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Pericardiopatias ltima Reviso: 21/03/2010 AUTORES Antonio Carlos Bacelar Nunes Filho Especialista em Cardiologia pelo Hospital das

Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP). Igor Ribeiro de Castro Bienert Residente de Cardiologia do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (INCOR HC-FMUSP). Murillo de Oliveira Antunes Especialista em Cardiologia pelo Instituto do Corao do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP Fbio Fernandes Mdico Assistente da Unidade de Miocardiopatias do Instituto do Corao HC-FMUSP. Especialista em Cardiologia pelo Instituto do Corao HCFMUSP. INTRODUO O pericrdio um saco fibroelstico composto por duas camadas, o pericrdio visceral e o parietal, separadas por um espao virtual conhecido como cavidade pericrdica. Em indivduos saudveis, a cavidade contm de 15 a 50 mL de lquido seroso. O pericrdio visceral composto de uma simples camada de clulas mesoteliais aderidas ao epicrdio. O pericrdio parietal uma estrutura fibrosa com espessura menor que 2 mm e composta primariamente de colgeno e, em menor grau, de elastina. As principais funes do pericrdio so: restrio do volume cardaco durante a distole, particularmente das cmaras direitas, alm da estabilizao do corao no mediastino e da proteo mecnica contra a disseminao de infeco de rgos contguos. Neste captulo, sero discutidas as principais formas de apresentao das doenas pericrdicas: pericardite aguda, tamponamento cardaco e pericardite constritiva. PERICARDITE AGUDA A pericardite aguda uma doena comum e pode ocorrer como uma entidade isolada ou secundria a uma doena sistmica. Estudos epidemiolgicos so escassos e a exata incidncia e prevalncia so desconhecidas. Estudos de necrpsia sugerem que a incidncia de pericardite varia de 1 a 6%. Entretanto, apenas 0,1% dos pacientes hospitalizados e 5% dos pacientes admitidos nos servios de emergncia com dor torcica no relacionada a infarto agudo do miocrdio (IAM) so diagnosticados como pericardite aguda. Em um estudo observacional do norte da Itlia, a incidncia de pericardite aguda foi de 27/100.000 habitantes. Etiologia Aproximadamente 90% dos casos de pericardite aguda so secundrios a infeco viral ou tm etiologia idioptica. O restante se deve a inmeras outras doenas, como: infeces bacterianas, fngicas, tuberculose, neoplasias

(principalmente pulmo, mama, leucemia e linfoma), aps radiao do mediastino, trauma (penetrante ou fechado), doenas autoimunes (lpus eritematoso sistmico, artrite reumatoide, vasculites, espondilite anquilosante, granulomatose de Wegener, entre outras), hipotireiodismo, uremia (relacionada insuficincia renal terminal ou dilise), drogas (hidralazina, isoniazida, fenitona, procainamida, doxorrubicina, dantroleno) e IAM (Tabela 1). Tabela 1: Etiologia e teraputica das causas mais comuns de pericardite aguda Tratamento Condio Incidncia Testes diagnsticos usual Idioptica 85 a 90% Diagnstico de excluso Aspirina, AINE Sintomas constitucionais, linfadenopatia, AINE, Neoplasias 7% radiografia sugestiva, corticoides clulas neoplsicas no lquido pericrdico Doenas Complemento, fator Aspirina, AINE, inflamatrias 3 a 5% reumatoide, FAN corticoides ou autoimunes Infecciosa Radiografia de trax sugestiva de tuberculose, Terapia PPD, exame histolgico Tuberculose 4% antituberculose do pericrdio e culturas, e prednisona ADA srico e do fluido pericrdico Convalescncia de Viral 1 a 2% quadros virais, culturas Aspirina, AINE virais, teste para HIV Febre, leucocitose, Antibiticos e Bacteriana 1 a 2% exame do fluido drenagem pericrdico pericrdica Outras causas Infarto agudo Ocorre em 5 a ECG, troponina, CKMB, Aspirina (evitar do miocrdio 10% dos IAM ecocardiograma AINE) Ocorre em 5% dos pacientes Iniciar ou Uremia renais crnicos Ureia e creatinina sricas intensificar pr-dilise e dilise 13% aps esta AINE (evitar Trauma Rara Histria clnica aspirina) Radiao Rara Histria clnica AINE torcica AINE: anti-inflamatrio no esteroidal. Pericardite e IAM

