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Ventilação mecânica invasiva básica com o SDVM

Book · April 2022

DOI: 10.29327/576126

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Tatiana De ASSIS Girardi Daniel Girardi

Federal University of Santa Catarina Federal University of Santa Catarina
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Ventilação Mecânica Invasiva
Básica
Tatiana de Assis Girardi
 Sumário

1 Variáveis Ventilatórias: Volume, Fluxo,

Pressão e Tempo 1

2 Ciclos Ventilatórios 4

2.1 Fases do ciclo ventilatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2.1.1 Variáveis de fase ......................................... 7

2.2 Classificação dos ciclos ventilatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

3 Modalidades Ventilatórias Básicas 16

3.1 Ventilação Mandatória Contínua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3.1.1 Ventilação Mandatória Contínua com Volume Controlado (VCV) - Modo
Controlado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

iv
1
1. Variáveis Ventilatórias: 2

Volume, Fluxo, Pressão e

Tempo

Há quatro variáveis ventilatórias: volume, fluxo, pressão e tempo.

Volume é a quantidade de ar que o ventilador mecânico insufla os pulmões
durante o ciclo respiratório. Essa quantidade de ar, é o volume inspirado, também
chamado de volume corrente. A unidade de medida é em mililitros (mL) ou litros (L).
Fluxo é a velocidade ou taxa com que o volume corrente movimenta-se para
o interior do sistema respiratório, ou seja, é a velocidade que o volume corrente
será ofertado pelo ventilador mecânico ao paciente. É obtido através da relação
matemática entre volume e tempo:

VC
Ti = (1.1)
V ins
A unidade de medida é em L/min.
Pressão é a força imposta no sistema respiratório para geração de volume. A
unidade de medida é cmH2 O.
Tempo é a duração de um ciclo ventilatório. Corresponde a somatória do tempo
inspiratório (Ti) e o tempo expiratório (Te). A unidade de medida mais comumente
usada é segundos (s). Para descobrir a duração de cada ciclo ventilatório, basta
aplicar a seguinte fórmula:
60
T ciclo = (1.2)
FR
Vamos entender na prática?
Observe a tela do SDVM na Figura 1.1 e determine:
 3

Figura 1.1: Tela do SDVM e as variáveis ventilatórias

a) A quantidade de ar que o SDVM está entregando para o paciente da situação

simulada.
R: A quantidade de ar que o ventilador mecânico está entregando para o paci-
ente, é a quantidade de volume corrente que o ventilador mecânico está insuflando
nos pulmões do paciente. Na imagem do SDVM, é possível observar que a quanti-
dade de ar ou volume corrente que está sendo ofertado é de 500 mL.
b) A velocidade de entrega do volume que o SDVM está sendo fornecido ao
paciente da situação simulada.
R: A velocidade ou taxa com que a quantidade de ar ou do volume movimenta-se
para o interior do sistema respiratório do paciente, é chamada de fluxo inspiratório.
Na imagem do SDVM, é possível observar que a velocidade de entrega do volume
ou o fluxo inspiratório é de 40 L/min.
c) A força imposta para a geração do volume na situação simulada.
R: A força imposta para a geração de volume, é chamada de pressão. Na imagem
do SDVM, é possível observar que a pressão inspiratória (na imagem como Ppico,
que é o maior valor da pressão inspiratória em um ciclo ventilatório), é de 18,4
cmH2 O
d) A duração do ciclo ventilatório.
R: A duração de um ciclo ventilatório corresponde a variável tempo. E o tempo
total de um ciclo ventilatório é a somatória do Ti com o Te. Portanto, para descobrir,
basta aplicar a fórmula:
T ciclo = F60R
Na situação simulada, a FR ajustada foi de 15 irpm. Assim, a duração de cada
ciclo ventilatório será de 4s ( 60
15 ).
4
2.1. FASES DO CICLO VENTILATÓRIO 5

2. Ciclos Ventilatórios

2.1 Fases do ciclo ventilatório

Uma respiração é um ciclo de fluxo positivo (inspiração) nas vias aéreas seguido
por um fluxo negativo (expiração) nas vias aéreas [1] [2]. Portanto, o ciclo ventilatório
é definido como o tempo de entrada e saída do ar no pulmão, dividido em duas
grandes fases: fase inspiratória e fase expiratória. Existem também, as transições
que ocorrem na fase inspiratória (disparo e ciclagem). Observe na Figura 2.1 as
fases do ciclo ventilatório no gráfico F luxo × T empo [3] [4] [5].

