 0 DP pode anteceder outras manifestagées clinicas, principalmente em AR. Nesses casos, 0 derrame pleural nao significa complicagdo, mas expresso da doenga sistémica, As doencas subdiafragmaticas, localizadas nas regides intraperitoneal, retroperitoneal ov no periténio podem cavsar derrames pleurais. A pancreatite e o abscesso subfrénico sdo causas relativamente frequentes de DPE de origem subdiafragmatica Os derrames pleurais inflamatorios de causa neopldsica podem ocorrer por extensdo direta de uma neoplasia pulmonar, por metdstases hematogénicas de foco pulmonar ou extrapulmonar, quando séo encontradas células neopldsicas na parede e no espago pleurais, ou, ainda, pelo bloqueio da drenagem linfatica do EP por invasdo neoplisica de vasos e ganglios linfticos, quando néo se encontram células neopldsicas na parede e no espago pleurais. ‘Quadro 281 Casas de derrame pleura® = ik ton = Some 4 Sade oetiica T 4 Dhara de eave spor 71) + ible pesonel—T + Glooenionctiee—T * Musiena = BT + lot guia sects + Mpeatarinonia—T Fnbolia pmo =) Sarie DERRAME QUTLOSO DERRAME QUILIFORME + Urticaria = SMe Tatertone * Poepuno E/E + Lilo xt + Does na do tee cones + logo eran yas logo igi = + ren + tnsgb vial —E stoma 1 ep ete © Amine TE Pare + Qntates Tea eames OT a eT Os derrames pleurais podem ser classificados em relagao ao aspecto do liquide € © derrame branco e leitoso, rico em trigliceridios, causado por lesdo traumética ov neoplasica (linfomatosa, com maior frequéncia) ao ducto tordcico. Esse derrame também ocorre na sindrome da veia cava superior. Assemelham-se aos derrames quilosos, mas tém baixo teor de trigliceridios e alto teor de colesterol, Admite-se que 0s derrames quiliformes decorram da lise de eritrécitos e nevtréfilos em derrames de longa evolugdo, quando a absorgao é bloqueada pela pleura espessada v HEMOTORAX E 0 liquido sanguinolento (hematécrito do liguido pleural > 50% do —hematécrito periférico) na cavidade pleural, decorrente de trauma ou, raramente, de coagulopatia, ov apés ruptura de grande vaso sanguineo, como aorta ou artéria pulmonar. alia Rachel - acentendermed» EMPIEMA E a presenga de pus no espago pleural. Ele pode ocorrer como uma complicagdo da pneumonia, toracotomia, abscessos (pulmonar, hepatico ou subdiafragmatico) ou trauma penetrante com infecgdo secundéria. 0 empiema necessitatis 6 a extenséo do empiema aos tecidos moles, causando infecgéo da parede tordcica e drenagem externa, ‘¥ ENCARCERAMENTO PULMONAR € © encarceramento do pulmdo por tecido fibroso desencadeado por empiema ov tumor. Como o pulmao nao pode se expandir, a presséo pleural torna-se mais negativa que o normal, aumentando a transudagdo de liquido dos capilares pleurais parietais. 0 liquido ¢ caracteristicamente limitrofe entre o transudato e o exsudato; ou seja, os valores bioquimicos encontram-se nos 15% dos niveis limitrofes dos critérios de Light. ¥ DERRAME IATROGENICO Podem ser provocados por migragdo ou deslocamento da sonda de alimentagdo para dentro da traqueta ov a perfuracdo da veia cava superior por um acesso venoso central, acarretando a infusdo de alimentos ou de solugdo intravenosa para a cavidade pleural. ICC; Pneumonia; Neoplasia maligna; Cirurgia de revascularizagéo miocardica recente; Embolia pulmonar; Infarto do miocdrdio recente; Doenga pulmonar ocupacional; Insuficiéneia renal; Derrame pleural induzido por medicamento; Tratamento recente de _estimulagdo ovariana; Quilotérax. Normalmente, a filtragéo e a reabsorgao de liquido no espago pleural (EP) se equilibram, nao havendo acimulo de liquido, Para haver acémulo de liquido pleural (LP), a taxa de entrada do liquido deve aumentar cerca de 30 vezes, para exceder a capacidade de remogéo do sistema linfético, a taxa de saida de liquido deve diminuir, ou ambas as taxas devem estar alteradas, 0 que mais freqventemente acontece, A formagao de DP pode ocorrer devido aos seguintes mecanismos: Alteracdes das presses motoras, compreendendo a pressdo hidrostdtica e a pressdo coloidosmética. 0 aumento da pressdo hidrostética dentro dos capilares pleurais (como na ICC) ov a redugéo na pressao coloidosmética (como nas hipoproteinemias), com integridade das membranas, resultam em acumulo de liquidos com baixa taxa proteica, transudatos.Aumento_da_permeabilidade das_membranas pleurais compreendendo os cceficientes de filtragdo ov de reflexdo (permeabilidade capilar as proteinas), geralmente por _processos inflamatérios ov neoplisicos, que permite o acumulo de liquidos com conteddo relativamente alto de proteinas, exsudatos Passagem de liquido ascitico para o EP por meio de pequenos defeitos diafragmaticos anatomicos, ou levados por vasos linféticos diafragmaticos, ambos 0s mecanismos favorecidos pela negatividade pressérica do espago pleural (padrao transudativo). Bloqueio da drenagem linfatica do espaco pleural por invasdo neoplisica de vasos e ganglios linfaticos (LP com padrao de exsudato). 