So duas as apresentaes: a pericardite epistenocrdica e a sndrome de Dressler. 1. A pericardite epistenocrdica ou ps-IAM, ocorre do 1 ao 10 dia do IAM (pico entre o 1 e o 3 dia), provavelmente relacionada interao da necrose epicrdica com o pericrdio. Est relacionada com infartos extensos e transmurais, sendo um sinal indireto de mau prognstico. 2. A sndrome de Dressler ocorre semanas a meses aps o IAM, com aparecimento de um quadro de pleuropericardite, com febre baixa. de natureza autoimune, desencadeada pela leso epicrdica. Autolimitada com incidncia < 5% aps era tromboltica. Manifestaes Clnicas As principais manifestaes clnicas da pericardite aguda so: dor torcica, atrito pericrdico, alteraes eletrocardiogrficas e derrame pericrdico. Pelo menos duas destas manifestaes devem estar presentes para se fazer o diagnstico. importante observar que a ausncia de derrame pericrdico no exclui o diagnstico de pericardite. A presena de pericardite tambm deve ser suspeitada em pacientes com derrame pericrdico e febre prolongada. comum a presena de febre baixa, no entanto, temperaturas > 38 C sugerem a possibilidade de pericardite purulenta. Dor Torcica A dor torcica o sintoma mais frequente nas pericardites agudas e, embora possa estar ausente em alguns casos (tipicamente artrite reumatoide), secundria inflamao do pericrdio ou das estruturas adjacentes. Geralmente de incio sbito, com frequncia ventilatrio-dependente, piora com inspirao profunda e tosse (dor tipo pleurtica), tipo perfurante ou em peso, com localizao principalmente na regio retroesternal. Intensifica-se pela posio supina e pelo decbito dorsal e diminui quando o indivduo senta-se com o tronco inclinado para frente. Pode irradiar para o pescoo, costas, ombro esquerdo e, mais raramente, para o brao esquerdo e epigstrio. Dor na regio do msculo trapzio esquerdo ou ambos se deve irritao do nervo frnico; considerada patognomnica de irritao pericrdica. Atrito Pericrdico O atrito pericrdico altamente especfico para pericardite aguda. Aproximadamente 85% dos pacientes apresentam o atrito durante o curso da doena. Acreditava-se que o atrito ocorresse simplesmente pela frico entre os pericrdios parietal e visceral, sendo caracterstico da inflamao pericrdica. Entretanto, o atrito pode ser encontrado em pacientes com derrame pericrdico importante. Portanto, esta pode ser uma viso simplificada do mecanismo. O atrito ocorre durante a mxima movimentao do corao dentro do saco pericrdico. Dessa maneira, o atrito pericrdico clssico composto por trs fases, correspondendo ao movimento do corao na sstole atrial (componente ausente em pacientes com fibrilao atrial), sstole ventricular e no enchimento ventricular rpido na protodistole, podendo assim, ser classificado como monofsico (15%), bifsico (33%) ou trifsico (56%).

O atrito pericrdio definido como um rudo estridente e superficial, mais audvel no mesocrdio e bordo esternal esquerdo, variando com a intensidade dos movimentos respiratrios, sendo maior no final da expirao e com o paciente sentado para frente. Visto que o atrito pode variar de intensidade em curto espao de tempo, pacientes com suspeita de pericardite devem ser examinados com frequncia. O atrito pericrdico pode ser confundido com atrito pleural. A melhor forma de diferenci-los pedindo para o paciente parar momentaneamente a respirao, pois, nesta situao, apenas o atrito pericrdico deve ser audvel. Eletrocardiograma O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivaes nos pacientes com pericardite aguda mostra, tipicamente, elevao difusa do segmento ST com concavidade voltada para cima e depresso do segmento PR, observada em cerca de 80% dos pacientes. As alteraes eletrocardiogrficas podem evoluir com 4 estgios: Estgio I fase aguda: no momento da dor, apresenta elevao difusa do segmento ST, com formato cncavo, com onda T positiva, exceto em aVR e V1, e depresso do segmento PR. Estgio II: ocorre aps dias, o segmento ST retorna linha de base e a onda T achatada ou isoeltrica. Estgio III: 1 a 2 semanas aps, apresenta inverso da onda T. Estgio IV: representa a reverso das anormalidades da onda T, pode ocorrer em semanas ou at meses. A instituio do tratamento pode alterar a evoluo eletrocardiogrfica. O diagnstico diferencial entre a pericardite aguda e sndrome coronariana aguda (SCA) pode ser difcil. O supradesnivelamento do segmento ST tpico da pericardite apresenta concavidade superior, enquanto na SCA, a concavidade est voltada para baixo. A inverso da onda T, vista no estgio III, ocorre depois do segmento retornar linha de base, enquanto na SCA frequentemente acompanha a elevao do ST. Na pericardite aguda, no ocorrem perda de voltagem da onda R nem aparecimento de onda Q de fibrose. Ecocardiograma O ecocardiograma normal na maioria dos pacientes com pericardite aguda, entretanto, a presena de derrame pericrdico corrobora o diagnstico. O exame tambm ajuda a avaliar a presena de tamponamento cardaco associado e, consequentemente, a necessidade de drenagem pericrdica. til tambm na avaliao prognstica, pois maiores derrames esto associados a pior prognstico. importante lembrar que a ausncia de derrame pericrdico no excluiu o diagnstico de pericardite aguda. Radiografia de Trax A radiografia de trax normal na maioria dos pacientes com pericardite, a no ser naqueles pacientes com derrame pericrdico importante (pelo menos 200 mL). Ajuda na avaliao de alteraes do mediastino ou pulmes, em busca de etiologia especfica (p.ex., tuberculose ou neoplasia de pulmo).