Figura 2.1: Fases do ciclo ventilatório

1: Fase Inspiratória
A fase inspiratória ocorre após o disparo do ventilador mecânico. É o mo-
mento em que a válvula inspiratória do ventilador está aberta para a entrada do ar,
2.1. FASES DO CICLO VENTILATÓRIO 6

ocorrendo a insuflação pulmonar. O volume corrente (VC) ofertado pelo ventilador

preenche o ramo inspiratório do circuito ventilatório e o interior do sistema respi-
ratório, promovendo sua pressurização, por meio da geração de fluxo inspiratório e
conforme as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Portanto,
há elevação das pressões alveolar e pleural para valores superiores àqueles da
pressão atmosférica. Essa pressurização pode ocorrer de forma rápida ou lenta,
dependendo do valor ajustado do fluxo inspiratório. Por isso, é o momento em que
o fluxo inspiratório tem valor positivo e diferente de zero. Algumas modalidades
ventilatórias permitem realizar a pausa inspiratória, que é o momento em que o ar
permanece aprisionado dentro do sistema respiratório e que ocorre no final da fase
inspiratória [3] [5] [6].
2: Ciclagem
É a transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória. Corresponde ao
momento do fechamento da válvula inspiratória (não entra mais ar) e a abertura da
válvula expiratória (para começar a eliminar o ar e esvaziar os pulmões), permitindo
que a pressão do sistema respiratório equilibre-se com a pressão expiratória final
(PEEP) determinada no ventilador mecânico [5] [7].
3: Fase Expiratória
É a fase em que ocorre o esvaziamento pulmonar, pois a válvula expiratória
do ventilador mecânico está aberta permitindo a saída passiva do ar. Essa fase
depende da elastância e da resistência de vias aéreas e do circuito. [5] [6] [8].
4: Disparo
É a transição entre a fase expiratória e a fase inspiratória. Corresponde ao
momento do fim da expiração, por meio do fechamento da válvula expiratória e a
abertura da válvula inspiratória do ventilador mecânico, iniciando um novo ciclo
ventilatório. Por isso, é a deflagração da fase inspiratória [4] [5] [6].
Vamos entender na prática?
Observe o gráfico F luxo×T empo do SDVM e determine a letra que corresponde
as fases do ciclo ventilatório:
a) Momento em que a válvula exalatória está aberta, ocorrendo o esvaziamento
pulmonar.
b) A válvula inspiratória fecha e abre a válvula expiratória, permitindo que a
pressão do sistema respiratório equilibre-se com a pressão expiratória final (PEEP)
determinada no ventilador mecânico.
c) Fecha a válvula expiratória e abre a válvula inspiratória do ventilador mecâ-
nico, iniciando um novo ciclo ventilatório.
d) Há elevação das pressões alveolar e pleural para valores superiores àqueles
da pressão atmosférica. É o momento em que o fluxo inspiratório tem valor positivo
e diferente de zero.
a) Fase expiratória: Corresponde a letra A.
b) Ciclagem: Corresponde a letra D.
2.1. FASES DO CICLO VENTILATÓRIO 7

Figura 2.2: Gráfico Fluxo x Tempo

c) Disparo: Corresponde a letra C.

d) Fase inspiratória: Corresponde a letra B.

2.1.1 Variáveis de fase

Tipos de disparo
Durante a ventilação mecânica invasiva, uma variável de disparo predeterminada
deve ser alcançada para iniciar a inspiração. Essa variável pode ser tempo, pressão
ou fluxo. Com a ventilação no modo controlado, a variável é o tempo e não depende
do esforço inspiratório do paciente. Já nos modos que permitem ciclos ventilatórios
assistidos e espontâneos, a inspiração só começa quando é alcançado um limiar de
disparo. Esse limiar é estabelecido por meio do ajuste da sensibilidade inspiratória,
que pode ser à pressão ou a fluxo[5] [7].

• Disparo a tempo: esse tipo de disparo é feito pelo próprio ventilador mecânico,
que inicia um ciclo ventilatório após um tempo predeterminado, de acordo
com a frequência respiratória (FR) programada pelo operador do ventilador
mecânico. Assim, o disparo irá ocorrer de acordo com a janela de tempo
de disparo. Essa janela de tempo de disparo, é o tempo que o ventilador
espera por um esforço inspiratório do paciente. Observe a Figura 2.3, onde a
modalidade ventilatória é a VCV (Ventilação Controlada a Volume) no modo
controlado, em que o ajuste de sensibilidade está desativado e não há a queda
da pressão muscular em nenhum ciclo ventilatório (linha vermelha). Portanto,
não há esforço inspiratório do paciente. Então, a janela de tempo de disparo
nesta situação será de 6s ( F60R = 60
10 = 6s). Se ao final desses 6s, não houver
esforço inspiratório do paciente, o ventilador liberará um ciclo ventilatório, ou
seja, irá disparar. Essa forma de disparo está presente somente nos modos
controlados [4] [5] [7].

