Recibo

do Pagador

033-
7 03399.26867 62700.000003 13673.501014 1 92180000107793
Beneficiário Agência / Código do Espécie Quantidade Carteira / Nosso número
Beneficiário
QSAUDE OPERADORA DE PLANO DE SAUDE LTDA 3978/002686627 R$ 0000000136735-8
Número do documento CPF/CNPJ Vencimento Valor documento
PLS000192083 30.821.576/0001-80 02/01/2023 R$ 1.077,93
(-) Desconto / (-) Outras deduções (+) Mora / Multa (+) Outros acréscimos (=) Valor cobrado
Abatimentos

Pagador
GOMA FILMES LTDA CNPJ: 003351961000139
RUA R. DOUTOR BRAULIO GOMES 25.0
REPUBLICA - SAO PAULO / SP - CEP: 01047020

Autenticação mecânica

Corte na linha pontilhada

033-
7 03399.26867 62700.000003 13673.501014 1 92180000107793
Local de pagamento Vencimento
02/01/2023
Beneficiário Agência / Código beneficiário
QSAUDE OPERADORA DE PLANO DE SAUDE LTDA 3978/002686627
Data do documento No documento Espécie doc. Aceite Data Carteira / Nosso número
processamento
23/12/2022 PLS000192083 DM N 23/12/2022 0000000136735-8
Uso do banco Carteira Espécie Quantidade (x) Valor (=) Valor documento
102 R$ R$ 1.077,93
Instruções (Texto de responsabilidade do beneficiário) (-) Desconto / Abatimentos
QSAÚDE OPERADORA DE PLANO DE SAUDE LTDA (CNPJ: 30.821.576/0001-80)
A FALTA DE PAGAMENTO ACARRETARÁ EM MULTA DE 2% E JUROS 1% AO MÊS (0.033% DIA)
(-) Outras deduções
O ATRASO DA MENSALIDADE PODERÁ ACARRETAR A SUSPENSÃO AUTOMÁTICA NA PRESTAÇÃO
DOS SERVIÇOS E, O NÃO PAGAMENTO, O SEU CANCELAMENTO DE ACORDO COM CONTRATO
(+) Mora / Multa

(+) Outros acréscimos

(=) Valor cobrado

Pagador
GOMA FILMES LTDA CNPJ: 003351961000139
RUA R. DOUTOR BRAULIO GOMES 25.0
REPUBLICA - SAO PAULO / SP - CEP: 01047020
Cód. baixa
Autenticação mecânica - Ficha de Compensação

Corte na linha pontilhada