Exames Laboratoriais Pacientes com pericardite aguda geralmente apresentam evidncia de inflamao sistmica, incluindo leucocitose, velocidade de hemossedimentao (VHS) aumentada e elevao de protena C reativa (PCR). Entretanto, esses testes trazem pouca informao sobre o diagnstico etiolgico especfico. Ocorre aumento nas concentraes da troponina srica em 35 a 50% dos pacientes com pericardite. Pode ocorrer tambm aumento da CPK total e CKMB, no entanto, possuem menor sensibilidade. Ocorre normalizao da troponina em at 2 semanas. Acredita-se que esta elevao seja decorrente da inflamao do epicrdio adjacente, e no de necrose miocrdica. O aumento da troponina srica no est relacionado a um pior prognstico, entretanto, elevaes prolongadas (que durem mais que 2 semanas) sugerem associao com miocardite, que possui pior prognstico. A apresentao clnica deve nortear a solicitao de exames adicionais como sorologias, anticorpos antinucleares, fator reumatoide, teste da tuberculina, entre outros, pois a solicitao de rotina para a investigao de todos os pacientes com pericardite aguda ajuda pouco no esclarecimento da etiologia especfica e no custo-efetiva. A maioria dos casos de pericardite idioptica provavelmente decorre de infeco viral, no entanto, a solicitao para culturas e sorologias virais tem pouca importncia na prtica clnica e a documentao de infeco viral recente no altera o tratamento. Pericardiocentese e Bipsia A pericardiocentese recomendada em poucas situaes, sendo que o guideline da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2004 recomenda que seja feita na presena de tamponamento cardaco moderado ou severo e na suspeita de pericardite purulenta, tuberculosa ou neoplsica. Nos pacientes com derrame pericrdico pequeno a moderado de etiologia desconhecida, a realizao de pericardiocentese e bipsia de rotina acrescenta pouco ao diagnstico etiolgico. Em pacientes com forte suspeita clnica de pericardite tuberculosa, a realizao de testes como reao da polimerase em cadeia e da adenosina deaminase (ADA) aumenta a sensibilidade diagnstica. Tabela 2: Diferenciao entre pericardite, isquemia miocrdica e embolia pulmonar Sintoma ou Isquemia Embolia Pericardite achado clnico miocrdica ou IAM pulmonar Dor torcica Anterior, Localizao Retroesternal Retroesternal posterior ou lateral Sbito, por vezes Incio progressivo e Sbito Sbito remitente Em pontada, em Em pontada, em Caracterstica Opressiva, em peso facada facada Mudana com Piora com Piora com No respirao inspirao respirao,

melhora apneia

com

Piora na posio supina e melhora Mudana com No sentado com No posio projeo do trax para frente Mandbula, Mandbula, pescoo, ombros e Irradiao pescoo, ombros e Ombro braos, msculo braos trapzio Minutos (angina) a Durao Horas a dias Horas a dias horas (infarto) Exame fsico Raro (atrito Ausente (at o pleural no Atrito Presente (85% dos desenvolvimento de pericrdico em pericrdico pacientes) pericardite) 3% dos pacientes) B3, congesto Pode estar presente Ausente Ausente pulmonar Eletrocardiograma Elevao de Localizada e Limitada a D3, Cncava e difusa segmento ST convexa V1 e aVF Depresso de Rara Frequente No segmento PR Podem estar Podem existir Ondas Q Ausentes presentes em D3 e/ou aVF Invertidas em Invertidas enquanto Invertidas aps D2, aVF ou V1a Ondas T segmento ST ainda normalizao de V4, enquanto est elevado segmento ST ST ainda est elevado Bloqueio AV, arritmias Frequentes Ausentes Ausentes ventriculares Fibrilao atrial Pode ocorrer Pode ocorrer Pode ocorrer Tratamento Pacientes que apresentam diagnstico etiolgico definido devem receber terapia especfica para a doena de base, por exemplo, a pericardite urmica tratada com dilise adequada. A pericardite viral ou idioptica geralmente benigna e autolimitada. Nenhum tratamento se mostrou eficaz na preveno das complicaes graves, como tamponamento, pericardite constritiva ou pericardite recorrente. Portanto, o principal objetivo do tratamento o alvio dos sintomas. A terapia padro para pericardite idioptica ou viral so os antiinflamatrios no esteroidais (AINE). Em estudos observacionais, estas drogas so eficazes na resoluo dos sintomas em 85 a 90% dos pacientes. Os