• Disparo à pressão: no disparo à pressão, o ventilador inicia uma fase inspi-

ratória ao detectar uma queda na pressão nas vias aéreas do paciente (setas
laranjas na Figura 2.4) devido ao seu esforço inspiratório (setas brancas na
2.1. FASES DO CICLO VENTILATÓRIO 8

Figura 2.3: Disparo a tempo

Figura 2.4). Assim, o ventilador mecânico entende que o paciente realizou esse
esforço inspiratório e um ciclo ventilatório terá início, se essa queda atingir o
limiar de disparo definido pelo operador do ventilador mecânico por meio do
ajuste da sensibilidade à pressão. O limiar de disparo à pressão representa
quanto abaixo da PEEP a pressão de vias aéreas deve ficar para disparar o
ventilador. Por exemplo, observe a Figura 2.4, onde a sensibilidade inspira-
tória está ajustada em -2 cmH2 O e com PEEP de 5 cmH2 O. Isso significa
que, para o ventilador disparar por um esforço inspiratório do paciente, esse
esforço precisa fazer a pressão cair de 5 cmH2 O para 3 cmH2 O, porque 3
cmH2 O são 2 cmH2 O abaixo de 5 cmH2 O, que é a linha de base. Portanto,
o limiar de disparo é a queda de pressão a partir da linha de base para que
ocorra o disparo e o início do ciclo assistido. É recomendado o ajuste de
sensibilidade à pressão entre 2-4 cmH2 O [3] [5] [7] [9].

• Disparo a fluxo: neste tipo de disparo há um fluxo inspiratório basal contínuo

(bias flow ou continuous flow) no circuito do ventilador mecânico. Esse fluxo
basal enviado pelo ramo inspiratório do ventilador mecânico deve retornar
pelo ramo expiratório. Caso o paciente realize um esforço inspiratório (Fi-
gura 2.5 indicadas pelas setas brancas), ocorrerá sequestro de parte do fluxo
enviado no ramo inspiratório, causando a diferença entre o fluxo inspiratório
e o expiratório. Quando essa diferença entre o fluxo inspiratório e o fluxo
expiratório alcançar o limiar de disparo estabelecido pelo operador do venti-
lador mecânico por meio do ajuste da sensibilidade inspiratória, o ventilador
entende que o paciente realizou esforço inspiratório, abrindo a válvula inspi-
2.1. FASES DO CICLO VENTILATÓRIO 9

Figura 2.4: Disparo à pressão

ratória, dando início a um novo ciclo ventilatório (Figura 2.5 indicadas pelas
setas verdes). É recomendado ajustar a sensibilidade a fluxo de 2-4 L/min. A
desvantagem desse tipo de disparo, é que qualquer escape de ar, seja por cuff
pouco insuflado, seja por circuito com vazamento, irá causar o disparo de um
ciclo ventilatório sem o esforço inspiratório do paciente, gerando assincronia
[3] [5] [7] [9].
Atenção!
Mesmo quando o disparo é a fluxo, ocorre a queda da pressão inspiratória no
início do ciclo ventilatório, conforme mostra a Figura 2.5.

Tipos de limite
Limite é a manutenção do valor de uma variável predeterminada durante todo
a fase inspiratória. Essa variável predeterminada irá controlar a amplitude do fluxo
inspiratório durante a entrega do volume corrente. Essa limitação será de acordo
com a modalidade ventilatória escolhida e as mais comuns são a limitação a fluxo
e a limitação à pressão.

• Limitação a fluxo: O pico de fluxo atinge o valor predeterminado antes do

final da inspiração (indicado pela seta branca na Figura 2.6). Essa limitação
é encontrada na modalidade VCV (Ventilação Controlada a Volume).

