SEMMA ppm reece suze oe soommmaice: TEC BELEM ‘Travessa Quintino Bocaidva, 2078, CEP: 66045-315, Bairro Batista Campos - Belém - PA. Tol.: 3030-8100; Fax: 3242-0090 - exmail: meloambiontepmb@gmall.com Para uso SEMMA/BELEM REQUERIMENTO PADRAO DE LICENCIAMENTO AMBIENTAL 7- OBJETIVO DO PEDIDO Llcenga Prévia - LP r Juntada 20 Proceso n* tl LUcenga de InstalacSo ~LI tl Deciaracso. ul Lcenca de Operagio -LO ti Termo. fa Renovasio. ui Outros u 2- PROCESO (Bdigoatividade (Uso da SEMI Numero de documentos anes Tarra de fas ‘3 -IDENTIFICACAO DO EMPREENDIMENTOIPROPRIEDADE TNome ou Razio Socal/Nome da Propiedad: (HPI do Empreendimenta Endre Wimers Complement Baio: oe Tani Fone! ‘Coordenad Geogralien (Ponte de Amarante Trvesimenta Total (em ut Long: rs ‘Raidade Leenciede ous Lcencar (nex Unidad de medida (ARO ‘Guanihearse Twameros de Funcionariosexstentes ‘rea da propradade | hres eonstuda | Bras a consta (wy (ot otk: ‘Corpo ico mas prowino: | Bata @Sub-bacar | Tipo Capiagio ds Agua [ 1Supertcial _{ Jsubternes _{ ] Rede Pabca 4- IDENTIFICAGAO DO RESPONSAVEL PELO EMPREENDIMENTO/ PROPRIETARIO - SOCIO MAJORITARIO. ‘A,-PESSOA JURIDICA Tome ou Raia Soda PRTENP Faneio/ Cara RG nscraio Eada waders Talatone Fo) Email Weer “SRPESSOA FISICA Tome ou faa Soc CPF/ENPE Fansor Care Rinse Eaduais Tnderege Teleone (Fa) Tal W Gaia'5- CONTATOS E CORRESPONDENCIA Nome au Razio Soca Ena Endorape: Tamer: ‘Complement Baie CE: ariel ‘Telefone Resiaanca: Telatone Comercial Fax W Gala 6 -IDENTIFICAGAO DO REPONSAVEL TECNICO ‘omer WOOF Te Regio no Orga de Classe] N° do Gradenciamerio (SENNAVBELEM Eases: ‘Campamanta Bains Names nica Fa Taltone Residencia WF Caer nal WES STE 7-IDENTIFIGAGAO DO REPRESENTANTE LEGAL Nome Wwe OFF: Enero Complement! Taner Bains Tag EF: Telsone Resigandal | Fax Toitane Comori rai WF Calaar {8 - DESCRIGAO DA(S) ATIVIDADE[S) A SER (EM) LIGENCIADA (5) {Se este espaco for insufcente, anexar memorial deserve das atvidades) ‘9- DECLARAGKO Declaro para os devidos fns que! 2) Vendo requerer a Secretaria Municipal de Meio Ambiente -SEMMA/BELEM (5 Respectvols documentos relaconado (s) ‘no tem 1 dessa requeriment, b) _Concordointegramente com o tor do Estudo/Projeta de Controle Ambiental propasto ©) O desenvohiment das atividedes relacionadas no (5) Estados} Ambiental) realaar-se- de acordo com os dads desrtos ‘ole meametae 1d) Orequerente nesta oporunidade assumearesponsabidade, para efeitos uridca, sobre a veracdade da informagtes restadas, sob as penas da Lek cee ere ‘Assinar do Responsavel Tecnico ‘Assinatura do Responsdvel Legal Apresentar procuracso quando for 0 caso Reconhecer firma