pacientes refratrios a terapia com AINE apresentam pior prognstico, com aumento da incidncia de pericardite recorrente e pericardite constritiva. A falncia teraputica sugere a presena de outra etiologia que no seja viral ou idioptica. Os agentes de escolha so o cido acetilsaliclico (AAS, aspirina) e o ibuprofeno. O guideline europeu recomenda o ibuprofeno como primeira opo em razo da menor incidncia de efeitos colaterais e o impacto favorvel no fluxo arterial coronariano. A posologia varia de 1.600 a 3.200 mg/dia at resoluo dos sintomas, com desmame gradual para evitar recorrncia. O AAS deve ser o agente de escolha nos pacientes com IAM recente na dose de 2 a 4 g/dia, pois estudos sugerem que os outros AINE interferem com a cicatrizao do miocrdio. Nos pacientes que apresentam falncia ao tratamento ou que apresentam recorrncia dos sintomas, a colchicina pode ser uma boa opo teraputica. O uso rotineiro da colchicina no manejo primrio da pericardite aguda em associao com AINE foi avaliado no estudo COPE, publicado recentemente. Esse foi um estudo randomizado, prospectivo, aberto, que incluiu 120 pacientes com primeiro episdio de pericardite aguda (84% de etiologia idioptica, mdia de idade de 57 anos). Os pacientes foram alocados em dois grupos: um grupo utilizou aspirina de forma isolada e outro aspirina em combinao com colchicina (1 a 2 mg no 1 dia, seguido por 0,5 a 1 mg/dia por 3 meses). O desfecho primrio (taxa de recorrncia em 18 meses) foi significativamente menor no grupo da colchicina (10,7 vs. 32,3%). A colchicina tambm reduziu o desfecho secundrio (taxa de sintomas persistentes em 72 horas 11,7 vs. 36,7%). A utilizao da colchicina foi bem tolerada, sendo suspensa em apenas 8 % dos doentes devido diarreia. A colchicina tambm considerada como droga de primeira linha no tratamento da pericardite recorrente como demonstrada no estudo CORE. A utilizao da colchicina deve ser evitada nos pacientes que utilizam macroldeos, em pacientes com disfuno hepatobiliar, insuficincia renal grave, desordens gastrointestinais e alteraes hematolgicas. O uso de glicocorticoides deve ser reservado para pacientes refratrios terapia com AINE e colchicina, e quando uma causa especfica de pericardite tenha sido descartada. Estudos observacionais sugerem que a utilizao de corticoide no manejo inicial est associada a uma maior recorrncia dos sintomas. No estudo COPE, uma anlise de regresso logstica multivariada, mostrou que o uso de glicocorticoide um importante preditor de recorrncia (odds ratio 4,3). Postula-se que este aumento seja devido a um aumento da replicao viral. O guideline europeu de 2004 recomenda a utilizao de corticoide (prednisona 1 mg/kg/dia) nas seguintes situaes: pericardite aguda secundria a doenas do colgeno, pericardite autorreativa (imunomediada) e pericardite urmica. Essa dose deve ser mantida por 1 ms, seguida de um desmame lento e gradual para evitar recorrncias. A maioria dos pacientes com pericardite aguda tem um curso benigno e autolimitado, com durao dos sintomas menor que 2 semanas e boa resposta ao tratamento com AINE. Entretanto, existem alguns preditores de mau prognstico: febre > 38 C, leucocitose, evidncia de tamponamento cardaco, derrame pericrdico importante, incio subagudo (algumas semanas), imunodeprimidos, uso de anticoagulante oral, trauma agudo, falncia teraputica com AINE. Num estudo que incluiu 300 pacientes com pericardite

