Núcleo de Pesquisas em Raiva

Universidade de São Paulo

Requisição para avaliação de anticorpos para a raiva em animais de companhia

Solicitante
Nome: Jade F Petronilho
CRMV: 55632
Endereço: Avenida Pompeia, 1744
Bairro: Pompeia
Cidade/ Estado: São Paulo
CEP: 05022-001 Telefone: 3865-3111
e-mail:caopeiavet@gmail.com Endereço de postagem ☐ sim ☐ não

Tutor
Nome: Daiane E N dos Santos
Endereço:Rua Orós, 348
Bairro:Sumarezinho
Cidade/Estado: São Paulo
CEP: 05442-020 Telefone:(11) 956393261
e-mail:daianenovembre@gmail.com Endereço de postagem ☒ sim ☐ não

Identificação do Animal
Nome:Cocaia
Espécie: Canino Raça:S.R.D
Sexo: Macho Cor: Marrom
Idade: 1 ano e 6 meses
N0 do Microchip ou Tatuagem:900215002535519
Data de microchipagem: 07/01/2022
Data da Coleta da Amostra:11/01/2022

Histórico de Vacinação para a Raiva

Data da última vacinação: 02/102021
Fabricante: Rabisin-i Lote: 002/20
Animal vacinado anualmente? Sim
Data da primeira vacinação: 20/06/2020

Motivo da solicitação:
☒Viagem País de Destino:Clique ou toque aqui para inserir o texto. ☐Outro:Clique ou toque aqui para inserir o
texto.

Dados para cobrança:

Nome: Daiane E N dos Santos
CPF/CNPJ:37887923883 E-mail: daianenovembre@gmail.com

Confirmo que os dados preenchidos acima estão corretos:

Data Assinatura, CRMV e Carimbo do Médico Veterinário

Laboratório de Virologia Clínica e Molecular – Instituto de Ciências Biomédicas (ICB II)

Avenida Professor Lineu Prestes, N.1374, Sala 225, Cidade Universitária
Butantan, São Paulo, SP CEP. 05508-000
Tel. 55 11 99158 – 8311 e-mail: nprusp@gmail.com
www.nucleopesquisasraiva.com.br