0 quadro clinico do paciente geralmente consiste em dor pleuritica, dispneia e tosse A tosse, que inicialmente & seca, posteriormente, por meio de infecgées bacterianas associadas, pode se tornar produtiva. A dor tordcica € do tipo pleuritica (dor que piora na inspiragéo profunda). A dor 6 em geral, ventilatério-dependente, bem localizada, em pontada e de moderada intensidade. Como a inervagdo diafragmatica é felta pelo nervo frénico, pode causar dor referida em ombro e regido cervical homolateral A dispneia esta presente sempre que ha dor, devido a limitagdo imposta aos movimentos ventilatérios, ov quando ha derrame pleural Na inspegdo, observa-se frequéncia respiratéria aumentada nos derrames volumosos. 0 padrao respiratério, pelo quadro dlgico, pode apresentar incursées respiratorias curtas ou uso de musculatura acesséria, quando existe doenga prévia comprometendo a fungGo pulmonar. Em geral, a expansibilidade esté diminvida, podendo ocorrer abaulamento dos espagos intercostais no lado do derrame, principalmente em derrames volumosos e nas regides mais inferiores do térax. Sinais classicos foram descritos para caracterizar a presenca de derrame pleural a inspegao, como © sinal de Lemos Torres, que ¢ 0 abaulamento expiratério localizado nos dltimos espagos intercostals, principalmente a —expiragdo forgada, nos pequenos e médios derrames. 0 Sinal de Litten @ a auséncia da visvalizagao da depressdo intercostal inspiratéria no hemitérax acometido. A palpagao, observa-se diminvigao na mobilidade respiratéria e na elasticidade da caixa tordcica. Na percussio do térax com derrame pleural observa-se um som macigo. 0 diagndstico ¢ baseado em exames de imagem, a fim de caracterizar a extenséo do derrame pleural, e também na determinagéo da causa que pode ser feita através da toracocentese Pode-se utilizar também ultrassom (point-of- care) na avaliagéo de suspeita de derrame pleural e como guia da toracocentese. A tomografia computadorizada é uma técnica que fornece mais dados e por isso pode ser itil em alguns casos. RADIOGRAFIA DE TORAX 0 exame mais simples e pratico ¢ a radiografia de t6rax, porém, para identificar a presenea de liquido, é necessério acdmulo minimo de 250 a500 ml de liquido nas radiografias em PA e de 75 a 100 ml na incidéncia em perfil. © aspecto classico do derrame pleural é de opacidade homogénea nos segmentos inferiores, com formagao em pardbola ov curva de Damoiseau, 0 que caracteriza liquido livre na cavidade pleural. Em situagées duvidosas, pode-se solicitar_ um Raio-x em decdbito lateral ipsilateral ao derrame, com raios horizontais (incidéncia de Laurell), em que se espera que o liquido mude de conformagdo com a mudanca de decbito. 0 derrame subpulmonar é uma sitvagéo de derrame pleural livre que se caracteriza por acumulo de liquido abaixo do pulmao, gerando um aspecto semelhante a elevagao da Hemicdpula, sem velamento do seio costofrénico ou conformagdo em parabola. Eventualmente, o liquido pode nao estar livre na cavidade pleural, recebendo a denominacéo de derrame pleural louculado. Velamento do seo costofrénico ‘esquerdo (compare com 0 lado direito) ‘Derrame pleural > 175-200 mi Incidéncia de Lawrell mostrando liquido “Wwe” no espaco pleural dlrelio com > 10 mm (t cm) de espessura. Este paciente pode ser sub- metido a uma toracocentese “as cegas Pardbota de Damoiseau ~ volumoso derraime pleural a dreda Paciente em ortastase ¥ TORACOCENTESE Para a determinagio da causa do derrame pleural, é fundamental verificar se se trata de um exsudato ou transudato. Para isso, é necessario fazer uma toracocentese diagnéstica e correlacionar os achados com os Critérios de Light. « Relagdo entre as proteinas no liquido pleuralisoro > 0,5. . Relagéio entre LDH no liquido pleural/soro > 0,6. lia Buchel - @centeudepmedLDH no liquido pleural mais de dois tergos do limite superior normal do soro. Se um ou mais desses critérios forem preenchidos, © derrame pleural ~— caracterizado ‘como exsudativo. ANALISE DO LiQUIDO PLEURAL Caracteristicas macroscépicas Aspecto hialino caracteristico de transudatos; Aspecto amarelo-citrino _espumoso caracteristico de exsudatos; Aspecto _—serossanguinolento —ou sanguinolento, presente