aguda, 254 (85%) no apresentavam nenhuma caracterstica de alto risco e no tiveram nenhuma complicao num acompanhamento mdio de 39 meses. Dentre os pacientes de baixo risco, 221 (87%) foram tratados ambulatorialmente e os demais (13%) foram hospitalizados quando no responderam ao tratamento com aspirina. Portanto, a maioria dos pacientes de baixo risco no precisa de hospitalizao e podem ser avaliados e tratados ambulatorialmente. No entanto, na presena de fatores de alto risco, apresentam elevado risco de complicaes a curto prazo e, por isso, devem ser tratados em ambiente hospitalar. Prognstico Tamponamento cardaco raramente ocorre em pacientes com pericardite aguda idioptica ou viral e mais comum em pacientes com etiologias especficas, como pericardite neoplsica, tuberculosa ou purulenta, ocorrendo em at 68% dos casos. Pericardite constritiva ocorre em cerca de 1% dos casos de pericardite idioptica, sendo maior com outras etiologias. Aproximadamente 15 a 30% dos pacientes com pericardite aguda idioptica no tratada com colchicina evoluem com pericardite recorrente ou doena incessante. Fatores de risco para tal evoluo incluem: falncia a teraputica com AINE, uso de coritcoide e pericardiectomia inapropriada. Tabela 3: Tratamento da pericardite aguda Primeira escolha com uso at Ibuprufeno 300 a 800 mg a cada 6 a 8 horas alvio dos sintomas (3 a 4 AAS 1 g a cada 6 a 8 horas semanas): Colchinina 1 mg a cada 12 horas no 1 dia, seguido por 0,5 mg a cada 12 horas por 3 Casos refratrios ou meses recorrentes a AINE Pode ser associada a AINE conforme gravidade do caso Pericardite secundria a doenas do colgeno, pericardite autorreativa (imunomediada) e pericardite urmica Glicorticoides Prednisona 1 mg/kg/dia, por 2 a 4 semanas (ou normalizao da PCR), com desmame progressivo Algoritmo Algoritmo 1: Manejo clnico do paciente com pericardite aguda.

Clique na imagem para ampliar TAMPONAMENTO CARDACO Fisopatologia O tamponamento cardaco acontece quando o acmulo de lquido na cavidade pericrdica suficiente para elevar a presso ao redor do corao, ocasionando diminuio do enchimento ventricular e compresso das cmaras cardacas. A compresso do corao pelo pericrdio pressurizado causa importante aumento da presso venosa central e reduo do dbito cardaco, levando ao choque que pode ser rapidamente fatal se no for tratado de maneira adequada. O aumento da presso intrapericrdica depende da velocidade de instalao do derrame, do volume e das caractersticas do saco pericrdico, que, em condies normais, apresenta distensibilidade suficiente para acomodar de 80 a 200 mL de lquido sem que haja aumento importante na presso intrapericrdica e comprometimento de enchimento ventricular. Isso ocorre devido s propriedades biomecnicas do pericrdio. Em geral, a presso entra as lminas do pericrdio de 5 mmHg, variando normalmente com a respirao. Por apresentar relao presso-volume em curva J, a complacncia do saco pericrdico diminui conforme aumenta o volume de lquido no seu interior. Portanto, de se esperar que o aumento do volume de lquido pericrdico instalado rapidamente leve a uma grande elevao da presso intrapericrdica, com consequente aumento da tenso no corao.

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Portanto, pequenos aumentos no volume de lquido pericrdico (100 a 200 mL) podero elevar a presso intrapericrdica acima de 30 mmHg, levando ao tamponamento cardaco. Por outro lado, derrames pericrdicos que se instalam de forma insidiosa podem acomodar volumes superiores a 1 litro sem grande aumento na presso intrapericrdica. Este fenmeno se deve ao fato de o pericrdio responder de forma diferente ao estiramento agudo e crnico. O aumento gradual do volume do lquido pericrdico aumenta a complacncia do saco pericrdico, desviando a curva J para a direita com lentificao da sua poro ascendente (Figura 1). Figura 1: Relaes presso / volume pericrdicas obtidas a partir de experimentos animais A curva desviada para direita na sobrecarga volmica crnica demonstrando que o pericrdio pode dilatar para acomodar uma sobrecarga lenta de volume.

Clique na imagem para ampliar Adaptado de: Freeman GL, LeWinter MM. Pericardial adaptations during chronic cardiac dilation in dogs. Circ Res 1984; 54:294-300. Devido a suas baixas presses, as cmaras direitas so mais vulnerveis compresso pelo derrame pericrdico, e alterao do seu enchimento o sinal mais precoce de comprometimento hemodinmico importante. Sob estas circunstncias, o enchimento adequado das cmaras direitas requer um aumento compensatrio do retorno venoso sistmico, que ocorre devido venoconstrio e aumento da reteno hidrossalina. O aumento da presso intrapericrdica no tamponamento cardaco acentua a interdependncia ventricular. Ou seja, o aumento do volume de uma cmara cardaca est condicionado diminuio de volume da outra cmara. Nessa situao, o efeito normal da respirao est acentuado, pois, devido queda da presso intratorcica durante a inspirao, ocorre aumento do