• Limitação à pressão: O pico de pressão atinge o valor predeterminado antes

do final da inspiração, ou seja, a liberação de fluxo irá ocorrer quando o
2.1. FASES DO CICLO VENTILATÓRIO 10

Figura 2.5: Disparo a fluxo

Figura 2.6: Limitação a fluxo

pico de pressão predeterminado for atingido. Observe na Figura 2.7, que a

pressão de 8 cmH2 O foi mantida durante toda a fase inspiratória (indicado
pela seta branca). Essa limitação é encontrada na modalidade PCV (Ventilação
Controlada à Pressão) e em PSV (Ventilação com Pressão de Suporte).
2.1. FASES DO CICLO VENTILATÓRIO 11

Figura 2.7: Limitação à pressão

Tipos de ciclagem
Durante a ventilação mecânica invasiva, uma variável de ciclagem predetermi-
nada deve ser alcançada para iniciar a expiração. Essa variável pode ser volume,
tempo, fluxo ou pressão [4] [8]. Cada modalidade ventilatória apresenta sua forma
de ciclagem.

• Ciclagem a volume: a ciclagem ocorre (linha laranja na Figura 2.8) quando o

volume corrente estipulado é atingido (indicado pela seta na Figura 2.8) em
velocidade determinada pelo fluxo inspiratório [4] [8] [9]. É a forma de ciclagem
da modalidade VCV (Ventilação Controlada a Volume).

• Ciclagem a tempo: após atingir seu valor máximo (pressão de pico), a pres-
são inspiratória é mantida constante durante toda a fase inspiratória até que
seja atingido o tempo inspiratório predeterminado [4] [8] [9], quando ocorre a
abertura da válvula expiratória no início da fase expiratória (Figura 2.9), e a
pressão na via aérea volta para o valor da PEEP. É a forma de ciclagem da
modalidade PCV (Ventilação Controlada à Pressão).

• Ciclagem a fluxo: A ciclagem ocorre quando o fluxo inspiratório chega a uma

determinada porcentagem de seu pico [4] [8] [9]. Normalmente, este valor está
fixado em 25%, mas alguns ventiladores mecânicos mais modernos, permitem o
ajuste do valor dessa porcentagem (o SDVM permite ajustes de outros valores).
Na Figura 2.10, o pico de fluxo inspiratório tem o valor de 47 L/min (mostrado
pela seta branca). A ciclagem (mostrada pela linha laranja) ocorreu quando o
2.1. FASES DO CICLO VENTILATÓRIO 12

Figura 2.8: Ciclagem a volume

Figura 2.9: Ciclagem a tempo

fluxo inspiratório atingiu 25% de seu pico, ou seja, 11 L/min (mostrado pela seta
rosa). É a forma de ciclagem da modalidade PSV (Ventilação com Pressão de
Suporte).
Atenção: As imagens estão sobrepostas para mostrar os valores em dois
momentos distintos.

• Ciclagem à pressão: Em ventiladores mais modernos, esse tipo de ciclagem

2.2. CLASSIFICAÇÃO DOS CICLOS VENTILATÓRIOS 13

Figura 2.10: Ciclagem a fluxo

não é mais utilizado. Essa forma de ciclagem está presente em ventiladores

do tipo Bird Mark 7®.

A Tabela 2.1 mostra um resumo das variáveis de fases e as modalidades venti-

latórias básicas.

Tabela 2.1: Variáveis de fases e modalidades ventilatórias básicas

Assistido-controlado Assistido-controlado Espontâneo
VCV PCV PSV
Disparo: Disparo: Disparo:
- Tempo/FR (controlado) - Tempo/FR (controlado) - Pressão ou Fluxo (paciente)
- Pressão/Fluxo (assistido) - Pressão/Fluxo (assistido) ———————
Variável limitante: Variável limitante: Variável limitante:
- Fluxo inspiratório - Pressão inspiratória - Pressão inspiratória
Ciclagem: Ciclagem: Ciclagem:
- VC predeterminado - Tempo inspiratório - Queda do fluxo (25%)
Fonte: dos autores

2.2 Classificação dos ciclos ventilatórios

O ciclo ventilatório é definido pelo modo ventilatório de escolha para o paciente,
pois os modos definem a forma como o ciclo ventilatório será iniciado, mantido e
finalizado.
Quando a inspiração é disparada ou ciclada pelo ventilador mecânico, o ciclo
ventilatório é classificado como mandatório e quando o ciclo ventilatório é iniciado
2.2. CLASSIFICAÇÃO DOS CICLOS VENTILATÓRIOS 14

(disparado) e interrompido (ciclado) pelo paciente, é classificado de espontâneo. Os

ciclos espontâneos podem ser assistidos ou não, mas os ciclos mandatórios, são
sempre assistidos pelo ventilador mecânico [1].
Existem três tipos básicos de ciclos ou modos ventilatórios:

