748-X 74891.10036 87131.130038 05516.

001004 6 91650000065991
Cedente Agência/Código do Cedente Espécie Quantidade Nosso número
SAO DOMINGOS SAUDE ASSIST. MEDICA LTDA 3003.05/51600 REAL 00387131-1
Número do documento Data Documento Vencimento Valor documento
2200034556 27/10/2022 10/11/2022 659,91
(-) Desconto / Abatimentos (-) Outras deduções (+) Mora / Multa (+) Outros acréscimos (=) Valor cobrado

Sacado
JORGE APARECIDO CASON
RUA DEZ DE ABRIL, 225, CENTRO
ARIRANHA, 15960000
Demonstrativo Autenticação mecânica

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ATENCAO - Para conhecimento e informacao aos beneficiarios, comunicamos o CANCELAMENTO do contrato
com o LABORATORIO SAO LUCAS ANALISES CLINICAS LTDA., a partir de 14/11/2022, quando ele deixara de
prestar servicos laboratoriais para o Sao Domingos Saude. Os demais laboratorios, proprio e
credenciados da rede assistencial do plano, irao absorver a demanda e podem ser consultados pela
Central de Atendimento pelo telefone (17) 3531-7777).
FIQUE ATENTO A VALIDADE DO SEU CARTAO, PROX.AO VENCTO, PROCURE O S.D.S PARA FAZER SUBSTITUICAO
REGISTRO DO PLANO NA ANS NR......:00482517199
NOME DO PLANO CONTRATADO.........:PRATA PREMIUM
CODIGO DO CONTRATO NA OPERADORA..:10.000551
USUARIO PLANO/DT.INCLUSAO: 1000551000013 JORGE APARECIDO CASON 419,33 01/12/2021
USUARIO PLANO/DT.INCLUSAO: 1000551000021 SONIA MARIA DA SILVA CASON 240,58 01/12/2021

Corte na linha pontilhada

748-X 74891.10036 87131.130038 05516.001004 6 91650000065991

Local de pagamento Vencimento
PAGÁVEL PREF. NAS COOP. SICREDI OU EM QUALQUER INSTITUIÇÃO FINANC. ATÉ VENCTO. 10/11/2022
Cedente Agencia / Código do cedente
SAO DOMINGOS SAUDE ASSIST. MEDICA LTDA - CNPJ: 00.636.975/0001-00 3003.05/51600
Data do documento No documento Espécie doc. Aceite Data processamento Nosso número
27/10/2022 2200034556 PE N 00387131-1
Carteira Espécie Quantidade Valor (=) Valor documento
01 REAL 659,91
Instruções (-) Desconto / Abatimentos

(-) Outras deduções

APÓS VENCIMENTO COBRAR JUROS DE MORA DE 0,033% AO DIA
APOS VENCIMENTO, SERA COBRADO 2% MULTA. (+) Mora / Multa

(+) Outros acréscimos

(=) Valor cobrado

Sacado
JORGE APARECIDO CASON
RUA DEZ DE ABRIL, 225, CENTRO
ARIRANHA, 15960000 Cód. baixa
Sacador/Avalista Autenticação mecânica - Ficha de Compensação