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retorno venoso para as cavidades direitas com consequente abaulamento do septo interventricular para esquerda, levando a diminuio do enchimento ventricular esquerdo e do dbito cardaco. Portanto, no tamponamento, o enchimento das cmaras esquerdas acontece preferencialmente durante a expirao, quando menor o enchimento do ventrculo direito. Esta a base fisiopatolgica para o pulso paradoxal. Etiologia As causas de tamponamento incluem todas as causas de pericardite com derrame pericrdico e hemorragia na cavidade pericrdica (IAM com ruptura de parede livre, disseco de aorta tipo A). Numa srie, o tamponamento ocorreu em 14% dos pacientes com pericardite idioptica e 61% dos pacientes com pericardite de etiologia neoplsica, tuberculosa ou purulenta. Manifestaes Clnicas O tamponamento cardaco uma causa tratvel de choque cardiognico que pode ser rapidamente fatal se no for diagnosticado a tempo. Portanto, tamponamento deve ser sempre considerado como diagnstico diferencial nos pacientes com choque ou atividade eltrica sem pulso. Pacientes com tamponamento apresentam-se bastante ansiosos com dispneia e dor torcica. A presena de taquicardia sinusal vista na maioria dos pacientes, sendo uma resposta compensatria para manuteno do dbito cardaco. A presena de taquicardia, mesmo na ausncia de hipotenso, pode indicar comprometimento hemodinmico importante. O aumento da presso venosa central pode ser visto pela turgncia jugular e pode estar associado distenso das veias da regio ceflica. No traado da presso atrial direita, a presena de perda do descenso Y (abertura da vlvula tricspide e esvaziamento atrial distole) com preservao do descenso X (correspondente ao relaxamento atrial) sugestivo de tamponamento cardaco. Nos tamponamentos cardacos de instalao muito rpida, como nos casos de tamponamento hemorrgico, pode no haver tempo para um aumento compensatrio da presso venosa e, portanto, no ocorrer turgncia jugular. As bulhas cardacas so tipicamente hipofonticas, principalmente se o derrame pericrdico for volumoso. O principal achado no exame fsico a presena do pulso paradoxal (Figura 2): queda na presso sistlica durante a inspirao > 10 mmHg. Quando severo, o pulso paradoxal pode ser comprovado pela ausncia do pulso radial durante a inspirao. O pulso paradoxal pode estar ausente nas seguintes situaes: choque importante, insuficincia artica, comunicao interatrial ou hipertrofia ventricular esquerda. importante lembrar que o pulso paradoxal no patognomnico de tamponamento, podendo estar presente nos pacientes com asma, doena pulmonar obstrutiva crnica e choque hipovolmico. Trade de Beck: turgncia jugular, hipotenso arterial e abafamento das bulhas. Figura 2: Relaes da presso de pulso durante a fase inspiratria da respirao: pulso paradoxal.

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Clique na imagem para ampliar Exames Complementares Eletrocardiograma O ECG em pacientes com tamponamento normalmente apresenta-se com taquicardia sinusal e QRS de baixa voltagem. A presena de alternncia eltrica do eixo QRS tambm pode ser encontrada e possui boa especificidade, porm baixa sensibilidade, para o diagnstico de tamponamento. Radiografia de Trax Nos tamponamentos agudos, a rea cardaca usualmente normal, pois a presena de cardiomegalia denota acmulo de pelo menos 200 mL na cavidade pericrdica. J nos tamponamentos crnicos ocorre aumento da rea cardaca e campos pulmonares sem congesto. Ecocardiograma Embora o diagnstico de tamponamento cardaco seja eminentemente clnico, o ecocardiograma desempenha papel fundamental na avaliao dos pacientes com suspeita de tamponamento, identificando o derrame pericrdico e avaliando as repercusses hemodinmicas. O ecocardiograma avalia a presena de derrame pericrdico por meio de um espao livre de eco ao redor do corao. Derrames pericrdicos grandes o suficiente para produzir tamponamento, so quase sempre circunferncias (vistos nas regies anterior e posterior do corao). Exceto nos casos muito agudos, derrames moderado a importante esto presentes, podendo-se encontrar ainda o swinging heart. Na presena de tamponamento cardaco, ocorre colapso diastlico das cmaras direitas (trio e/ou ventrculo). Isto acontece devido compresso