• Ciclo ou Modo Controlado: os ciclos ventilatórios são iniciados, mantidos

e finalizados pelo ventilador mecânico, segundo o critério de tempo (ciclos
mandatórios), ou seja, não há ajuste da sensibilidade inspiratória. O operador
do ventilador mecânico ajusta um valor de frequência respiratória e a janela
de tempo de disparo, ou seja, o tempo entre um ciclo ventilatório e outro,
será de acordo com essa frequência respiratória (T ciclo = F60R ). Portanto, a
frequência respiratória é fixa e o disparo sempre será a tempo (Figura 2.3),
independente do esforço inspiratório ou expiratório do paciente, o que pode
causar desconforto e assincronia paciente-ventilador [8].
Atualmente, o modo controlado não é muito recomendado, pois o uso prolon-
gado pode causar fraqueza e atrofia dos músculos respiratórios, que geral-
mente ocorre após 16 h de de ventilação controlada, dificultando o desmame
da ventilação mecânica. Na prática clínica, é adotado quando o paciente ne-
cessita ser curarizado ou está profundamente sedado, sem comando neural
respiratório (drive) [6] [10].

• Ciclo ou Modo assistido-controlado: iniciado (disparado) pelo paciente, man-

tido e finalizado pelo ventilador mecânico. O disparo ocorre quando o ven-
tilador mecânico detecta o esforço inspiratório do paciente de acordo com a
sensibilidade inspiratória ajustada (à pressão ou a fluxo) [11] [12] [13].
Por exemplo, se a FR ajustada for de 12 irpm e a sensibilidade inspiratória de -
2 cmH2 O, sempre que o paciente reduzir a pressão na via aérea em -2 cmH2 O
abaixo da PEEP, ocorrerá o disparo (Figura 2.4). Na ausência de esforço
inspiratório do paciente, o ventilador irá iniciar um ciclo ventilatório, já que
o ventilador mecânico está ajustado para enviar um ciclo ventilatório a cada
cinco segundos ( 60
12 ), garantindo a frequência respiratória mínima ajustada.
Dessa forma, a frequência respiratória no modo A/C não é fixa, pois o paciente
poderá receber mais de 12 ciclos respiratórios por minuto, mas nunca irá
receber um número inferior, mesmo fazendo períodos de apneia [4] [6] [11] [13].
Quanto mais ciclos assistidos o paciente realizar, mais drive neural o paciente
possui.
Portanto, o modo A/C depende do esforço muscular do paciente, de forma
que, o ventilador mecânico pode ter, tanto ciclos assistidos (ao ser disparado
pelo paciente), quanto ciclos controlados, já que, uma frequência respiratória
mínima é ofertada, caso o paciente não dispare o ventilador [8] [12].
2.2. CLASSIFICAÇÃO DOS CICLOS VENTILATÓRIOS 15

• Ciclo ou Modo espontâneo: iniciado, mantido e finalizado de acordo com o

esforço inspiratório do paciente. Pode ser assistido pelo ventilador na fase
inspiratória para atingir uma pressão preestabelecida na modalidade Venti-
lação de Pressão de Suporte (PSV) ou não assistida pelo ventilador com uma
pressurização contínua na modalidade Pressão Positiva Contínua das Vias
Aéreas (CPAP) [3] [5].
16
3.1. VENTILAÇÃO MANDATÓRIA CONTÍNUA 17
3. Modalidades Ventilató-
rias Básicas

3.1 Ventilação Mandatória Contínua

Os ciclos ventilatórios são disparados e/ou ciclados pelo ventilador mecânico
(ciclos mandatórios). Quando o disparo ocorre exclusivamente pelo tempo, o modo
é controlado. Mas, quando o disparo ocorre de acordo com a sensibilidade ajustada
(a fluxo ou à pressão), o modo é assistido-controlado (A/C) [5] [8].
A ventilação mandatória contínua pode ocorrer com volume controlado - VCV,
do inglês Volume Controlled Ventilation, onde os ciclos mandatórios têm como va-
riável de controle o volume, limitação a fluxo e ciclagem a volume ou com pres-
são controlada - PCV, do inglês Pressure Controlled Ventilation, em que os ciclos
mandatórios possuem como variável de controle a pressão, limitação à pressão e
ciclagem a tempo [5].