em neoplasias, trauma ou embolia pulmonar; Aspecto leitoso presente em quilotérax ov empiema; Aspecto purulento com odor fétido presente em empiema; Aspecto de achocolatado presente em abscesso amebiano; Odor de urina presente em vrinotérax. Bacterioscopia Na suspeita de derrame exsudativo, deve-se solicitar bacterioscopia e inocular o liquido pleural em meios de cultura Citoloaia Predominancia de nevtréfilos: indica proceso agudo como —derrame parapneuménico ou colagenoses; Predomindncia de linfécitos: indica proceso crénico como tuberculose, neoplasia ou colagenoses; Predominancia de eosinéfilos: indica pés- hemotorax (TEP); Citologia oncética: sensibilidade de até 90% para células neoplésicas Bioguimica Proteins: a maioria dos transudatos tem concentragdes absolutas de proteina total abaixo de 3,0 g / dl (30 g/L), embora a diurese aguda na insuficiéncia cardiaca possa elevar os niveis de proteina para a faixa exsudativa. No entanto, esses pacientes tem um gradiente de albumina sérica para liquido pleural maior que 1,2 g / dL (12 g 1D, ov um gradiente de proteina> 3,1 g / dl, que categoriza corretamente suas efusoes como transudatos. Glicose: Uma baixa concentragéo de glicose no liquido pleural (inferior a 60 mg / dl [3,33 mmol / litrol, ov uma relacéo liquido pleural ! glicose sérica inferior a 0,5) restringe o diagnéstico diferencial do exsudato. Colesterol: acredita-se que o colesterol pleural seja derivado de células em degeneracdo e vazamento vascular devido ao aumento da permeabilidade. Um colesterol elevado> 250 mg ! dL define um derrame de colesterol (também conhecido como pseudoquilotérax ou derrame quiliforme), que pode se desenvolver em pacientes com derrames de longa dataTriglicerideos: solicitado quando o liquido pleural é turvo, espesso e esbranquicado, com aspecto semelhante a leite condensado, visualizado por ocasido da pungdo. Valores acima de 110 mg/dl caracterizam o diagnéstico de quilotérax. Adenosina deaminase (ADA): enzima que participa dos processos de metabolizagao das purinas. Sua determinagdo tem sido empregada na elucidagéo dos derrames por tuberculose, sitvagéo em que sev valor estaria em niveis inconfundivelmente altos (> 45 UIL). LDH: A concentragao de desidrogenase lactica no soro ou plasma esté aumentada em pacientes com enfermidades hepéticas, alteragées renais, infarto do miocdrdio, distrofia muscular progressiva e em qualquer caso de hemdlise. PH: pH < 7,2 6 compativel com derrame parapneuménico complicado, artrite reumatoide, Tuptura esofagica, tuberculose, neoplasia ov urinotorax. Creatinina: a creatinina no liquido pleural representa um teste confirmatério para urinotérax quando um transudato tem uma relagao liquido pleural / creatinina sérica> 1. Espessamento pleural; Colapso e condensagéo pulmonares; Copula diafragmatica elevada; Tumores pleurais; Gordura extrapleural, covID-19. © tratamento depende da causa base e a retirada de liquido alivia os sintomas do paciente, 0 derrame em si geralmente ndo requer tratamento se ele é assintomatico porque muitos derrames sao reabsorvidos de modo esponténeo quando a doenga subjacente é tratada, em especial derrames decorrentes de pneumonias sem complicagées, embolia pulmonar ov cirurgia. Geralmente, a dor pleuritica pode ser tratada com anti-inflamatérios ndo esteroides (AINEs) ov outros analgésicos orais. As vezes, @ / necessdrio um curto perfodo de opioides orais. A toracocentese constitu! tratamento suficiente para muitos derrames sintomaticos e pode ser repetida para os derrames que se acumulam novamente. Para que a _toracocentese diagnéstica seja segura, deve haver pelo menos 300 ml de liquido na cavidade pleural (lamina de liquido > 1 cm no RX de t6rax em incidéncia lateral, também conhecida como incidéncia Laurell). Por outro lado, a retirada de grandes volumes também deve ser cautelosa (somente até 1500ml).. 0s derrames crénicos, recorrentes e que desencadeiam sintomas podem ser tratados com pleurodese ou pela drenagem intermitente com cateter de demora. Os derrames cavsados porpneumonia e doenca maligna podem exigir medidas adicionais especificas + Atelectasia; . Pneumotérax apés toracencetese; = Edema pulmonar com reexpansé = Fibrose pulmonar; = Pseudoquilatorax; . Encarceramento pulmonar. Referencias, AAgostoni, Zoechl |. Mecharical coupling and liquid exchanges in the pleura space. Cin Chest Med. 1998 Jun; 192); 241-60, Review. ARRETO, Sérgio Saldanha Mena, Prevmologia: Série No Consultéri, ‘artmed Editora, 2009, BROADDUS,V. 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