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destas cavidades de baixa presso pelo derrame pericrdico. O colapso mais importante durante a expirao, quando menor o retorno venoso s cmaras direitas. O colapso atrial mais sensvel para o diagnstico de tamponamento e geralmente ocorre no final da distole (momento da contrao atrial), mas o colapso do ventrculo direito durante mais de 1/3 da distole mais especfico (mais comum na protodistole). importante lembrar que o colapso do ventrculo direito pode ocorrer na presena de derrames pleurais importantes, na ausncia de derrame pericrdico. O colapso atrial esquerdo visto em cerca de 25% dos pacientes e altamente especfico para tamponamento. Existem outros achados sugestivos do comprometimento hemodinmico: distenso da veia cava inferior e ausncia da reduo de seu dimetro com a inspirao so manifestaes do aumento da presso venosa no tamponamento; e importante variao recproca nos fluxos das valvas mitrais e tricspides com a respirao, refletindo a acentuada interdependncia ventricular que o mecanismo do pulso paradoxal. O colapso das cmaras direitas mais sensvel para o diagnstico de tamponamento, entretanto, as alteraes do enchimento ventricular so mais especficas. Tratamento O tratamento do tamponamento cardaco a drenagem do derrame pericrdico. O tratamento medicamentoso geralmente ineficaz. A expanso volmica pode ter efeito transitrio se o paciente est desidratado. O uso de agentes inotrpicos de pouca valia, pois existe aumento importante da estimulao adrenrgica endgena. A ventilao mecnica com presso positiva nos pacientes com tamponamento geralmente piora a hemodinmica do paciente, pois a presso positiva diminui o enchimento ventricular. Nos pacientes com tamponamento e parada cardiorrespiratria, o benefcio com presses externas mnimo, devendo-se proceder a pericardiocentese com a mxima rapidez. Na ausncia de achados clnicos de tamponamento, a evidncia de colapso das cmaras direitas ao eco no indicativo de pericardiocentese de emergncia. No entanto, o paciente deve ser reavaliado com frequncia, pois a piora hemodinmica pode ocorrer de forma sbita. A drenagem do derrame pericrdico pode ser feita por meio de pericardiocentese guiada por ecocardiograma ou fluoroscopia na sala de hemodinmica. A pericardiocentese guiada por eco segura, efetiva e pode ser realizada beira do leito. Na necessidade de bipsia pericrdica para diagnstico, ou nos casos de pericardite purulenta ou recorrente e hemopericrdio, a drenagem cirrgica a melhor opo. Derrames pericrdicos de etiologia neoplsica so geralmente recorrentes. Para diminuir esta possibilidade pode-se criar uma janela pericrdica cirurgicamente possibilitando a drenagem do lquido pericrdico para a cavidade pleural. PERICARDITE CONSTRITIVA uma alterao ps-inflamatria do pericrdio, incomum, caracterizada por um pericrdio espesso, fibrtico e, muitas vezes, calcificado, que frequentemente limita o enchimento diastlico dos ventrculos. Ocorre uma sndrome congestiva restritiva.

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Fisiopatologia A constrio resultado da inflamao crnica do pericrdio levando a cicatrizao, espessamento, fibrose e calcificao. A constrio pericrdica ocorre quando um pericrdio espessado e muitas vezes calcificado impede o enchimento cardaco, limitando o volume cardaco total. A principal caracterstica fisiopatolgica da pericardite constritiva a equalizao da presso diastlica final das quatro cmaras. Isso ocorre porque o enchimento das cavidades determinado pelo pericrdio e no pela complacncia das cmaras em si. O enchimento ventricular na protodistole ainda mais importante nos pacientes com constrio. Depois, rapidamente ocorre limitao do enchimento diastlico pelo pericrdio espessado e pouco elstico. Isso resulta na caracterstica curva de presso ventricular em raiz quadrada (dip and plateau). O pericrdio espessado isola as cmaras cardacas das alteraes pressricas intratorcicas relacionadas com a respirao, o que a base fisiopatolgica do sinal de Kussmaul. Etiologia A pericardite constritiva pode ocorrer virtualmente aps qualquer doena pericrdica. A etiologia depende da populao estudada. Nos pases em desenvolvimento, uma das principais causas ainda a tuberculose. Outras causas importantes incluem: pericardite idioptica ou viral, aps cirurgia cardaca, radiao do mediastino, doenas do colgeno, ps-infecciosas (purulenta) e miscelneas (neoplasias, trauma, drogas, uremia). Manifestaes Clnicas Os pacientes com pericardite constritiva se apresentam tipicamente com sinais de aumento da presso venosa sistmica e baixo dbito cardaco. Devido equalizao das presses cardacas, a congesto sistmica muito mais importante que a pulmonar. Classicamente observa-se turgncia jugular, hepatomegalia congestiva, ascite e edema perifrico. O baixo dbito cardaco se manifesta por dispneia aos esforos, fadiga, astenia e, na fase terminal, caquexia importante. Nos estgios mais avanados, observa-se derrame pleural, anasarca e disfuno heptica importante. O derrame pleural, quando presente, mais comum esquerda ou bilateral. No pulso venoso, a caracterstica mais importante o descenso Y acentuado. O sinal de Kussmaul caracterizado pelo aumento ou no reduo da presso venosa (turgncia jugular) com a inspirao; por causa da restrio do retorno venoso ao corao direito, pode ser encontrado. Esse sinal no patognomnico de constrio, podendo ser observado em pacientes com disfuno de VD, principalmente se associado insuficincia tricspide importante. Na ausculta, o achado caracterstico o knock pericrdico, um rudo protodiastlico muito semelhante terceira bulha. Apresenta boa especificidade para o diagnstico. Exames Complementares Radiografia de Trax

