DIREITO DE RECUSA

DADOS DO SOLICITANTE:
Nome:_________________________ Cargo: _________________ Data: ___/___/____
DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE:
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Local:___________________ Horário: ____:_____ Posto de Trabalho: _____________
Ordem de Serviço nº: ________ Supervisor/Encarregado: _______________________
FUNDAMENTAÇÃO:
“10.14.1 Os trabalhadores devem interromper suas tarefas exercendo o direito de recusa,
sempre que constatarem evidências de riscos graves e iminentes para sua segurança e saúde
ou a de outras pessoas, comunicando imediatamente o fato a seu superior hierárquico, que
diligenciará as medidas cabíveis.”

Motivo(s):
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Perigo Identificado:
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Risco Identificado:
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__________________ ______ de ___________________ de 20____.

Assinatura do requisitante:
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Assinatura do supervisor/encarregado:
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Testemunha(s):

Nome: ............................................. Nome: ...............................................