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Motivo da contestao:
(
(
) No reconheo, no autorizei, no participei da transao contestada, nem permiti que terceiros o fizessem.
) Efetuei o pagamento da transao cobrada na minha fatura, por outro meio: (Anexar o comprovante)
( ) cheque ( ) outro carto de crdito ( ) voucher ( ) dinheiro ( ) outros: ...............................................
( ) Cancelei a assinatura do peridico (jornal, revista, TV a cabo, provedor de Internet, etc) em ____/____/____, sob o
cdigo de cancelamento ................................................................mas o estabelecimento continua cobrando em minha
fatura. Detalhe sobre o cancelamento: ......................................................................
( ) O Estabelecimento no prestou o servio contratado na data prevista: ____/____/____ por motivo de: .......................
................................................................................................ Detalhes sobre a tentativa de soluo da questo junto ao
estabelecimento: .....................................................................................................................................................................
( ) No recebi a mercadoria cuja data de entrega estava prevista para ____/____/____. Detalhes sobre a tentativa de
soluo da questo junto ao estabelecimento: .......................................................................................................................
( ) Recebi a mercadoria, porm a mesma estava ( ) com defeito ou ( ) diferente do descrito. Devolvi-a em
_____/_____/_____ mas o estabelecimento no enviou o crdito. (anexar comprovante de devoluo).
( ) Contratei um servio / Efetuei uma reserva de ( ) Hotel ou ( ) Locao de Veculo, cancelei esse servio em
____/____/____ de acordo com a Poltica de Cancelamento do Estabelecimento, mas o crdito ainda no foi processado
em minha fatura. (anexar o comprovante de cancelamento emitido pelo estabelecimento). Para cancelamento por
telefone ou Internet, fornecer o cdigo do cancelamento: .......................................................... e a data: ____/____/____.
( ) O valor correto da transao constante no comprovante de venda em meu poder de ................................................
sendo que em minha fatura est divergente. (Anexar cpia do documento).
Declaro que as informaes acima contidas so verdadeiras.
Local: ........................................................................................... Data: ____/____/____..
Assinatura Titular: ........................................................ Assinatura Portador: ..................................................................
OBS:
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