3.1.1 Ventilação Mandatória Contínua com Volume Controlado (VCV) -

Modo Controlado
A modalidade a volume, denominada Ventilação Controlada a Volume - VCV
do inglês Volume Controlled Ventilation é uma modalidade ventilatória, que tem o
objetivo de garantir o volume corrente (VC) ao paciente a cada ciclo ventilatório.
Para isso, o operador do ventilador mecânico precisa preestabelecer a quantidade
de VC fornecida ao paciente [14].
Nesta modalidade no modo controlado, a frequência respiratória (FR), o VC e o
fluxo inspiratório (Vins) têm valores fixos, ou seja, são invariáveis e predeterminados
pelo operador do ventilador mecânico [3] [5].
A Figura 3.1 representa a modalidade VCV no modo controlado no SDVM. Na
situação simulada, não há em nenhum ciclo ventilatório, o esforço inspiratório do
paciente, uma vez que, a pressão muscular (linha vermelha contínua) que repre-
senta esse esforço muscular do paciente, não apresenta queda em nenhum ciclo,
assim como a da pressão inspiratória no início do ciclo ventilatório. Portanto, o dis-
paro ocorre de acordo com a frequência respiratória ajustada previamente. Assim,
ajustado uma frequência respiratória de 10 incursões por minuto (irpm), o disparo
3.1. VENTILAÇÃO MANDATÓRIA CONTÍNUA 18

irá ocorrer a cada 6s (T ciclo = F60R ), ou seja, o disparo ocorre a tempo, ficando o
comando sensibilidade desativado, conforme mostra a Figura 3.1.

Figura 3.1: VCV modo controlado

Na modalidade VCV, os ciclos mandatórios têm o volume como variável de con-

trole, limitação a fluxo e ciclados a volume, ou seja, ocorre com a liberação do VC
predeterminado pelo operador do ventilador mecânico [3] [5] ou por tempo (quando
utilizado pausa inspiratória). Na Figura 3.1, a linha tracejada vermelha, mostra que
no momento em que VC de 300 mL predeterminado foi atingido, ocorreu a ciclagem.
Os ventiladores mais modernos não oferecem o modo controlado, porque 16
horas de ventilação controlada promovem atrofia do músculo diafragma [10] [15].
Atualmente, os ventiladores oferecem somente o modo assistido-controlado, garan-
tindo a FR mínima estipulada pelo operador e permitindo que o paciente realize
ciclos assistidos, ao realizar esforço respiratório suficiente para atingir o limiar de
disparo, segundo a sensibilidade ajustada.

Parâmetros Ventilatórios Ajustados

• Volume Corrente (VC): Deve ser ajustado em função do peso predito (ideal)
do paciente.
Utiliza-se as seguintes fórmulas:

HOMEM:50 + 0, 91 × (Alt(cm) − 152, 4) (3.1)

3.1. VENTILAÇÃO MANDATÓRIA CONTÍNUA 19

MULHER:45, 5 + 0, 91 × (Alt(cm) − 152, 4) (3.2)

Estimado o peso predito (ideal), deve-se multiplicar esse valor por 6 ml/Kg –
8 ml/Kg, em patologias que não apresentam complacência pulmonar reduzida,
como nas pneumonias, Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA),
sepse grave, choque séptico, porque nessas patologias, é recomendado multi-
plicar o peso predito por 3 mL/kg – 6 mL/kg [16].
• Frequência Respiratória (FR): É o número de ciclos respiratórios realizados
pelo paciente no período de 1 minuto [3]. Na modalidade VCV em modo
controlado, a frequência respiratória total será sempre igual à estabelecida
pelo operador do ventilador mecânico. O tempo do ciclo ventilatório (Tciclo),
é a duração de um ciclo ventilatório completo (entre um disparo e o seguinte),
sendo a somatória do Ti com o Te (T ciclo = T i + T e). O Tciclo tem relação
60
com a frequência respiratória do paciente (F R = T ciclo ). Assim, no modo
controlado, se a FR for igual a 12 irpm, têm-se 12 ciclos controlados, sendo
um, a cada 5 segundos ( 60
12 = 5).
Geralmente, a FR inicial é ajustada entre 12 a 16 irpm. Em doenças obstru-
tivas, é recomendado iniciar a ventilação com FR mais baixa (<12rpm) e, em
doenças restritivas, iniciar com FR mais alta (>20 irpm) [16].
Atenção!
Não existem valores ideais. Os valores acima, são norteadores. Porém, tudo
dependerá da condição da mecânica respiratória do paciente, da gasometria
arterial e da estabilidade hemodinâmica. Por exemplo, em uma situação em
que, é preciso reduzir a PaC O2 , deve-se pensar em aumentar o volume-minuto.
Se o paciente já está ventilando com um volume corrente ideal, então, será
preciso aumentar a FR, porque:

V min = V C × F R (3.3)

Se for necessário, por exemplo, ajustar uma FR acima de 16 irpm e ter uma
relação I:E 1:6.0 e o paciente estiver bem adaptado e estável hemodinamica-
mente, então o ajuste dos parâmetros estão adequados. Portanto, os ajustes
devem ser sempre individualizados.
É importante também, observar os gráficos (escalares e de alças), principal-
mente o de F luxo × T empo, em busca de identificar autoPEEP. Porém, a
autoPEEP só deve ser corrigida quando causar alteração hemodinâmica (ver
sobre no Capítulo de Monitorização da mecânica respiratória).
• Fluxo inspiratório: Dos parâmetros ajustáveis na modalidade VCV, o fluxo
inspiratório pode ser o mais difícil de ser ajustado, porque alguns fatores
3.1. VENTILAÇÃO MANDATÓRIA CONTÍNUA 20

devem ser considerados para o adequado ajuste do fluxo inspiratório, como:

tempo inspiratório (Ti) desejado, pressão de pico inspiratória e a demanda
metabólica e o conforto do paciente [6].
O fluxo inspiratório junto com o VC e a FR, compõem os três determinantes
do tempo inspiratório (Ti). Em alguns ventiladores mecânicos, na modalidade
VCV não é possível realizar um ajuste direto do Ti. Dessa forma, o Ti será
o resultado da composição destas três variáveis (VC, fluxo inspiratório e FR).
Porém, em ventiladores mecânicos de 4ª geração, na modalidade VCV, não é
realizado o ajuste do fluxo inspiratório e sim, do Ti. Como há relação entre o
fluxo inspiratório e o Ti, o ajuste do fluxo é feito de forma indireta.
Num paciente sedado e/ou bloqueado, que é o tipo de paciente em modos
controlados, o paciente não faz assincronia de fluxo, porque não há o aumento
da demanda de fluxo. Portanto, o valor de fluxo inspiratório ajustado em VCV
controlado não é muito importante.

Relação entre fluxo inspiratório, Ti, Te e relação I:E

Qual é a relação entre fluxo e Tins na modalidade VCV? Quanto maior o

fluxo, menor o tempo inspiratório e maior o tempo expiratório e vice-versa.
Lembre-se da seguinte fórmula:

VC
Ti = (3.4)
F luxo

Portanto, para entender a relação entre fluxo e Ti, observe o Exemplo 1 abaixo:
Exemplo 1: Um paciente ventilado na modalidade VCV e modo controlado,
com VC = 500 mL e Fluxo = 30 L/min. Qual o Ti?
O VC está em mL e é preciso transformar para L, porque o fluxo está em
500
L/min. Então, 1000 = 0,5 L. O Ti é em segundos e o fluxo está em L/min. Assim,
é necessário dividir o valor do fluxo por 60 para transformá-lo em L/s: 30
60 =
0,5 L/s.
VC
T ins = F luxo

0,5
T ins = 0,5

Tins = 1,0 s
Se preferir, pode deixar o fluxo em L/min e só ao final, multiplicar por 60, da
seguinte maneira:
3.1. VENTILAÇÃO MANDATÓRIA CONTÍNUA 21

0,5
T ins = 30

T ins = 0, 016 × 60

Tins = 1s
Ressalva-se que esse cálculo é exato para a onda de fluxo quadrada (ver
formas da ondas de fluxo inspiratório), havendo pequenas variações no Ti e
Te, caso se utilize outras formas de onda de fluxo. Além disso, quando é
realizada pausa inspiratória (ver em monitorização da mecânica respiratória),
o tempo de pausa deve ser acrescido ao tempo inspiratório calculado para se
saber o Ti real.
Agora, observe o Exemplo 2 e entenda a relação que existe entre fluxo, Ti, Te
e relação I:E:
Exemplo 2: Paciente ventilado mecanicamente na modalidade VCV controlada
com VC ideal de 500 mL, Fluxo de 50 L/min e FR de 15 irpm. Determine o Ti,
o Te e a relação I:E para este paciente:
Para encontrar o Ti, basta aplicar na fórmula:
VC
Ti = V ins