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A presena do anel de calcificao ao redor do corao, melhor visualizado na incidncia lateral, muito sugestiva de pericardite constritiva, principalmente se o paciente apresentar sinais de insuficincia cardaca direita. Eletrocardiograma Achados inespecficos de alteraes da repolarizao, QRS de baixa voltagem, achatamento ou inverso de onda T. Ecocardiograma O ecocardiograma com Doppler um importante exame na avaliao dos pacientes com suspeita de constrio. Pode mostrar o pericrdio espessado e calcificado, sendo este melhor visualizado no ecocardiograma transesofgico. A frao de ejeo encontra-se preservada, com aumento das dimenses atriais. Existe uma importante variao respiratria durante a inspirao, com diminuio das velocidades de fluxo ao Doppler da onda E mitral > 25% e diminuio expiratria na velocidade de fluxo diastlico da veia heptica. Tomografia e Ressonncia Esses exames apresentam uma maior acurcia diagnstica quando comparados ao ecocardiograma. Eles podem medir a espessura do pericrdio (normal < 2 mm). O espessamento pericrdico > 4 mm muito sugestivo de constrio. importante lembrar, entretanto, que at 18% dos pacientes que apresentam pericardite constritiva confirmada por cirurgia apresentam espessamento pericrdico normal (< 2 mm). Nesses casos, considera-se o diagnstico de epicardite. Diagnstico Diferencial A pericardite constritiva deve ser lembrada em qualquer paciente que se apresente com quadro de congesto venosa sistmica. O ecocardiograma til neste contexto, pois ajuda a diferenciar os casos de constrio daqueles de insuficincia de ventrculo direito associado insuficincia tricspide importante e/ou hipertenso pulmonar. O diagnstico diferencial mais difcil com as cardiomiopatias restritivas. A presena de congesto pulmonar, terceira bulha, hipertenso pulmonar, peptdeo natriurtico atrial (BNP e NT-pro-BNP) aumentado (geralmente > 600) e pericrdio com espessura normal favorecem o diagnstico de cardiomiopatia restrititva. A melhor forma de diferenci-los por meio do ecocardiograma Doppler. A variao do fluxo da valva mitral durante a respirao (> 25%) o melhor parmetro. No cateterismo, observa-se equalizao das presses nas 4 cmaras e a variao recproca com a respirao nos casos de constrio. Tratamento Alguns pacientes com incio recente de constrio podem apresentar reverso com tratamento medicamentoso, com agentes anti-inflamatrios e colchicina. Nos casos crnicos, o tratamento definitivo a pericardiectomia, com resseco extensa dos pericrdios visceral e parietal. considerada uma operao de alto risco com mortalidade acima de > 6% (mesmo nos centros com maior experincia).

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A maioria dos pacientes tem alvio dos sintomas aps a cirurgia. Entretanto, em alguns pacientes, a recuperao da funo cardaca normal pode durar vrios meses. BIBLIOGRAFIA 1. Le Winter. Pericardial disease. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwalds heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 8.ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2008. p.1829-53. 2. Meneghini A, Breda JR, Ferreira C, eds. Pericardite aguda. In: Serrano Jr. CV, Timerman A, Stefanini E. Tratado de cardiologia SOCESP. 2.ed. Barueri: Manole; 2009. p.1961-78. 3. Fernandes F, Ianni BM, Mady C. Pericardites crnicas. In: Serrano Jr. CV, Timerman A, Stefanini E. Tratado de cardiologia SOCESP. 2.ed. Barueri: Manole; 2009. p.1979-86. 4. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, Erbel R, Rienmuller R, Adler Y, et al., for the Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases: executive summary. Eur Heart J 2004; 25:587-610. 5. Lange RA, Hillis D. Acute pericarditis. N Engl J Med 2004; 351:2195-202. 6. Troughton RW, Asher CR, Klein AL. Pericarditis. Lancet 2004; 363:717-27. 7. Little WC, Freeman GL. Pericardial disease. Circulation 2006; 113:1622-32. 8. Spodick DH. Acute cardiac tamponade. N Engl J Med 2003; 349:684-90. 9. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, Demarie D, Demichelis B, Pomari F, et al. Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis (COPE) Trial. Ciruclation 2005; 112:2012-16. 10. Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, Demarie D, Demichelis B, Pomari F, et al. Colchicine as first choice therapy for recurrent pericarditis: Results of the CORE Trial. Arch Intern Med 2005; 165:1987. 11. Fernandes F, Almeida IJA, Ramires FJS, Buck PC, Salemi VMC, Ianni BM, et al. NT-proBNP levels in pericardial disease and how they are used as complementary evaluation method of diastolic restriction. Initial experience: 25 cases. Arq Bras Cardiol 2006; 86(3):175-80.