0,50
Ti = 50

T i = 0, 01min × 60 = 0, 6s
Agora, o próximo passo é encontrar o Te. Para encontrar o Te, é preciso aplicar
a seguinte fórmula:
T ciclo = T i + T e
Porém, qual é o Tciclo? Para esta fórmula, só temos o valor do Ti. Então, para
descobrir qual é o Tciclo, é preciso aplicar primeiro, a seguinte fórmula:
60
T ciclo = FR

60
T ciclo = 15

Tciclo = 4s
Agora, é aplicar na fórmula:
T ciclo = T i + T e
4 = 0, 6 + T e
3.1. VENTILAÇÃO MANDATÓRIA CONTÍNUA 22

Te = 3,4 s
O próximo passo é encontrar a relação I:E. A relação I:E é a razão entre o
tempo gasto na inspiração versus o tempo gasto na expiração.
Para encontrar a relação I:E, aplique a seguinte fórmula:

Te
I:E =1:( ) (3.5)
Ti
3,4
I : E = 1 : ( 0,6 )

I:E= 1:5.6
Isso significa dizer que, o Te é 5,6 vezes maior que o Ti.

Ajuste do Fluxo inspiratório

Em ventiladores que há o ajuste do fluxo inspiratório em VCV, deve-se ajustar

o fluxo de acordo com o Ti (0,8 a 1,2 s). Em pacientes adultos com mecâ-
nica respiratória normal, é recomendado ajustar o fluxo ou o Ti para obter
uma relação I:E superior a 1:2, ou seja, a expiração ser mais longa que a
inspiração [16]. Porém, não ajuste o Ti e a FR visando a relação I:E, porque
a relação I:E não é regra, é uma consequência do ajuste necessário para o
paciente que está sendo ventilado. É preciso ao ajustar, considerar sempre a
mecânica respiratória do paciente, individualizando a ventilação. O que não
é recomendado, é realizar ajustes que causem relação I:E invertida, ou seja,
onde o Te é menor que o Ti. De forma geral, em adultos, fluxos inspiratórios
de 40 a 60 L/min costumam ser adequados.
Portanto, o ajuste do fluxo inspiratório dependerá de tentativas e de observa-
ções do Ti, da pressão de pico inspiratória e dos gráficos.

Formas da onda de fluxo inspiratório

Após o início do ciclo ventilatório, o fluxo inspiratório aumenta até atingir um

valor pré-fixado, chamado de pico de fluxo inspiratório. Esse valor é definido pelo
operador na modalidade VCV controlada e pode ser mantido constante (onda qua-
drada) ou ter seu valor decrescente no tempo (alterando as formas das ondas de
fluxo) [5].
Alguns ventiladores mecânicos permitem na modalidade VCV, alterar a forma da
onda de fluxo inspiratório que pode ser do tipo:

• quadrada
3.1. VENTILAÇÃO MANDATÓRIA CONTÍNUA 23

• decrescente trapezoidal

• decrescente triangular (desacelerada)

Há ventiladores mecânicos que não permitem alterar a forma da onda de fluxo.

Nesse caso, a forma da onda de fluxo em VCV será sempre quadrada (constante).
No SDVM é permitida essa alteração, estando disponível os três tipos de onda
mencionados acima.
A onda quadrada e a decrescente triangular são as formas da onda de fluxo mais
utilizadas, sendo que a descendente triangular é a mais semelhante à fisiológica,
acarretando menor pico de pressão na via aérea.
A forma da onda de fluxo quadrada é utilizada para realizar a monitorização da
mecânica respiratória de um paciente em ventilação mecânica invasiva com ausência
de esforço muscular respiratório e de vazamentos [5].
De acordo com as formas de onda de fluxo, haverá mudanças no tempo inspira-
tório. O tempo inspiratório será maior ao utilizar uma forma de onda desacelerada,
porque não ocorre a manutenção de um fluxo constante, ou seja, o fluxo vai redu-
zindo, favorecendo a entrega mais lenta do volume corrente, de forma que o Ti se
prolongará quando comparado com o Ti durante o emprego de um mesmo valor de
fluxo na onda de fluxo quadrada. Portanto, ao se alterar a forma da onda de fluxo
em VCV, o Ti deve ser calculado levando em consideração a forma da onda de fluxo
de acordo com os valores mostrados na Figura 3.2:

VC
T i = f orma da onda × (3.6)
F luxo

Figura 3.2: Formas da onda de fluxo

 Referências Bibliográficas
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de Pneumologia e Tisiologia, pages 1–140, 2013.

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